唐眾 凌潔 劉麗芳 劉德果

〔摘要〕 目的 總結(jié)劉麗芳教授診療乳腺增生癥的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)并歸納探討其遣方用藥規(guī)律。方法 收集并整理劉麗芳教授臨床辨證論治乳腺增生癥處方，進(jìn)行勘誤后建立乳腺增生癥遣方用藥數(shù)據(jù)庫，于數(shù)據(jù)庫基礎(chǔ)上運(yùn)用軟件集成數(shù)據(jù)挖掘方法，對(duì)所選處方進(jìn)行用藥頻次統(tǒng)計(jì)、用藥模式及配伍關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。結(jié)果 共納入門診病歷處方197份，總用藥頻次為3349次，共使用61味藥，17味核心藥物，其中藥物出現(xiàn)頻次以理氣藥及活血藥為主，處方中所出現(xiàn)藥物歸經(jīng)分布多為肝、脾、心、腎等經(jīng)，按出現(xiàn)頻數(shù)四氣分布依次為溫、涼、寒、平，五味分布依次為苦、辛、甘;確定藥物之間關(guān)聯(lián)規(guī)則，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析后獲得用藥規(guī)律（模式）24條（其中對(duì)藥模式19條、3味藥模式5條），并得到新處方3個(gè)。結(jié)論 劉麗芳教授治療乳腺增生癥以辨證論治為基礎(chǔ)，所采用藥物以理氣活血藥、化痰散結(jié)藥、養(yǎng)血健脾藥為主，兼顧患者體質(zhì)，注重整體審察，并輔之行氣活血、化痰散結(jié)、養(yǎng)血健脾等治法，將病證結(jié)合貫穿于治療的全過程。

〔關(guān)鍵詞〕 乳腺增生;關(guān)聯(lián)規(guī)則;劉麗芳;數(shù)據(jù)挖掘;組方規(guī)律

〔中圖分類號(hào)〕R271.4;R655.8? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.07.023

〔Abstract〕 Objective To summarize the clinical medication experience of Professor LIU Lifang in the diagnosis and treatment of mammary gland hyperplasia and to explore her medication rules. Methods Professor LIU Lifang's clinical prescriptions due to syndrome differentiation and treatment in mammary gland hyperplasia were collected and organized. After the errata， a database of prescriptions for mammary gland hyperplasia was established. Based on the database， software integration and data mining methods were used to calculate the medication frequency of selected prescriptions， and analyze the medication mode and compatibility association rules. Results Through the analysis of 197 outpatient prescriptions， the total frequency of medication was 3，349 times. A total of 61 Chinese medicinal materials （CMM） and 17 core CMM were used. According to the frequency of CMM， those for regulating Qi and activating blood were frequently used. The distribution of drug return is mostly liver， spleen， heart， kidney， etc. The CMM in the prescriptions mainly enter the liver， spleen， heart and kidney channels， The distribution of four natures is warm， cool， cold and flat according to the frequency of occurrence， while the distribution of five flavors is bitter， pungent and sweet. Association rules were determined， and after the statistical analysis， 24 rules of medication （mode） were obtained （among which， 19 were 2-drug modes， 5 were 3-drug modes）， and 3 new prescriptions were determined. Conclusion Professor LIU Lifang treats mammary gland hyperplasia based on syndrome differentiation and treatment. The CMM used are mainly for regulating Qi and activating blood， dissipating phlegm and resolving masses， as well as nourishing blood and invigorating spleen， taking the patient's constitution into account and paying attention to the overall examination. And supplemented methods like regulating Qi and invigorating blood， dissipating phlegm and resolving masses， as well as nourishing blood and invigorating spleen， with the integration of disease and syndrome throughout the entire process of the treatment for mammary gland hyperplasia.

〔Keywords〕 mammary gland hyperplasia; association rules; LIU Lifang; data mining; medication rules

乳腺增生癥屬中醫(yī)學(xué)“乳癖”范疇[1]，是女性最常見的乳房疾病，其發(fā)病率占乳腺疾病的首位，好發(fā)于30～50歲的女性，近年來，該病發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，也越來越低齡化[2]。本病存在一定的癌變傾向，其惡變的危險(xiǎn)性比正常女性高2～4倍[3]，所以對(duì)本病應(yīng)提高警惕，早診斷，早治療[4]。劉麗芳教授為湖南省乳腺病學(xué)科帶頭人，從事乳腺疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療及研究多年，年平均診治門診及住院患者達(dá)萬人之多。劉麗芳教授基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論從整體觀念出發(fā)進(jìn)行辨證論治，以內(nèi)治外治、湯藥針劑等途徑對(duì)乳腺增生癥患者進(jìn)行綜合治療，積累了豐厚的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)乳腺增生癥的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)較全面，取得了顯著的臨床療效，故研究組以中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（V2.5）為分析工具，對(duì)劉麗芳教授治療乳腺增生癥患者處方進(jìn)行分析整理，以規(guī)則分析為核心算法，確定其用藥模式及規(guī)則，以總結(jié)其臨床經(jīng)驗(yàn)及臨床遣方用藥規(guī)律。

1 資料與方法

1.1? 臨床資料收集

本研究的病歷資料來源于劉麗芳教授于2018年7月至2019年1月在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院診治乳腺增生癥患者的門診病歷，納入病例經(jīng)治療后均取得較好的臨床療效，3個(gè)月后隨訪病情未見復(fù)發(fā)或進(jìn)展。在收集的197例門診處方中，全部為女性患者，年齡12～74歲，中位年齡35.3歲。

1.2? 處方錄入及數(shù)據(jù)庫建立

處方錄入及數(shù)據(jù)庫的建立第一步為排除錯(cuò)誤信息，同時(shí)應(yīng)規(guī)范藥物名稱，防止所納入研究的處方藥物由于異名、炮制名稱、處方名的相異而對(duì)分析結(jié)果形成誤差，在經(jīng)過排除錯(cuò)誤、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤的基礎(chǔ)上，對(duì)劉麗芳教授治療乳腺增生癥的處方藥物名稱進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，并以2015版《中華人民共和國(guó)藥典》[5]的藥物名稱為標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)參考《中藥學(xué)》第6版[6]規(guī)劃教材作為補(bǔ)充，并對(duì)處方藥物的功用、性味、藥名、異名、歸經(jīng)、毒性等整理備用。表1為部分處方藥物的規(guī)范化名稱，將整理規(guī)范后的處方用藥數(shù)據(jù)錄入中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)并由2名研究人員進(jìn)行核對(duì)，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性及可靠性。

除上述數(shù)據(jù)外，將乳腺增生癥患者的一般資料、中醫(yī)證型、相關(guān)輔助檢查等資料整理記錄，以備查驗(yàn)。

1.3? 數(shù)據(jù)分析

研究組運(yùn)用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)“數(shù)據(jù)分析”模塊的“方劑分析”，點(diǎn)擊“數(shù)據(jù)查詢”功能[7]，按劉麗芳教授治療乳腺增生癥處方共197份。選取“數(shù)據(jù)分析”，對(duì)處方中的藥物出現(xiàn)頻次、歸經(jīng)、四氣五味、用藥規(guī)律等進(jìn)行分析（包括聚類分析、提取組合、網(wǎng)絡(luò)化展示等），并選取“新方分析”獲得新處方。本研究所采用的統(tǒng)計(jì)方法為中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)內(nèi)含的數(shù)據(jù)挖掘算法，主要為關(guān)聯(lián)規(guī)則apriori算法及復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類等[8]。

2 結(jié)果

2.1  用藥頻數(shù)統(tǒng)計(jì)

對(duì)劉麗芳教授治療乳腺增生癥處方中的藥物進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，共計(jì)36首方劑納入，總用藥頻次為3 349次，共使用61味藥，17味核心藥物。對(duì)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫集進(jìn)行用藥頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，將出現(xiàn)頻次小于50次（約30%）的藥物剔除，使用頻次在50以上的中藥共計(jì)29味，其中理氣類藥物11味（占37.93%），活血類藥物7味（占24.13%），補(bǔ)益類藥物6味（占20.68%），化痰散結(jié)類藥物4味（占13.79%），活血化瘀類藥物1味（占3.44%）。具體見表2。

2.2? 藥物歸經(jīng)及性味分布

處方中藥物歸經(jīng)主要分布在肝經(jīng)、脾經(jīng)、心經(jīng)以及腎經(jīng)（見表3）;藥物四氣排序依次為溫、涼、寒、平（見表4）;藥物五味排序依次主要為苦、辛、甘、咸、酸（見表5）。

2.3? 藥物組合及用藥關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

研究組利用軟件中關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘模塊，設(shè)置支持度數(shù)量為20，取置信度為0.9，并依次以藥物組合頻數(shù)排序，居前3位者為“柴胡-當(dāng)歸”“柴胡-白芍”“柴胡-香附”，結(jié)果中頻數(shù)≥50次的藥物組合有24對(duì)（見表6）;繼續(xù)利用規(guī)則分析模塊，取置信度為0.9，排除重復(fù)項(xiàng)，得到關(guān)聯(lián)規(guī)則藥對(duì)11個(gè)（置信度≥0.9）。具體見圖1、表7。

2.4? 基于無監(jiān)督熵層次聚類的新處方規(guī)則

研究組繼續(xù)采用軟件中新方分析模塊，將條件相關(guān)度設(shè)置為8，條件懲罰度設(shè)置為8，并基于上述處方核心藥物組合，進(jìn)行無監(jiān)督熵層次聚類分析，得到劉麗芳教授治療乳腺增生癥的核心用藥處方規(guī)則6個(gè)（見表8），同時(shí)作進(jìn)一步分析，得到劉麗芳教授治療乳腺增生癥的新處方規(guī)則3個(gè)（見表9）。

3 討論

劉麗芳教授經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐，積累了豐厚的治療乳腺增生癥的用藥經(jīng)驗(yàn)，對(duì)乳腺增生癥的發(fā)生發(fā)展、病因病機(jī)等亦有深刻獨(dú)到的見解。劉麗芳教授認(rèn)為：乳腺增生癥其病位在乳房，與肝、腎、脾等臟相關(guān)，其發(fā)病多由情志不暢或思慮過度，導(dǎo)致肝失疏泄，氣機(jī)不暢，氣滯血瘀或肝脾不和，痰氣凝結(jié)而發(fā)生。明清時(shí)期外科大家陳實(shí)功有云：“夫乳病者，乳房陽明胃經(jīng)所司，乳頭厥陰肝經(jīng)所屬……厚味飲食，暴怒，肝火妄動(dòng)結(jié)肝者，又郁怒傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得志者，致經(jīng)絡(luò)痞滿，聚結(jié)成核?！备沃魇栊?，喜條達(dá)而惡抑郁，肝氣條達(dá)，則氣血調(diào)暢，經(jīng)絡(luò)通利，反之則肝郁氣結(jié)。在本病的治療上劉麗芳教授多運(yùn)用理氣活血之藥物，輔之以化痰散結(jié)類、養(yǎng)血健脾類等藥物，并基于患者體質(zhì)、辨證以及兼證，個(gè)體化搭配滋陰類、補(bǔ)陽類、安神類等藥物，最終取得病證結(jié)合、標(biāo)本同治的效果，正符合了《中醫(yī)臨床備要》對(duì)乳腺增生癥的治法論述：“肝脾失調(diào)，氣滯痰結(jié)所致?！备螝夥钙?，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，結(jié)聚乳絡(luò)成塊;再者，葉天士在其論著記載：“女子以肝為先天”，女性以血為本，行經(jīng)耗血，妊娠血聚養(yǎng)胎，分娩出血，以致女子有余于氣而不足于血[9-11]，故劉麗芳教授治療乳腺增生癥以理氣活血、化痰散結(jié)、養(yǎng)血健脾等為治療原則?，F(xiàn)綜合劉麗芳教授治療乳腺增生癥處方用藥數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果，將其用藥經(jīng)驗(yàn)具體論述如下：

通過對(duì)劉麗芳教授治療乳腺增生癥的處方數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)，劉麗芳教授治療乳腺增生癥使用頻數(shù)最高的為理氣活血類藥物，如柴胡、香附、青皮、當(dāng)歸、川芎等，其次為化痰散結(jié)類藥及養(yǎng)血健脾藥，其中又以柴胡使用次數(shù)最多，明代李時(shí)珍稱其為“乃氣病之總司，婦科之主帥”。據(jù)柴胡最新研究進(jìn)展[12-14]提示其可促進(jìn)相關(guān)激素在肝臟的新陳代謝，緩解相關(guān)激素對(duì)乳腺腺體的持續(xù)刺激;柴胡亦可對(duì)體內(nèi)的內(nèi)分泌進(jìn)行調(diào)節(jié)，尤其是其可刺激分泌促黃體生成素，提高黃體的活躍度，抑制膠原纖維等生成，最終使乳腺增生組織消失。因此理氣類藥物可作為治療乳腺增生癥的常用藥。劉麗芳教授治療乳腺增生癥除使用理氣類藥物外，多輔以活血、化痰散結(jié)、養(yǎng)血健脾等藥物，以期患者沖任平衡、氣血暢達(dá)充沛以達(dá)扶正祛邪之功。故劉麗芳教授治療乳腺增生癥常以逍遙散（柴胡、當(dāng)歸、白芍、茯苓、白術(shù)、甘草）作為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減。

劉麗芳教授治療乳腺增生癥處方藥物的四氣分布主要為溫、涼、寒、平，五味分布主要為苦、辛、甘，主要?dú)w經(jīng)分布為肝、脾、心、腎。活血藥多性溫，補(bǔ)血益氣藥多性平;辛“能行能散”，可行氣疏肝、活血化瘀;苦“能泄能燥能堅(jiān)”，能燥濕化痰、軟堅(jiān)散結(jié);甘“能補(bǔ)能和能緩”，以養(yǎng)血柔肝、健脾益氣;乳腺增生發(fā)病與肝、脾、腎關(guān)系密切，女子以血為本，以肝為先天，心主血脈，諸血皆屬于心，血液循環(huán)，雖由心所主持，但與肝、脾有密切關(guān)系，肝主藏血，調(diào)節(jié)血量，脾主統(tǒng)血，運(yùn)行水谷精微化生血液，為后天之本;腎主骨生髓，為先天之本，同時(shí)腎藏精，精血同源并互相滋生。由此可見，藥物性味、歸經(jīng)分析的結(jié)果與中醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)一致[15]。

劉麗芳教授認(rèn)為：乳腺增生癥的基本病機(jī)為肝郁氣滯，沖任失調(diào)，此病機(jī)可存在于乳腺增生癥發(fā)生發(fā)展的全過程。《格致余論》有云：“氣病則乳病”，凸顯了氣機(jī)在乳房疾病發(fā)生發(fā)展中的重要地位[7]。肝臟為將軍之官，主一身之氣機(jī)，肝藏血，與機(jī)體器官的氣血運(yùn)行密切相關(guān)[8]。肝臟最喜氣機(jī)舒暢惡氣機(jī)抑滯，肝氣抑郁，氣機(jī)失暢通，影響脾胃二臟的運(yùn)化水谷津液功能，痰濁內(nèi)生;痰濁氣滯留于乳房，阻滯經(jīng)絡(luò)，最終導(dǎo)致乳腺增生癥的發(fā)生[9]?！端貑枴ど鷼馔ㄌ齑笳摗氛撌觯骸白阖赎幹}，挾胃屬肝上貫隔，布脅肋，斜上行至乳下?！惫识鴦Ⅺ惙冀淌谠谥委煴静r(shí)，多選擇入肝經(jīng)的理氣藥物為主，如：柴胡、陳皮等，與本研究的結(jié)果一致。

在本研究中，對(duì)劉麗芳教授治療乳腺增生癥用藥規(guī)律進(jìn)行分析，采用的研究方法更加注重藥物之間的關(guān)聯(lián)性，對(duì)出現(xiàn)頻數(shù)較低但相關(guān)性較高的藥物組合進(jìn)行更加深入的分析，得到了治療乳腺增生癥的隱性用藥規(guī)律，用該方法獲得的新處方可進(jìn)行進(jìn)一步的研究。經(jīng)數(shù)據(jù)挖掘后發(fā)現(xiàn)，劉麗芳教授治療乳腺增生癥的常用藥對(duì)有“柴胡-白芍”“柴胡-香附”“柴胡-當(dāng)歸”“當(dāng)歸-白芍”等;而其中藥對(duì)常符合中藥七情中的相須、相使的關(guān)系，其中經(jīng)典藥對(duì)如柴胡-白芍、柴胡-當(dāng)歸，柴胡可疏肝解郁，白芍、當(dāng)歸有補(bǔ)血活血、柔肝止痛之功，三者合用可暢達(dá)氣機(jī)，疏泄肝郁，同時(shí)生血有功，使心有所主，肝有所藏，體現(xiàn)了肝體陰而用陽的生理特點(diǎn);再如藥對(duì)“柴胡-香附”“當(dāng)歸-白芍”，柴胡與香附共奏疏肝解郁，調(diào)經(jīng)止痛，當(dāng)歸與白芍合用起養(yǎng)血柔肝、調(diào)理沖任，同時(shí)相須為用可明顯加強(qiáng)藥物效力。劉麗芳教授治療乳腺增生癥處方用藥處處體現(xiàn)出上述整體審察、辨證論治的特點(diǎn)。

本研究基于數(shù)據(jù)挖掘?qū)Ⅺ惙冀淌谥委熑橄僭錾Y的處方進(jìn)行分析，對(duì)其用藥規(guī)律進(jìn)行了初步的歸納總結(jié)，為劉麗芳教授治療乳腺增生癥的臨床經(jīng)驗(yàn)與傳承提供了參考。鑒于人群體質(zhì)、生活條件、社會(huì)環(huán)境的相異導(dǎo)致的病因病機(jī)差別，因此關(guān)于劉麗芳教授治療乳腺增生癥各個(gè)證型用藥規(guī)律需繼續(xù)深入挖掘。且數(shù)據(jù)量有限，其數(shù)據(jù)挖掘的方法亦存在其局限性，由本軟件獲得的治療乳腺增生癥核心藥物組合及新方需再深一步的結(jié)合中醫(yī)藥的理論與實(shí)踐進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)與分析，我們也將通過臨床和實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)一步探討其療效及作用機(jī)制。

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