左韻

摘要：來(lái)訪者是一名因心理疾病休學(xué)而后復(fù)學(xué)的學(xué)生，復(fù)學(xué)時(shí)來(lái)訪者原班級(jí)同學(xué)都已經(jīng)參加企業(yè)實(shí)踐，該生復(fù)學(xué)時(shí)強(qiáng)烈要求跨系轉(zhuǎn)專業(yè)重新開始。復(fù)學(xué)半年后，來(lái)訪者原班級(jí)同學(xué)返校參加畢業(yè)典禮，來(lái)訪者擔(dān)心遇到原班級(jí)同學(xué)，而精神恍惚情緒低落，并伴隨有失眠癥狀，通過會(huì)談法和認(rèn)知治療法，經(jīng)過五次咨詢及一年的隨訪，來(lái)訪者的焦慮情緒得以緩解，改變了對(duì)自己病史的認(rèn)知，能夠接納自己，并建立了正確的生活態(tài)度和生活方式。

關(guān)鍵詞：精神恍惚;情緒低落;失眠厭食;認(rèn)知行為療法

一、基本信息

1、當(dāng)事人信息：

姓名：小C，性別：女，年齡：23歲，出生地：河北石家莊某鄉(xiāng)村，家庭狀況：家中三代同堂，爺爺為當(dāng)?shù)匦W(xué)校長(zhǎng)，父母皆是農(nóng)民，哥哥在北京打工。該生為2014級(jí)學(xué)生，開學(xué)后第二學(xué)期因心理問題休學(xué)，2016年根據(jù)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院開具的證明建議該生嘗試復(fù)學(xué)，復(fù)學(xué)后學(xué)生本人強(qiáng)烈要求轉(zhuǎn)學(xué)院更換專業(yè)，并成功復(fù)學(xué)到新學(xué)院和專業(yè)。

2、來(lái)訪者主訴：2017年5月當(dāng)事人主動(dòng)找本人尋求幫助，見面后當(dāng)事人第一句話說(shuō)：“老師我要發(fā)病了”。來(lái)訪者說(shuō)自己心情低落，緊張害怕，吃不下飯，睡不著覺，很怕自己再瘋掉。

來(lái)訪者個(gè)人陳述：我來(lái)自河北農(nóng)村，爺爺是小學(xué)校長(zhǎng)，爺爺對(duì)子孫要求都很高，希望能從學(xué)習(xí)文化中找到出路，可惜父親小學(xué)畢業(yè)就不想繼續(xù)學(xué)業(yè)，最后在老家承包土地做了農(nóng)民，爺爺非常失望，把希望寄托在孫輩身上。哥哥從小不愛學(xué)習(xí)，我的成績(jī)卻非常好，爺爺特別疼愛我，覺得我一定能上大學(xué)?？墒俏腋呖际Ю?，爺爺非常難過，為了逃避爺爺?shù)闹肛?zé)，高三暑假我一直在外打工賺取學(xué)費(fèi)，不想給家里增加負(fù)擔(dān)，立志要專升本，完成爺爺?shù)男脑?。在北京打工的日子很辛苦，過程中我經(jīng)常感覺心情低落，全身疼痛，開學(xué)之后情況越發(fā)嚴(yán)重，后來(lái)哥哥來(lái)學(xué)?？次?，帶我去看病，醫(yī)生全面檢查后找不到病因，建議我到精神科看看，這才診斷出我有心理問題。原來(lái)班級(jí)的同學(xué)都知道我生過病，現(xiàn)在他們要回來(lái)了，大家都會(huì)知道我得過精神病。

3、咨詢師的觀察

來(lái)訪者面部表情刻板，說(shuō)話的語(yǔ)速很快，說(shuō)起話來(lái)滔滔不絕，重復(fù)講述自己的成長(zhǎng)經(jīng)歷，以及爺爺對(duì)自己的期望和自己如何讓爺爺失望了，語(yǔ)調(diào)平緩，卻一直哭泣，對(duì)咨詢師很有禮貌。

二、問題評(píng)估和診斷

1、心理測(cè)驗(yàn)結(jié)果：

（1）EPQ量表測(cè)試結(jié)果

個(gè)性特征分析：

情緒不穩(wěn)定（典型型）：焦慮，緊張，易怒，往往又有抑郁，睡眠不好，患有各種身心障礙，情緒過分，對(duì)各種刺激反應(yīng)過于激烈，情緒激發(fā)后很難平復(fù)下來(lái)，由于強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)而影響了他的正常適應(yīng)，不可理喻，可能走上危險(xiǎn)道路，在于外向結(jié)合時(shí)，這種人是容易冒火的，，以至激動(dòng)，進(jìn)攻，概括的說(shuō)，是一個(gè)緊張的人，好報(bào)偏見，以致錯(cuò)誤。

（2）E/N關(guān)系圖測(cè)驗(yàn)結(jié)果：膽汁質(zhì)傾向（外向，情緒不穩(wěn)定）。

（3）癥狀自評(píng)量表（SCL-90）結(jié)果分析：

測(cè)試結(jié)果：

總分：208 總均分：2.3 陰性項(xiàng)目數(shù)：31 陽(yáng)性項(xiàng)目數(shù)：59

陽(yáng)性癥狀均分：3.0

因子分：

軀體化：1.3 ?強(qiáng)迫癥狀：2.6 人際關(guān)系敏感：3.2 ?抑郁：2.8 ?焦慮：2.9 ? ? ? ? 敵對(duì)：2.2 ?恐怖：2.2 ? ? ?偏執(zhí)：1.7 ? ? ?精神病性：2.3 ? ? 其它：1.4

總分解釋：輕度心理障礙，以上10項(xiàng)數(shù)值中7項(xiàng)高于正常人上限。其中強(qiáng)迫癥狀，人際關(guān)系敏感以及抑郁、焦慮因子明顯高于正常人數(shù)值。

（4）抑郁自評(píng)量表（SDS）結(jié)果分析：

粗分：48 標(biāo)準(zhǔn)分：60

結(jié)果解釋：根據(jù)SDS問題回答，目前可能存在輕微到輕度的抑郁癥狀。常見的表現(xiàn)有容易疲勞，注意力不集中、興趣減退、睡眠質(zhì)量下降、心情壓抑、情緒不高、靈活性降低、幽默感減退、容易猶豫不決和不知所措。

突出臨床癥狀主要表現(xiàn)為：1、抑郁心境 2、晨重夜輕 3、哭泣 6、性興趣減退 10、易疲勞 16、決斷困難 17、無(wú)用感 18、生活空虛感

建議注意心理保健，必要時(shí)也可以尋求臨床心理專家的幫助，進(jìn)行心理咨詢。

2、診斷依據(jù)：

（1）建議來(lái)訪者接受醫(yī)院的身體檢查，結(jié)果顯示來(lái)訪者身體健康狀況良好，排除器質(zhì)性病變的可能性。

（2）來(lái)訪者對(duì)此次情緒波動(dòng)及相關(guān)癥狀有清晰的描述和認(rèn)知能力，以緊張、擔(dān)憂為主，來(lái)訪者有自知力并且主動(dòng)求醫(yī)，因此排除精神病性問題;

（3）鑒于來(lái)訪者的心理沖突類型與現(xiàn)實(shí)處境有直接聯(lián)系，且有明顯的道德性質(zhì)，來(lái)訪者的心理沖突類型屬于常形，由此排除精神病性問題。

（4）來(lái)訪者只對(duì)特定具體事件有情緒波動(dòng)，未泛化;

（5）來(lái)訪者意識(shí)到自己情緒發(fā)生波動(dòng)后一周內(nèi)主動(dòng)尋求心理咨詢幫助，對(duì)其生理和社會(huì)功能未產(chǎn)生明顯影響。

（6）依據(jù)心理測(cè)驗(yàn)結(jié)果，顯示為輕度抑郁;

根據(jù)以上依據(jù)判斷：來(lái)訪者屬于一般性心理問題，有抑郁傾向。

三、簡(jiǎn)要分析

（一）成因分析：

1、生活事件：畢業(yè)季，原14級(jí)在外企業(yè)實(shí)踐學(xué)生返校（原同班同學(xué)）參加畢業(yè)典禮。來(lái)訪者認(rèn)為原同班同學(xué)皆知其患有心理疾病而害怕遇見原來(lái)同學(xué)。這種擔(dān)心引發(fā)了焦慮甚至恐懼，讓來(lái)訪者回憶起兩年前生病的種種癥狀，并擔(dān)心自己再次復(fù)發(fā)。

2、成長(zhǎng)史：根據(jù)來(lái)訪者敘述，來(lái)訪者從小由爺爺撫養(yǎng)長(zhǎng)大，爺爺是村里小學(xué)校長(zhǎng)，而父親母親都是文化程度較低的農(nóng)民，哥哥也很早輟學(xué)到北京打工，爺爺對(duì)來(lái)訪者教育嚴(yán)格，寄予厚望。來(lái)訪者小學(xué)初中學(xué)習(xí)優(yōu)異，但卻在高考中失利，令爺爺十分失望。該生自高考之后無(wú)法面對(duì)爺爺，非常自責(zé)。來(lái)訪者家境并不富裕，自高考結(jié)束后，來(lái)訪者自行出去打工掙取學(xué)費(fèi)和生活費(fèi)，力求不再為家庭添加任何經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。（在后續(xù)的咨詢中來(lái)訪者不斷的重復(fù)自己的家庭狀況和成長(zhǎng)歷史，說(shuō)明原生家庭對(duì)來(lái)訪者影響很深，特別是高考失利讓爺爺失望這件事讓來(lái)訪者耿耿于懷。）

3、來(lái)訪者的個(gè)性：通過與來(lái)訪者和所在班級(jí)輔導(dǎo)員的溝通，得知來(lái)訪者是一位彬彬有禮、規(guī)范自律的學(xué)生。來(lái)訪者自復(fù)學(xué)到新班級(jí)之后學(xué)習(xí)認(rèn)真，積極進(jìn)取，自我要求較高，目標(biāo)明確，與班級(jí)同學(xué)相處融洽，來(lái)訪者很珍惜這樣一個(gè)重新開始的機(jī)會(huì)，也很擔(dān)心自己的病史會(huì)影響到當(dāng)下的生活，所以一直刻意回避原班級(jí)的老師和同學(xué)。

4、來(lái)訪者精神狀態(tài)、身體和社會(huì)功能

（1）精神狀態(tài)

表情呆板，流淚不止，語(yǔ)言流暢，語(yǔ)速較快，衣著整齊，有主動(dòng)求助動(dòng)機(jī)。

（2）身體狀況

近期有厭食、失眠情況，家庭無(wú)精神病史。

（3）社會(huì)功能

學(xué)習(xí)精力減弱，上課無(wú)法集中注意力，對(duì)外界事物的興趣下降，與同學(xué)交往正常，但宿舍室友意識(shí)來(lái)訪者近期異常。

（二）咨詢目標(biāo)

（1）幫助來(lái)訪者克服當(dāng)前危機(jī)。

幫助求助者調(diào)節(jié)心情，調(diào)整心態(tài)，想辦法應(yīng)對(duì)當(dāng)前危機(jī)。幫助來(lái)訪者盡量避免與原班級(jí)同學(xué)接觸。

（2）幫助來(lái)訪者解決具體的困擾。

在咨詢過程中，來(lái)訪者描述了四項(xiàng)具體的困擾：1、現(xiàn)班級(jí)同學(xué)知道自己的病史;2、家境困難不能繼續(xù)完成學(xué)業(yè);3、想要專升本，英語(yǔ)四級(jí)無(wú)法通過影響升學(xué);4、抗抑郁的藥昂貴還有副作用，但是不吃又怕不能控制病情。

（3）了解自己的情緒狀態(tài)，有效調(diào)節(jié)不良情緒。

（4）幫助來(lái)訪者改變錯(cuò)誤的認(rèn)知模式，真正接納自己。

來(lái)訪者一直用“我不想再失心瘋”來(lái)描述自己的病史，來(lái)訪者從內(nèi)心深處不想提及自身的病史，說(shuō)明來(lái)訪者對(duì)當(dāng)時(shí)生病的自己厭惡甚至鄙夷。并且有明顯的錯(cuò)誤認(rèn)知，認(rèn)為自己得過病，別人會(huì)用異樣的眼光看待自己，所以咨詢師將運(yùn)用認(rèn)知療法幫助來(lái)訪者改變錯(cuò)誤認(rèn)知，真正接納自己。

（三）咨詢策略

來(lái)訪者的情況符合抑郁的一般模型（Hofmann，2014）（如下圖），根據(jù)圖示，幫助來(lái)訪者找出刺激事件，改變對(duì)來(lái)訪者對(duì)自我的負(fù)面評(píng)價(jià)以及對(duì)錯(cuò)誤信息的關(guān)注（認(rèn)知），從而達(dá)到幫助來(lái)訪者接納自己，正確認(rèn)知世界，積極面對(duì)生活的目標(biāo)。

（四）干預(yù)計(jì)劃

通過與來(lái)訪者的溝通，擬定咨詢五次，由于來(lái)訪者的情緒波動(dòng)由具體應(yīng)激事件造成，所以咨詢師與來(lái)訪者在每次見面談后根據(jù)來(lái)訪者的需要決定下一次面談時(shí)間，另外，來(lái)訪者可在需要時(shí)聯(lián)系咨詢師約定見面時(shí)間，此次案例使用的主要方法是面談法和認(rèn)知行為療法。

四、過程記錄：

第一次咨詢：

時(shí)間：2017年5月 17日

目標(biāo)：建立咨訪關(guān)系。

過程：通過談話，收集來(lái)訪者的個(gè)人信息和臨床資料，了解來(lái)訪者求助的目的和原因，以來(lái)訪者自述為主，根據(jù)來(lái)訪者的陳述以及心理自評(píng)如癥狀自評(píng)量表（SCL-90）和抑郁自評(píng)量表（SDS）等做出初步的問題判斷。

第二次咨詢：

時(shí)間：2017年5月22日（畢業(yè)典禮學(xué)生返校前一天）

目標(biāo)：了解這兩天來(lái)訪者的情況，找出當(dāng)前引發(fā)來(lái)訪者焦慮緊張的原因，并有針對(duì)性的幫助來(lái)訪者減緩當(dāng)前焦慮，商量出應(yīng)對(duì)方法。

過程：通過會(huì)談了解來(lái)訪者當(dāng)前最擔(dān)心的問題，幫助來(lái)訪者緩解緊張和焦慮的情緒，協(xié)助來(lái)訪者暫時(shí)回避焦慮源。

第三次咨詢：2017年5月24日

目標(biāo)：進(jìn)一步探討引發(fā)來(lái)訪者情緒波動(dòng)的原因。

過程：找出困擾來(lái)訪者的因素，幫助來(lái)訪者對(duì)癥下藥，解開癥結(jié)。

第四次咨詢：2017年6月21日

目標(biāo)：加深咨詢關(guān)系，檢驗(yàn)上次咨詢指定計(jì)劃的事實(shí)情況，指出來(lái)訪者存在的不合理認(rèn)知，并介紹認(rèn)知行為療法基本理論模型。

過程：談話法、認(rèn)知療法

第五次咨詢：2017年7月2日

目標(biāo)：了解來(lái)訪者的近況，結(jié)束與鞏固咨訪關(guān)系。

過程：與來(lái)訪者針對(duì)最初的咨詢目標(biāo)、咨詢方法以及咨詢過程進(jìn)行回顧總結(jié)，鼓勵(lì)來(lái)訪者接納自己的病史，積極面對(duì)未來(lái)。

五、效果與反思

效果：第四次咨詢之后，小C把自己的病情透露給了同宿舍最要好的朋友，這位同學(xué)告訴小C自己早就發(fā)現(xiàn)小C最近很奇怪，也對(duì)她有過這方面的猜想。小C看到自己的朋友很坦然的接受了自己的病，非常高興，覺得被人知道自己生過病也不是那么的可怕。最后一次咨詢之后，咨詢師與來(lái)訪者進(jìn)行了近一年的隨訪，期間通過微信和通話方式得知來(lái)訪者能夠在實(shí)習(xí)單位安心工作，并未出現(xiàn)過之前情緒低落、厭食、失眠的癥狀，與同事相處融洽，感覺自己思路清晰，養(yǎng)成了健身和閱讀的好習(xí)慣，在工作中找到了奮斗的目標(biāo)。

最新跟蹤回訪：咨詢結(jié)束距現(xiàn)在已經(jīng)超過一年的時(shí)間，本人和小C一直保持聯(lián)絡(luò)，小C目前就職于一家輔導(dǎo)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，生活規(guī)律，保持著健身的生活習(xí)慣，身邊有三五談得來(lái)的好友，未再發(fā)病。

反思：

1）由于經(jīng)驗(yàn)不足，在咨詢初期不能確定來(lái)訪者病因的情況下，安排來(lái)訪者做了過多的心理測(cè)試，根據(jù)來(lái)訪者當(dāng)下反應(yīng)判斷，可能當(dāng)時(shí)給來(lái)訪者造成了困擾或反感，應(yīng)當(dāng)靈活處理，重新安排測(cè)試時(shí)間。

2）前兩次咨詢更多的是頭疼醫(yī)頭腳疼醫(yī)腳，把過多的精力花費(fèi)在為來(lái)訪者解決具體困擾上。

（上海城建職業(yè)學(xué)院）