許南海

[摘要]目的：本文針對腹腔鏡入路手術(shù)方式在復發(fā)性肝癌手術(shù)患者中的應用進行了初步探討。方法：通過對腹腔鏡入路和開腹入路方式的比較，結(jié)合具體病例，探討了對于復發(fā)性肝癌患者的治療效果。結(jié)果：基于確保手術(shù)安全和根治性的條件下，腹腔鏡入路手術(shù)方式盡可能達到精準性和人性化，使復發(fā)性肝癌患者手術(shù)流程盡得到最大程度的簡化，術(shù)中創(chuàng)傷明顯減少，患者滿意度提高。結(jié)論：復發(fā)性肝癌手術(shù)患者采用腹腔鏡入路手術(shù)方式具有比較明顯的優(yōu)勢，療效較為顯著，可在臨床中廣泛應用。

[關(guān)鍵詞]復發(fā)性肝癌;手術(shù)入路方式;腹腔鏡手術(shù)

[中圖分類號]R735.7 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）05-265-01

1前言

手術(shù)切除是臨床治療肝細胞癌的一個最佳方案，肝癌患者術(shù)后5年存在不低于75%的較高復發(fā)率。在理論上肝癌復發(fā)可參考首次治療方式制定治療方案，可再次實施肝切除手術(shù)、肝移植及經(jīng)肝動脈栓塞化療等治療方法。與射頻消融相比較而言，再次切除針對患者相對比較危險的病灶部位及診斷明確性方面，還具有比較明顯的優(yōu)勢。

2復發(fā)性肝癌的腹腔鏡手術(shù)治療

肝臟目前在開腹手術(shù)中采用兩切口最常見，左側(cè)下切口右側(cè)肋緣，右側(cè)切口是反“L”形，與跟腹腔鏡人路相比，開腹再次手術(shù)時的直視人路存在一定差別：開腹人路，下面器官與粘連之間的位置處于垂直重疊，對于粘連的分離不利，達不到腹腔鏡的良好視野。腹腔鏡主要是由患者足側(cè)向頭側(cè)的觀察視野，這時粘連垂直于術(shù)者視野，所以，在粘連分離方面腹腔鏡的優(yōu)勢較為明顯。典型肝臟開腹手術(shù)將后腹腔粘連情況切除，粘連在切口下面比較集中，主要是網(wǎng)膜、結(jié)腸，腹腔鏡人路發(fā)生的優(yōu)勢較為明顯。與開腹人路方式相比，腹腔鏡人路方式在再次手術(shù)時只有較小創(chuàng)傷，可迅速恢復，患者也更容易接受。不足之處主要是粘連存在于腹腔內(nèi)，相對難以進行切除，術(shù)者操作需具有一定的耐心。相對較為安全的開腹人路方式，具有較寬的視野。但具有肝臟開腹手術(shù)經(jīng)歷的患者，通常再次手術(shù)時選擇微創(chuàng)治療方法。有關(guān)文獻研究結(jié)果顯示，與腹腔鏡人路方式治療相比，肝癌復發(fā)患者采用開腹人路方式治療在生存率方面的差異不明顯，但選擇腹腔鏡人路方式的患者只有較小創(chuàng)傷、可迅速恢復。

日本國土典宏教授首次在肝臟腫瘤成像中應用吲哚菁綠，在吲哚菁綠熒光下肝臟腫瘤的表現(xiàn)：高中分化的肝細胞肝癌有全熒光狀態(tài)表現(xiàn)，低分化腫瘤和結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的腫瘤對吲哚菁綠不吸收，有將正常肝組織推擠的主要表現(xiàn)，引起吲哚菁綠排出障礙，具有指環(huán)樣形態(tài)表現(xiàn)。將吲哚菁綠熒光顯像應用于腹腔鏡肝臟手術(shù)中探查淺表腫瘤，具有較高的敏感度，可達100%，若與術(shù)中超聲相配合，肝臟腫瘤總體可高達98%的敏感度。吲哚菁綠熒光顯像可探測較淺范圍，通常在8-10毫米之間，與術(shù)中超聲具有良好互補關(guān)系，由于術(shù)中超聲盲區(qū)通常處于較淺位置，吲哚菁綠熒光顯像具有以下特點：腫瘤顯像離肝被膜較近，吲哚菁綠熒光顯像具有較高的敏感度和假陽性率，但特異性較低，囊腫、結(jié)節(jié)都容易產(chǎn)生顯影。

3病例治療情況

針對上述分析，結(jié)合以下3個具體病例對復發(fā)性肝癌患者采用腹腔鏡手術(shù)的治療效果進行初步探討。

病例一：患者兩年前接受局部切除6段肝細胞肝癌，術(shù)后病情復發(fā)，在3段和7段產(chǎn)生復發(fā)灶。術(shù)中游離了粘連后實施吲哚菁綠熒光顯像，能發(fā)現(xiàn)3段腫瘤熒光顯影較為明顯，預示切除左外葉。該位置能發(fā)現(xiàn)肝囊腫顯影，屬于假陽性表現(xiàn)。在7段是真正腫瘤，由于腫瘤較小，切除患者左外葉，因此采用腔鏡射頻消融方式后，再應用超聲造影對射頻消融效果進行進一步評估。

病例二：切除患者7段手術(shù)后1年病情復發(fā)，處于右前與右后Glisson鞘分叉部位的復發(fā)腫瘤較小，但位于較刁部位。術(shù)前CT影像結(jié)果顯示，患者腹腔內(nèi)存在相對較為嚴重的粘連，游離粘連時間接近2小時，在游離膜性粘連時超聲刀候優(yōu)勢明顯，在對致密粘連分離時采用電鉤或剪刀實施銳性分離，確保腸道完整。游離出第一肝門后，實施吲哚菁綠熒光顯像，結(jié)果表明腫瘤部位為綠色小點。這時再采用術(shù)中超聲對腫瘤范圍進一步明確。對腫瘤部位綜合考慮后，未選擇解剖性切除，而采用剜除腫瘤局部方式。切時可實施吲哚菁綠熒光顯像，對于切除完整性進行鑒別，吲哚菁綠熒光顯像結(jié)果為較好分化度的肝癌。

病例三：3年前患接受7段單發(fā)腫瘤射頻消融治療，在3、4d段中間部位復發(fā)，患者具有較為嚴重的肝硬化，吲哚菁綠的15分鐘清除率高于17%。解剖性切除3、4b段，術(shù)前CT影像結(jié)果為，腫瘤處于鐮狀韌帶中間。腫瘤不具有較高的分化程度，熒光呈現(xiàn)環(huán)狀表現(xiàn)。對3、4段的Glisson鞘進行游離阻斷后，使缺血線明顯露出，這時將吲哚菁綠從外周靜脈注射，實施吲哚菁綠反染，對阻斷的部位進行進一步證實。采用紅藍光和黑白剪影顯像具有更清晰的結(jié)果，采用腔鏡哈巴狗鉗阻斷3、4段的Glisson鞘部位，在未實施Pringle阻斷時實施解剖性肝切除。肝靜脈性出血采用百克鉗針的止血效果較好，能夠使很多縫合過程省去，在腔鏡肝切除中比較適合應用，術(shù)后3天患者病愈出院。

4結(jié)語

綜上所述.通常術(shù)后對復發(fā)性肝癌患者的隨訪較為有規(guī)律，因此，在發(fā)現(xiàn)時復發(fā)腫瘤相對不大，外科醫(yī)師只要操作細心、耐心，對該疾病患者可相對獲得一個較為有效的微創(chuàng)治療方案。針對與包膜距離較近的腫瘤，在術(shù)中可采用超聲與吲哚菁綠熒光顯影相結(jié)合的方法識別和定位腫瘤。復發(fā)性肝癌采用腹腔鏡人路治療方法，基于確保手術(shù)安全和根治性的條件下，盡可能達到精準性和人性化，使手術(shù)流程盡最大程度的簡化，進而使患者在手術(shù)中減少創(chuàng)傷。