李榮濱 王文華 高暢 張寒凝 宋健 吳濤 于海躍 常芮晗

摘要：目的：為評(píng)價(jià)互聯(lián)網(wǎng)+類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的慢病管理提供研究依據(jù)。方法：隨機(jī)選取2017年1月到2018年6月于齊齊哈爾市第一醫(yī)院風(fēng)濕科住院及門診患者共200例，互聯(lián)網(wǎng)組98例，非互聯(lián)網(wǎng)組102例，對(duì)比患者治療前及治療一年后堅(jiān)持用藥持續(xù)時(shí)間、隨診頻率、DAS28評(píng)分、血沉、C反應(yīng)蛋白、HAQ評(píng)分、VAS評(píng)分、ACR20、ACR50，肝功損害、服藥依從性情況。結(jié)果：互聯(lián)網(wǎng)組與非互聯(lián)網(wǎng)組比較治療前及治療一年后血沉，C反應(yīng)蛋白，受試者疼痛VAS評(píng)分，DAS28評(píng)分，值均<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;兩組HAQ評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，值>0.05;兩組服藥依從性比較，值<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?；ヂ?lián)網(wǎng)管理組與非互聯(lián)網(wǎng)管理組治療前與治療一年后進(jìn)行用藥持續(xù)時(shí)間，返院隨診頻率比較，值均<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?；ヂ?lián)網(wǎng)組肝功損害低于非互聯(lián)網(wǎng)組，ACR20，ACR50高于非互聯(lián)網(wǎng)組。結(jié)論：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎慢性疾病管理的治療效果優(yōu)于非互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療。

關(guān)鍵詞：互聯(lián)網(wǎng);類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;慢性疾病管理

【中圖分類號(hào)】R-01 ??【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ???【文章編號(hào)】2107-2306（2019）06-185-02

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是一種慢性不可治愈性可導(dǎo)致關(guān)節(jié)非特異性炎性腫痛的自身免疫性疾病^[1]，患者要得到及時(shí)積極有效的治療，需要長(zhǎng)期堅(jiān)持使用慢作用藥物、非甾體抗炎藥、生物制劑或激素等，并得到良好的院外康復(fù)、用藥及心理指導(dǎo)。因可能的藥物副作用及病情控制情況需要患者定期復(fù)查相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)及醫(yī)生給予評(píng)估病情活動(dòng)度，根據(jù)病情調(diào)整用藥，而很多患者因路途遙遠(yuǎn)或購(gòu)買藥物困難、掛號(hào)難、找?？漆t(yī)生看病難等原因，常出現(xiàn)自行停藥、減藥或改用其它不正規(guī)藥品，延誤治療，導(dǎo)致類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎致殘率提高。

隨著網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療的普及，手機(jī)APP、微信平臺(tái)的便捷，患者可以通過(guò)多種渠道與醫(yī)務(wù)人員及時(shí)溝通，獲得疾病的宣教、隨診及治療提醒;患者可以在互聯(lián)網(wǎng)上查檢驗(yàn)結(jié)果、網(wǎng)上掛號(hào)，用醫(yī)生開(kāi)具的電子處方購(gòu)買藥物;患者能夠根據(jù)醫(yī)生指導(dǎo)及時(shí)調(diào)整用藥并長(zhǎng)期堅(jiān)持用藥是決定類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療效果的關(guān)鍵。進(jìn)行適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)鍛煉、要求調(diào)整及約束日常生活方式與行為習(xí)慣，自行控制及調(diào)整情緒和壓力變化，獲得家庭成員的幫助和理解對(duì)疾病的治療也是必不可少的。以上治療需要解決的問(wèn)題大多可以通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)及時(shí)得到醫(yī)護(hù)人員及家庭成員的幫助。

該研究對(duì)使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療進(jìn)行隨診的RA患者與未使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療進(jìn)行隨診的RA患者進(jìn)行對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療對(duì)RA患者慢性疾病管理具有優(yōu)越性。

1.資料與方法

1.1研究對(duì)象及一般資料 隨機(jī)選取2017年1月到2018年6月于齊齊哈爾市第一醫(yī)院風(fēng)濕科住院及門診明確診斷RA的患者共200例，其中男性32例，16%，女性168例，84%?；ヂ?lián)網(wǎng)組98例，男性患者 17例，女性81例，平均年齡50.34±15.12歲，平均病程3.12±2.65年，文化程度小學(xué)8.16%，初中59.18%，高中22.44%，大學(xué)10.20%，非互聯(lián)網(wǎng)組102例，男性15例，女性87例，平均年齡51.03±16.33歲，平均病程3.32±2.89年，文化程度小學(xué)8.80%，初中58.82.18%，高中22.54%，大學(xué)9.80%。兩組性別比較、年齡比較、病程比較、文化程度比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2觀察指標(biāo) 主要對(duì)比患者治療前及治療一年后堅(jiān)持用藥持續(xù)時(shí)間、隨診頻率、DAS28評(píng)分、血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、HAQ評(píng)分、VAS評(píng)分、ACR20、ACR50，肝功損害、服藥依從性情況，來(lái)評(píng)估互聯(lián)網(wǎng)+類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的慢病管理的優(yōu)越性。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示;計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1兩組治療前、后ESR，CRP，DAS28，VAS評(píng)分，HAQ評(píng)分，服藥依從性比較：

互聯(lián)網(wǎng)管理組與非互聯(lián)網(wǎng)管理治療前及治療一年后進(jìn)行ESR，CRP，受試者疼痛VAS評(píng)分比較，值均<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;兩組HAQ評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，值>0.05;兩組服藥依從性比較，值<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表1。

2.2兩組治療前、后用藥持續(xù)時(shí)間，隨診頻率比較：

互聯(lián)網(wǎng)管理組與非互聯(lián)網(wǎng)管理治療前及治療一年后進(jìn)行用藥持續(xù)時(shí)間、隨診頻率比較，值均<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表2。

2.3 兩組治療前、后肝功損害，ACR20和ACR50情況比較：

互聯(lián)網(wǎng)組肝功損害低于非互聯(lián)網(wǎng)組，ACR20，ACR50高于非互聯(lián)網(wǎng)組。見(jiàn)表3。

3.討論

該研究通過(guò)對(duì)兩組患者治療前及治療一年后患者的活動(dòng)性指標(biāo)ESR、CRP情況，聯(lián)合對(duì)受試者關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、腫脹數(shù)評(píng)估進(jìn)行DAS28評(píng)分，患者對(duì)疼痛的自我評(píng)價(jià)（VAS評(píng)分）及ACR20、ACR50的比較，兩組均有顯著差異，得出互聯(lián)網(wǎng)組RA患者能夠達(dá)到更好的治療效果?；ヂ?lián)網(wǎng)組患者服藥依從性較非互聯(lián)網(wǎng)組高是RA治療效果差異的必要因素。有研究得出，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)方式定期與醫(yī)生溝通，定期得到隨訪的患者，往往依從性較強(qiáng)，能夠堅(jiān)持用藥，按醫(yī)囑注意日常飲食，運(yùn)動(dòng)，治療達(dá)標(biāo)率要高于不適用互聯(lián)網(wǎng)溝通及定期隨訪的患者。醫(yī)生根據(jù)治療效果及時(shí)對(duì)其調(diào)整治療方案，保證了治療用藥的有效性、安全性，提高治療效果，也說(shuō)明了慢病管理的必要性?；ヂ?lián)網(wǎng)組患者通過(guò)與醫(yī)生的互動(dòng)，能夠堅(jiān)持返院定期復(fù)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)肝功是否損害，及時(shí)使用保肝藥物，進(jìn)行減量或停藥。對(duì)于治療信心不足，疾病了解不多的患者，醫(yī)生可以及時(shí)對(duì)其進(jìn)行開(kāi)導(dǎo)、教育，增加患者的治療信心，了解該疾病堅(jiān)持用藥的必要性，同時(shí)也能夠通過(guò)提高患者家屬對(duì)該疾病的了解，提高患者的家庭支持，大大減少了部分不能堅(jiān)持用藥的患者自行停藥的可能性。對(duì)偏遠(yuǎn)地區(qū)購(gòu)藥難的情況，醫(yī)生能夠指導(dǎo)患者通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)購(gòu)藥，降低患者購(gòu)藥不便及遠(yuǎn)途購(gòu)藥引起的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。非互聯(lián)網(wǎng)組中，部分患者可以返院復(fù)查，但大部分患者隨診時(shí)間比較隨意，用藥經(jīng)常出現(xiàn)不規(guī)律，甚至自行停藥情況較多，所以治療效果較互聯(lián)網(wǎng)組有差異。兩組患者HAQ評(píng)分差異不大，考慮與患者主觀因素有關(guān)，RA患者可能因?yàn)樯钯|(zhì)量的好轉(zhuǎn)，而忽略對(duì)疾病的達(dá)標(biāo)治療。大部分患者認(rèn)為雖沒(méi)有及時(shí)返院就醫(yī)隨診，但用藥治療后效果尚可，認(rèn)同醫(yī)生的處方，堅(jiān)持用藥，有少數(shù)患者感覺(jué)關(guān)節(jié)腫痛明顯好轉(zhuǎn)，自行停用1～2種藥物，但由于尚未達(dá)到藥物起效時(shí)間或濃度降低后仍可導(dǎo)致病情活動(dòng)。有研究顯示，我國(guó)僅有50%左右的慢性病患者服用藥物達(dá)到治療劑量。導(dǎo)致患者用藥依從性低的主要原因有：對(duì)疾病了解程度不夠、不能夠及時(shí)得到醫(yī)生指導(dǎo)、對(duì)藥物不良反應(yīng)恐懼、購(gòu)藥困難、家庭成員不理解、對(duì)疾病及治療無(wú)信心、經(jīng)濟(jì)因素等。認(rèn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是“不死的癌癥”，是不可治愈性疾病，對(duì)治療失去信心，對(duì)疾病的缺乏認(rèn)識(shí)及治療的信心不足占大多數(shù)。

慢性病患者的病情復(fù)雜，根據(jù)病情需要及時(shí)調(diào)整治療方案才能達(dá)到更佳的治療效果。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療，醫(yī)生能夠及時(shí)得知患者病情變化，患者也能夠通過(guò)與醫(yī)生的及時(shí)溝通對(duì)疾病及治療更有信心，患者往往都比較信賴自己的主治醫(yī)生，能夠積極配合治療。但因目前我國(guó)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療APP良莠不齊，存在許多不可信賴的網(wǎng)站誤導(dǎo)患者，也讓許多患者不敢在互聯(lián)網(wǎng)看病。因此，患者多選擇先到可信賴的醫(yī)院來(lái)看病，找到可信賴的醫(yī)生，之后放心地通過(guò)微信平臺(tái)、APP與其溝通交流，為自己答疑解惑。另外，門診及住院部醫(yī)護(hù)人員工作量大，工作時(shí)間無(wú)法對(duì)所有慢性病患者及時(shí)有效隨訪，無(wú)法做到督促、提醒患者按需服藥和定期就診，互聯(lián)網(wǎng)就可以做到及時(shí)的溝通。

該研究證實(shí)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療可使患者得到方便同時(shí)也有利于醫(yī)生對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的管理，醫(yī)生得到了更精確及時(shí)、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，并且資料不易丟失，也可以通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)取得全國(guó)性大數(shù)據(jù)，及時(shí)搜集患者信息及疾病反饋，大大減少科研研究中患者脫失情況。

總之，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的慢病疾病管理是必要的，是今后疾病的管理的大趨勢(shì)，是患者得到及時(shí)醫(yī)療的保障。

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黑龍江省衛(wèi)生計(jì)生委科研課題：互聯(lián)網(wǎng)+類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的慢性疾病管理，課題編號(hào)2016-410.