丁懿 蘭林 馬駿 李秀平 毛真君

摘要：目的 探討掌側(cè)入路鎖定加壓鋼板固定老年橈骨遠端 C 型骨折的療效。方法 回顧性分析了從 2016?年 1?月到 2018 年 6?月，我科應用上述方法治療的 24?例AO?分型C?型的老年橈骨遠端骨折患者，其中C1?型 13?例， C2?型 7 例，C3?型 4?例。結(jié)果 24?例均獲隨訪 ， 隨訪時間平均為 9.7?個月，X?線片顯示患者骨折均愈合。療效按 Gartland?和 Werley?腕關(guān)節(jié)評分判定 ： 其中優(yōu) 16?例 ， 良 4?例 ， 中 1?例 ， 差 3?例 ， 優(yōu)良率 87.5 %。 結(jié)論 掌側(cè)入路的鎖定加壓鋼板治療老年橈骨遠端 C 型骨折，固定可靠，術(shù)后功能恢復較為滿意，是一種值得臨床推廣的治療方法。

關(guān)鍵詞：橈骨遠端骨折;掌側(cè);鎖定加壓鋼板;老年

【中圖分類號】R816.8 【文獻標識碼】A 【文章編號】2107-2306（2019）05-034-02

橈骨遠端骨折在臨床上非常多見，約占整個急診骨折患者的 17%，是人體運動系統(tǒng)最常見的骨折。我們回顧性分析了從 2016 年 1 月到 2018 年 6 月，通過腕掌側(cè)入路使用鎖定加壓鋼板（LCP）治療的老年橈骨遠端 C 型骨折共 24 例，報道如下。

一般資料本組24?例： 男8?例， 女16?例; 年齡51～81?歲， 平均67?歲。根據(jù)AO?分型：C1?型13?例， C2?型7?例，C3?型4?例。

手術(shù)方法 麻醉方式選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，手術(shù)在氣囊止血帶下進行，單次時間不超過 60 分鐘。切口選擇腕部橈掌側(cè) henry入路 ， 在橈側(cè)腕屈肌橈側(cè)進入 ， 注意保護橈動脈及正中神經(jīng)掌皮支，將旋前方肌于其橈側(cè)止點3-5mm 處切開 ， 顯露骨折斷端 ， 直視下進行骨折復位 ， 選擇合適長度的 T?形或蝶形鎖定加壓鋼板 ， 置于橈骨遠端掌側(cè)中央， 先使用 1?枚皮質(zhì)骨螺釘固定于近端滑動加壓孔 ， 使鋼板與骨面貼合，然后在遠端根據(jù)骨折的類型置入相應數(shù)量的鎖定螺釘 ， 近端置入 1～2?枚鎖定螺釘。術(shù)中 C?臂機行腕關(guān)節(jié)正側(cè)位透視，可吸收縫線修復旋前方肌，逐層閉合切口。術(shù)后盡早開始患肢各關(guān)節(jié)的主被動活動。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)橈骨遠端骨質(zhì)疏松嚴重，術(shù)后可使用前臂石膏托固定腕關(guān)節(jié) 3-4 周，固定期間加強非制動關(guān)節(jié)的活動，等石膏拆除后盡早開始腕關(guān)節(jié)的主被動活動。

本組 24 例均獲隨訪 ， 隨訪時間平均為 9.7 個月（7-12 個月），X 線片顯示患者骨折均愈合。 橈骨遠端的掌傾角5° ～13°，平均 8.7°，尺偏角 17° ～22°，平均 20.1° ; 橈骨均無縱向短縮 ; 關(guān)節(jié)面移位均< 1 mm 。 療效按Gartland 和Werley 腕關(guān)節(jié)評分判定[1]： 其中優(yōu) 16例， 良4 例， 中 1 例 ， 差 3 例 ， 優(yōu)良率 87.5 %。隨訪期間未發(fā)生骨折再移位、再骨折、內(nèi)固定物松動斷裂、腕管綜合征等并發(fā)癥。

3.1?手術(shù)指征

AO 分型中，C 型為完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。雖然目前臨床上橈骨遠端骨折的治療仍以手法復位石膏外固定為主，且大多數(shù)取得了不錯的臨床效果，但對于涉及關(guān)節(jié)面且伴有移位的不穩(wěn)定的橈骨遠端骨折患者，單純石膏外固定難以做到關(guān)節(jié)面的解剖復位及維持 [2]。老年的 C 型骨折常常遠端背側(cè)粉碎而使得骨塊失去支撐作用，這也是我們臨床上遇到保守治療患者復查時橈骨高度及掌傾角丟失的重要原因。姜保國等認為，復位失敗的 A 型骨折，關(guān)節(jié)面移位明顯的 B 型骨折及 C1、2 以及部分 C3 型骨折是橈骨遠端骨折行切開復位內(nèi)固定的手術(shù)指征。有學者認為，對于 C 型橈骨遠端骨折，若處理不當，會造成腕關(guān)節(jié)畸形愈合， 腕關(guān)節(jié)功能喪失，最終導致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生 [3]。本組患者的選擇均為 AO 分型中 C 型骨折且關(guān)節(jié)面臺階大于2mm、橈骨莖突短縮超過 5mm，與臨床治療指南相符。

3.2?LCP 在老年橈骨遠端 C 型骨折中的應用

LCP 鋼板既有加壓固定功能也有鎖定固定功能。LCP 可使用普通螺絲釘，通過加壓螺釘孔對骨折塊進行加壓固定，也可使用鎖定螺釘，通過釘板一體對粉碎性骨折進行橋接固定，從而發(fā)揮內(nèi)固定支架的作用。而對于伴有骨質(zhì)疏松的橈骨遠端累及關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折患者，LCP 鋼板與遠端鎖定螺釘?shù)慕欠€(wěn)定性可顯著減少螺釘拔出及骨折再移位的風險。由于 LCP 的角穩(wěn)定性，即使橈骨背側(cè)骨塊粉碎失去支撐作用，掌側(cè)放置的 LCP 也可以起到足夠的支撐穩(wěn)定作用。本組患者在隨訪期間均未發(fā)生骨折再移位、再骨折、內(nèi)固定物松動等并發(fā)癥。

3.3?手術(shù)入路

橈骨遠端骨折到底選擇掌側(cè)還是背側(cè)入路至今尚無定論，理論上遠端骨折向背側(cè)移位應選擇背側(cè)入路，向掌側(cè)移位應選擇掌側(cè)入路。但背側(cè)入路易產(chǎn)生伸指肌腱激惹乃至肌腱斷裂。鄧芒等 [4] 通過生物力學實驗發(fā)現(xiàn)掌側(cè)放置鋼

板生物力學強度不低于橈骨背側(cè)置板。張殿英 [5] 等對 19 例 LCP 治療 B、C 型橈骨遠端骨折后認為，掌側(cè) LCP 切開復位內(nèi)固定時治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折的有效方案。本組患者無論遠端骨折塊向背側(cè)還是向掌側(cè)移位，手術(shù)均采用掌側(cè)入路內(nèi)固定。術(shù)后無論是影像學評估還是腕關(guān)節(jié)功能評估均較為滿意，與之前學者的報道吻合，證實了掌側(cè)入路對背側(cè)粉碎的骨折也有較為滿意的效果。掌側(cè)入路主要有以下幾個優(yōu)點，1. 掌側(cè)有更多的空間容納鋼板，旋前方肌位于橈骨遠端與指屈肌腱、正中神經(jīng)之間，術(shù)中修復旋前方肌可作為鋼板與指屈肌腱、正中神經(jīng)的屏障，減少了術(shù)后鋼板對神經(jīng)及屈肌腱的刺激;2. 掌側(cè)皮質(zhì)較背側(cè)皮質(zhì)厚，能提供更多內(nèi)在支撐作用;3. 掌側(cè)軟組織較厚，術(shù)后較少發(fā)生傷口愈合問題，且掌側(cè)切口較為隱蔽，減少了術(shù)后疤痕對患者社交帶來的影響;4. 掌側(cè)入路在正中神經(jīng)和橈動脈之間有軟組織間隔，術(shù)中常規(guī)牽拉不易產(chǎn)生神經(jīng)血管癥狀。

3.4?注意事項

首先掌側(cè)放置鋼板需注意置入螺釘?shù)拈L度，避免由于螺釘遠端穿透背側(cè)皮質(zhì)導致伸肌腱損傷。由于橈骨遠端骨折背側(cè)皮質(zhì)常為粉碎，要準確測深存在一定困難，且背側(cè)骨皮質(zhì)較薄，支撐作用較差，所以我們在選擇螺釘長度時通常會較測深的長度減去 2-4mm。其次應注意掌側(cè)放置的鋼板其遠端不能超過分水嶺線，若鋼板過于接近橈骨遠端掌側(cè)緣，則鋼板遠端不能被旋前方肌覆蓋，導致鋼板或螺釘尾部與指屈肌腱直接摩擦，從而造成屈肌腱損傷（以拇長屈肌腱最為常見）。Arora?等 [6]??認為，掌側(cè)鋼板若超過分水嶺線，會增加拇長屈肌腱損傷的概率。若術(shù)后發(fā)現(xiàn)鋼板超出分水嶺線，我們建議應在骨折愈合后盡快將其取出。最后要重視遠端螺釘置入的方向，避免螺釘進入腕關(guān)節(jié)腔而影響關(guān)節(jié)功能的恢復，術(shù)中我們應多角度透視，盡可能保證透視平面與關(guān)節(jié)面平行。術(shù)后需加強腕關(guān)節(jié)的功能鍛煉，手術(shù)治療的最終目的是恢復患者腕關(guān)節(jié)的功能，手術(shù)的復位與固定提供了功能恢復的基礎(chǔ)，但由于種種原因， 一部分患者最終沒有獲得良好的功能，尤其以腕關(guān)節(jié)的掌屈和旋后活動受限多見，所以術(shù)后需加強患者的隨訪與康復，必要時可建議患者至康復科接受專業(yè)的康復訓練。同時我們必須認識到，老年患者的橈骨遠端骨折實為骨質(zhì)疏松的一種并發(fā)癥，我們在治療橈骨遠端骨折的同時應注意對全身骨質(zhì)疏松的治療，合理應用抗骨質(zhì)疏松藥物，盡可能減少骨質(zhì)疏松帶來的危害。

綜上所述，我們認為，對于老年橈骨遠端 C 型骨折， 相較傳統(tǒng)手法復位石膏固定，掌側(cè)入路的鎖定加壓鋼板治療，固定更為可靠，術(shù)后功能恢復較為滿意，是一種值得臨床推廣的治療方法。

[1]Gartland JJ，Werley CW. Evaluation of healed Colles’fracture.J Bone joint Surg（Am），1951，33：895-907

[2]Kapoor H，Agarwal A，Dhaon BK.Displaced intra-articularfractures of distal radius：a comparative evaluation of resultsfollowing closed reduction，external fixation and open reductionwith internal fixation[J].Injury，2000，31（2）：75-79

[3]Dienst M，Wozasek GE，Seligson D.Dynamic externalfixation for distal radius fracture[J].Clin Orthop RelatRes，1997（338）：160-171

[4] 鄧芒，傅中國，張殿英，等. 橈骨遠端骨折掌側(cè)與背側(cè)接骨板固定的生物力學比較. 中華手外科雜志，2008，24：213-216

[5] 張殿英，姜保國，傅中國，等. 斜T 形鎖定加壓接骨板治療橈骨遠端骨折的臨床研究. 中華手外科雜志，2004，20：24-26

[6]Arora R，Lutz M，Hennerbichler A，et al.Complicationsfollowing internal fixation of unstable distal radius fracture with apalmar locking-plate.J Orthop Trauma.2007，21：316-322