羅齊平 盧標(biāo)清

〔摘要〕 目的 觀察顱息穴穴位注射甲潑尼龍琥珀酸鈉治療突發(fā)性聾的臨床療效，明確其對突發(fā)性聾的治療作用，以期找到一種更為簡便、有效、安全的激素給藥途徑。方法 將80例突發(fā)性聾患者分成兩組，治療組40例，選取顱息穴，穴位注射甲潑尼龍琥珀酸鈉0.5 mL，隔日1次，共5次;對照組40例，鼓室注射甲潑尼龍琥珀酸鈉1 mL，隔日1次，共5次。比較兩組患者治療前后受損頻率改善情況。結(jié)果 治療后，兩組輕度、中度、中重度/重度耳聾患者總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.77、0.81、0.51，均>0.05）。整體來說，顱息穴組總有效率為62.5%，鼓室組總有效率為72.5%，兩組總有效率比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.34，P>0.05）。結(jié)論 顱息穴穴位注射甲潑尼龍琥珀酸鈉治療突發(fā)性聾臨床療效確切，與鼓室注射甲強(qiáng)龍治療突發(fā)性聾的療效無明顯差別，且風(fēng)險(xiǎn)較小，值得臨床推廣。

〔關(guān)鍵詞〕 顱息穴;穴位注射;突發(fā)性聾;甲潑尼龍

〔中圖分類號〕R245 ? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.08.012

〔Abstract〕 Objective To observe the curative effect of sudden hearing loss by acupointLuxi （SJ19） injection withmethylprednisolone sodium succinate， and to come up with a more convenient， effective， safer administration route for glucocorticoid by clarifying the therapeutic effect of acupoint Luxi（SJ19） injection to sudden hearing loss. Methods A total of 80 cases of sudden hearing loss were divided into a treatment group and a control group. The treatment group was given acupoint Luxi（SJ19） injection with methylprednisolone sodium succinate 0.5 mL， once every other day， 5 times in total. The control group was given intratympanic injection with methylprednisolone sodium succinate 1mL， once every other day， 5 times in total. Hearing loss improvement was compared between the 2 groups before and after treatment. Results After the treatment in both groups， there was no statistical difference in the total effective rate for those mild， moderate， moderate severe/severe hearing loss （P=0.77， 0.81， 0.51， all>0.05）. All in all， the total effective rate in the Luxi （SJ19） point group and the intratympanic group were 62.5% and 72.5% respectively， and there was no statistical difference between the 2 groups （P=0.34， P>0.05）. Conclusion Acupoint Luxi（SJ19） injection with methylprednisolone sodium succinate has curative effect in sudden hearing loss， but the curative effect has no significantly difference to intratympanic injection with methylprednisolone sodium succinate.

〔Keywords〕 Luxi （SJ19） acupoint; acupoint injection therapy; sudden sensorineural hearing loss; methylprednisolone

突發(fā)性聾是指72 h內(nèi)突然發(fā)生的、原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失，至少在相鄰的2個(gè)頻率聽力下降≥20 dBHL。在諸多治療突發(fā)性聾的藥物中，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療突聾效果肯定，其給藥方式有全身給藥、局部給藥等，各有優(yōu)劣。中山市中醫(yī)院耳鼻喉科發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢，運(yùn)用經(jīng)絡(luò)理論，以針灸經(jīng)穴定位，引入西醫(yī)藥具有確切療效的藥物（短效糖皮質(zhì)激素甲潑尼龍琥珀酸鈉）進(jìn)行穴位注射以治療突發(fā)性聾，取得較明顯的效果，并與目前流行的鼓室注射激素給藥方法進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究方法

1.1 ?病例選擇

全部病例來源自2015年8月至2017年12月之間中山市中醫(yī)院耳鼻喉科住院的患者。診斷按突發(fā)性聾診斷和治療指南（2015）[1]執(zhí)行，同時(shí)，為盡量減少其余因素對研究結(jié)果的影響，所選病例同時(shí)應(yīng)滿足以下入組條件：（1）發(fā)病1周內(nèi)就診;（2）年齡<60 歲;（3）之前未接受任何治療;（4）純音聽閾測試、聲導(dǎo)抗及聽性腦干反應(yīng)測聽（ABR）提示診斷為感音性聾。（5）全部病例均經(jīng)過耳鏡檢查、系統(tǒng)的聽力學(xué)測試（純音聽閾、聲導(dǎo)抗、腦干誘發(fā)電位和耳聲發(fā)射）和內(nèi)聽道磁共振成像（MRI），排除中耳炎、內(nèi)耳畸形、內(nèi)聽道或橋小腦角病變等。所有患者治療前均經(jīng)知情同意并簽字。

1.2 ?病例分組

剔除不符合入組條件的病例，將符合納入條件的患者共80例，按患者就診順序隨機(jī)分為兩組：顱息穴注射甲潑尼龍琥珀酸鈉治療組（簡稱顱息穴組）、鼓室注射甲潑尼龍琥珀酸鈉治療組（簡稱鼓室組），每組各40例。顱息穴組中男性18例，女性22例;年齡22～58（40.6±7.1）歲;鼓室組中男性24例，女性16例;年齡18～55（39.8±8.0）歲。耳聾輕度顱息穴組男性4例、女性6例，年齡19～55（35.8±6.8）歲;輕度鼓室組男性8例、女性5例，年齡21～57（37.2±7.3）歲;中度顱息穴組男性6例、女性9例，年齡25～49（38.8±5.8）歲;中度鼓室組男性7例、女性10例，年齡23～51（39.2±6.5）歲;中重度、重度顱息穴組男性8例、女性7例，年齡25～56（37.8±8.6）歲;中重度、重度鼓室組男性5例、女性5例，年齡22～59（38.9±7.7）歲。組間在性別、年齡等資料上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 ?主要器械、藥物

0°耳內(nèi)鏡（德國STORZ 1230AA型），1 mL注射器（浙江京環(huán)醫(yī)療用品有限公司），20 mL注射器（浙江京環(huán)醫(yī)療用品有限公司），7號長針頭（浙江京環(huán)醫(yī)療用品有限公司），注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（Pfizer Manufacturing Belgium NV公司，40 mg/1mL）。

1.4 ?治療方法

按突發(fā)性聾診斷和治療指南（2015）的治療原則[1]，所有兩組病人均進(jìn)行基礎(chǔ)治療：一般治療（注意休息、適當(dāng)鎮(zhèn)靜、積極治療相關(guān)疾病，如高血壓、糖尿病等）、血液流變學(xué)治療、神經(jīng)營養(yǎng)類藥物、其他治療（如混合氧、高壓氧等）。

1.4.1 ?顱息穴組 ?基礎(chǔ)治療加用顱息穴注射甲潑尼龍琥珀酸鈉，具體方法為：患者于診療床上取仰臥位，頭偏向健側(cè)，探明患側(cè)顱息穴位置（顱息穴在耳后，當(dāng)角孫至翳風(fēng)之間，沿耳輪連線的上、中三分之一的交點(diǎn)處），常規(guī)碘伏消毒，于顱息穴斜向外耳道后上方向進(jìn)針，當(dāng)針頭接觸骨面時(shí)停止，局部注射甲潑尼龍琥珀酸鈉0.5 mL，隔日1次。

1.4.2 ?鼓室組 ?基礎(chǔ)治療加用鼓室注射甲潑尼龍琥珀酸鈉，具體方法為：患者于診療床上取仰臥位，頭偏向健側(cè)，外耳道及耳甲腔周圍碘伏消毒，在耳內(nèi)窺鏡直視下，將浸滿2%丁卡因棉片放置于鼓膜穿刺點(diǎn)及外耳道約8 min，取出。囑患者保持頭偏向健側(cè)45°，后仰45°體位，經(jīng)鼓膜約平蝸窗水平穿刺，向鼓室內(nèi)注入甲潑尼龍琥珀酸鈉混懸液約1 mL。注射完成后患者平臥30 min，注藥耳朝上，保持安靜，盡量減少做吞咽動作。隔日1次。

治療前行純音測聽1次，治療中每3天復(fù)測1次，治療后檢測1次。獲取純音聽閾測定結(jié)果中500、1 000、2 000、4 000、8 000 Hz的聽閾數(shù)值，并記錄患者住院治療天數(shù)。

為保證顱息穴位注射、鼓室注射操作等的準(zhǔn)確性以及安全性，所有操作在本文第二作者盧標(biāo)清主任醫(yī)師的指導(dǎo)下完成。

1.5 ?聽力損失分級

聽力損失采用《實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)》[2]分級方法，按語言頻率500 Hz、1 000 Hz、2 000 Hz聽閾的平均值分為以下5度。輕度：聽力損失在 26～40 db;中度：聽力損失在 41～55 db;中重度：聽力損失在 56～70 db;重度：聽力損失在71～90 db;極重度：聽力損失在91 db 以上。

1.6 ?療效評定方法

中山市中醫(yī)院耳聾患者平均住院日期為10 d，故以10 d為1個(gè)療程，患者治療1個(gè)療程后比較療效（對于未經(jīng)1個(gè)療程治療即已痊愈出院的患者仍按痊愈計(jì)入;對于住院時(shí)間超過1個(gè)療程的患者，按1個(gè)療程結(jié)束時(shí)耳聾恢復(fù)情況計(jì)入）。療效標(biāo)準(zhǔn)按突發(fā)性聾診斷和治療指南（2015）[1]執(zhí)行。痊愈：受損頻率聽力恢復(fù)至正常，或達(dá)健耳水平，或達(dá)此次患病前水平;顯效：受損頻率聽力平均提高30 dB以上;有效：受損頻率聽力平均提高15～30 dB;無效：受損頻率聽力平均提高不足15 dB。

1.7 ?統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS17.0 軟件，以均數(shù)“x±s”表示計(jì)量資料，用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05提示組間各數(shù)據(jù)的對比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 ?兩組臨床療效比較

顱息穴組總有效率為62.5%，鼓室組總有效率為72.5%，兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.34，P>0.05）。見表1。

此外，為進(jìn)一步比較兩種治療方法對不同程度耳聾患者的治療效果，將兩組中輕、中、重度（中重度、重度歸于一起）患者的聽力恢復(fù)情況分別統(tǒng)計(jì)、比較，結(jié)果如下：對于輕度耳聾患者，顱息穴組總有效率為80%，鼓室組總有效率為84.6%，兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.77，P>0.05）。對于中度耳聾患者，顱息穴組總有效率為66.7%，鼓室組總有效率為70.6%，兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.81，P>0.05）。對于中重度、重度耳聾患者，顱息穴組總有效率為46.7%，鼓室組總有效率為60%，兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.51，P>0.05）。見表2-4。

2.2 ?兩組患者耐受及并發(fā)癥情況

鼓室組中，有2位患者出現(xiàn)較嚴(yán)重耳痛，予止痛等對癥處理，觀察半小時(shí)后疼痛緩解，檢查見除鼓膜穿刺孔外，無其他明顯損傷，原因分析可能與甲潑尼龍琥珀酸鈉的溶媒苯甲醇刺激局部粘膜有關(guān)。顱息穴組中有6位患者表示注射藥物后半小時(shí)左右出現(xiàn)注射區(qū)疼痛，可能與顱息穴位所在區(qū)域皮下組織少，缺少緩沖，藥物刺激骨膜引起。

3 討論

突發(fā)性聾發(fā)病原因不明，進(jìn)展迅速，若不及時(shí)治療會引起聽力很難恢復(fù)，甚至成為永久的神經(jīng)性耳聾。在眾多治療突發(fā)性聾的藥物中，經(jīng)靜脈全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療突聾療效確切，但藥物進(jìn)入血液循環(huán)后，必須經(jīng)過血-迷路屏障，才能達(dá)到內(nèi)耳發(fā)揮作用。因此為了內(nèi)耳中能達(dá)到有效的藥物濃度，通常需要長期、大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，這就可能出現(xiàn)誘發(fā)加重胃潰瘍、向心性肥胖等嚴(yán)重的不良反應(yīng)。為了解決這一問題，國內(nèi)外的一些研究中嘗試經(jīng)圓窗龕給藥[3]，具體有經(jīng)鼓膜穿刺注射、鼓膜切開置管、圓窗龕明膠海綿附著滲入、經(jīng)咽鼓管鼓室導(dǎo)入等。實(shí)驗(yàn)表明[4-7]經(jīng)上述局部給藥后，糖皮質(zhì)激素能夠有效地滲透進(jìn)入內(nèi)耳外淋巴液中，并且能達(dá)到明顯高于全身給藥后外淋巴液中的濃度，證明經(jīng)這些途徑給藥具有確切的臨床療效[8-11]。不過內(nèi)耳解剖位置隱匿，局部的組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜。經(jīng)圓窗龕給藥必須經(jīng)過中耳，具體操作存在組織損傷，并且具有操作風(fēng)險(xiǎn)、中耳內(nèi)耳感染、進(jìn)入內(nèi)耳的藥物劑量難以控制、持續(xù)給藥療效不穩(wěn)定等缺點(diǎn)[12]。

目前經(jīng)耳后給藥治療突發(fā)性聾是一種較熱門的給藥方式。靜媛媛等[13]的研究表明，經(jīng)耳后給藥的藥物在乙狀竇血中特別是同側(cè)乙狀竇血中的濃度能達(dá)到較高峰值，維持的時(shí)間相對較長， 總的藥物吸收量大，并且耳后組同側(cè)的乙狀竇血中的藥時(shí)曲線下面積最高，為對側(cè)面積的2.41倍，說明經(jīng)耳后給藥藥物在乙狀竇血中特別是同側(cè)乙狀竇血中濃聚。該研究還表明經(jīng)耳后給藥能使得藥物在體循環(huán)血中一直保持著較低濃度，因而降低了經(jīng)靜脈大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素引起全身副作用的可能性。此外，不少的臨床研究也表明經(jīng)耳后給藥治療突發(fā)性聾的臨床療效確切[14-17]。但在這些研究中，其選擇耳后注射的部位不統(tǒng)一。

針灸治療是傳統(tǒng)的中醫(yī)特色治療，其對耳聾的治療一般采取局部選穴與遠(yuǎn)處選穴相結(jié)合的方法，局部取穴主要選用患側(cè)耳部附近的穴位，手段一般選用針刺穴位或者穴位注射。在經(jīng)脈中，手少陽三焦經(jīng)與耳部關(guān)系尤為密切，與該經(jīng)循行路線有關(guān)，手少陽三焦經(jīng)共有23個(gè)穴位，據(jù)《針灸甲乙經(jīng)》記載，其中共有11個(gè)穴位能用來治療耳聾、耳鳴的穴位，占手少陽三焦經(jīng)穴位總數(shù)的47.8%[18]。所以臨床上常采用手少陽三焦經(jīng)的穴位治療耳聾耳鳴。顱息穴為該經(jīng)穴位，定位為耳后，當(dāng)翳風(fēng)穴與角孫穴沿耳輪連線的上1/3與下2/3交界處。本研究運(yùn)用經(jīng)絡(luò)理論，充分發(fā)揮傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢，選取西藥中治療突發(fā)性聾具有確切療效的甲潑尼龍琥珀酸鈉進(jìn)行顱息穴注射。通過本研究，可發(fā)現(xiàn)兩組給藥方式治療突發(fā)性聾總有效率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明本研究中的給藥劑量下，顱息穴注射與鼓室注射能達(dá)到相同的效果。正好體現(xiàn)出該治療方法的獨(dú)特優(yōu)勢：（1）所需藥量更少可直接減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);（2）顱息穴定位簡單，穴位注射簡便易操作，門診即可完成，方便患者治療;（3）可避免鼓室應(yīng)用應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能出現(xiàn)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、缺陷，如手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、中耳感染、藥物進(jìn)入內(nèi)耳的劑量難以控制、持續(xù)給藥效果不穩(wěn)定等。分析其原因：（1）注射器刺激、藥物作用于穴位，刺激并改善該經(jīng)絡(luò)的氣血運(yùn)行;（2）顱息穴位于耳后篩區(qū)，該區(qū)域位的顳筋膜及顳肌中既有耳后動、靜脈的耳部分支，又有許多通過篩區(qū)小孔的小血管，注射的藥物可直接經(jīng)篩區(qū)血管進(jìn)入中耳、內(nèi)耳發(fā)揮作用。

綜上所述，采用顱息穴位注射甲潑尼龍琥珀酸鈉治療突發(fā)性聾療效確切，并且具有操作簡便、定位簡單、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、損傷小等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于全身激素應(yīng)用禁忌、對鼓室注射風(fēng)險(xiǎn)不能承受的突發(fā)性聾患者，是一項(xiàng)值得在臨床推廣應(yīng)用的中醫(yī)學(xué)特色技術(shù)。

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