楊軍 陳明雙

[摘要]目的：探究持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在基層醫(yī)院輸血病歷質(zhì)量管理中的應(yīng)用效果。方法：對(duì)2017年住院病案中輸血相關(guān)記錄，包括病案首頁(yè)、病程記錄（含術(shù)中輸血記錄）、輸血醫(yī)囑、護(hù)理記錄、輸血知情同意書、輸血記錄單、輸血前篩查、輸血會(huì)診、合理用血的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行系統(tǒng)檢查、分析缺陷原因，制定合理的質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃，采取持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法指導(dǎo)2018年輸血病歷書寫規(guī)范。結(jié)果：通過(guò)12個(gè)月的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，住院病案中輸血相關(guān)記錄的各個(gè)環(huán)節(jié)書寫缺陷情況2018年比2017年明顯改進(jìn)，具有明顯差異。2017年輸血病歷達(dá)標(biāo)率為77.65%（264/340），2018年輸血病歷達(dá)標(biāo)率為92.29%（323/350），2018年輸血病歷達(dá)標(biāo)率比2017年高，具有明顯差異。討論：持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在基層醫(yī)院輸血病歷質(zhì)量管理中的應(yīng)用效果良好，可以使輸血病歷書寫質(zhì)得到量提高，且提高醫(yī)護(hù)人員的法律意識(shí)，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全。

[關(guān)鍵詞]持續(xù)質(zhì)量改進(jìn);基層醫(yī)院;輸血病歷;質(zhì)量管理

[中圖分類號(hào)]R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2019）05-213-01

前言

在臨床治療中，輸血是重要組成部分之一，病案中的輸血記錄不僅是輸血管理質(zhì)量的文字表達(dá)，也是提供給行政管理部門監(jiān)督臨床合理、合法用血的依據(jù)。2017年我院輸血科在輸血病歷質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)了不少缺陷，2018年輸血病歷作為醫(yī)院住院病案綜合質(zhì)量中的一個(gè)模塊，通過(guò)計(jì)劃、實(shí)施、檢查反饋、整改4個(gè)步驟的科學(xué)管理.對(duì)輸血記錄的每一個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)施專項(xiàng)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn).取得了良好的效果。

1一般資料及方法

1.1一般資料選擇2017年1月至2017年12月340份輸血病歷，2018年1月至2018年12月350份輸血病歷作為本次分析研究對(duì)象。

1.2研究方法

1.2.1確定質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目對(duì)輸血科2017年輸血病歷質(zhì)控檢查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，發(fā)現(xiàn)其中的問(wèn)題所在，對(duì)其原因進(jìn)行分析，將“規(guī)范住院病案中輸血病歷部分的記錄要求”確定為病歷質(zhì)量管理中的專項(xiàng)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目。

1.2.2修訂（醫(yī)院輸血病歷質(zhì)量檢查與評(píng)價(jià)表》以臨床輸血管理相關(guān)的法律、法規(guī)、醫(yī)院輸血管理相關(guān)制度以及《病歷書寫基本規(guī)范》為依據(jù)，制定輸血相關(guān)的醫(yī)療記錄規(guī)范，修《醫(yī)院輸血病歷質(zhì)量檢查與評(píng)價(jià)表》（以下稱《評(píng)價(jià)表），檢查內(nèi)容包括病程記錄、輸血醫(yī)囑、護(hù)理記錄、輸血會(huì)診、輸血記錄單、輸血知情同意書、輸血前篩查、合理用血以及病案首頁(yè)填寫主要的九項(xiàng)內(nèi)容，總分值為100分.達(dá)標(biāo)為>90分。

1.2.3建立質(zhì)量改進(jìn)小組 質(zhì)控辦負(fù)責(zé)，制定質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃，小組成員主要包括輸血科人員、普外科、消化科、骨科、ICU、感染科以及血液內(nèi)科等輸血發(fā)生多的臨床科室主治或以上醫(yī)師各一名，負(fù)責(zé)實(shí)施具體整改方案。

1.2.4計(jì)劃實(shí)施（1）分層培訓(xùn)以及考核：將《評(píng)價(jià)表》以及質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃解讀給質(zhì)量改進(jìn)小組成員，明確目標(biāo)以及分工，并且達(dá)成共識(shí);對(duì)全院臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行輸血相關(guān)法律、法規(guī)以及及醫(yī)院輸血管理相關(guān)制度等內(nèi)容培訓(xùn)以及考核。（2）質(zhì)量改進(jìn)：①發(fā)現(xiàn)問(wèn)題小組成員每月1次按照輸血科登記的輸血患者病歷泡含運(yùn)行病歷以及歸檔病案）對(duì)照《評(píng)價(jià)表）進(jìn)行檢查以及質(zhì)量評(píng)定，并找出問(wèn)題，然后由輸血科相關(guān)人員對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行審核，確保對(duì)同一問(wèn)題描述的一致性，對(duì)問(wèn)題進(jìn)行匯總處理;②檢查結(jié)果反饋：每月及時(shí)將檢查記錄單發(fā)放給相關(guān)科室進(jìn)行整改，整改完成后對(duì)其進(jìn)行回收，以方便于對(duì)整改落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)控以及對(duì)資料進(jìn)行匯總;③提出整改措施：質(zhì)控辦分析每次檢查發(fā)現(xiàn)的共性問(wèn)題以及新出現(xiàn)的問(wèn)題的發(fā)生原因，并提出整改措施，然后在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)進(jìn)行公示，為了指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行正確整改以及進(jìn)行下步工作。（3）書寫質(zhì)量改進(jìn)報(bào)告：收集、歸納12個(gè)月的數(shù)據(jù)，對(duì)其進(jìn)行分析，對(duì)質(zhì)量改進(jìn)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，尋找下一步的改進(jìn)空間。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 22.0數(shù)據(jù)處理軟件對(duì)相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。用x±s表示計(jì)數(shù)資料，x檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，通過(guò)t檢驗(yàn)對(duì)研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗(yàn)，（P

2結(jié)果

由表一，通過(guò)12個(gè)月的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，住院病案中輸血相關(guān)記錄的各個(gè)環(huán)節(jié)書寫缺陷情況2018年比2017年明顯改進(jìn)，具有明顯差異。

由表二，2017年輸血病歷達(dá)標(biāo)率為77.65%（264/340），2018年輸血病歷達(dá)標(biāo)率為92.29%（323/350），2018年輸血病歷達(dá)標(biāo)率比2017年的輸血病歷達(dá)標(biāo)率高，具有明顯差異。

3討論

輸血病歷不單是評(píng)估輸血安全的依據(jù)，它還是評(píng)估輸血質(zhì)量的信息載體。輸血病歷屬于住院病案的重要組成部分之一，并且還是質(zhì)量管理的薄弱環(huán)節(jié)。有相關(guān)研究指出，輸血病歷的質(zhì)量調(diào)查具有很多缺陷，由于輸血記錄不夠規(guī)范，對(duì)于輸血質(zhì)量評(píng)價(jià)難以提供完整、客觀以及真實(shí)的信息，故嚴(yán)重影響了醫(yī)療安全。實(shí)施輸血病歷持續(xù)質(zhì)量控制與改進(jìn)，可以使醫(yī)療質(zhì)量得到有效提高，依法行醫(yī)，并保障醫(yī)療安全。輸血記錄中的每一項(xiàng)內(nèi)容都具有一定的重要意義，原始的輸血記錄有較強(qiáng)的稽查憑證屬性，可以為醫(yī)療糾紛在論定是非、判明責(zé)任以及司法鑒定賴以立論提供依據(jù)。實(shí)施輸血病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，可以使醫(yī)護(hù)人員得法律意識(shí)得到有效提高，為質(zhì)量改進(jìn)奠定了重要基礎(chǔ)，可以促使醫(yī)護(hù)人員規(guī)范輸血病歷書寫，并滿足法律法規(guī)的要求，使患者的合法權(quán)益得到有效保障，是保障醫(yī)療安全的重要措施。

綜上，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在基層醫(yī)院輸血病歷質(zhì)量管理中的應(yīng)用效果良好，可以使輸血病歷書寫質(zhì)得到量提高，且提高醫(yī)護(hù)人員的法律意識(shí)，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全。