蔣慧

[摘要]慢性腎臟病5期可以引起代謝產(chǎn)物儲留。水、電解質(zhì)及酸堿代謝失衡以及全身癥狀。為各種慢性腎臟病持續(xù)發(fā)展的共同結(jié)局。以成人多見。但近年來兒童發(fā)病率呈上升趨勢臨床上共分為五期。第5期為終末期。也稱之為尿毒癥期。該病給患兒帶來身心痛苦。同時給家庭帶來巨大經(jīng)濟(jì)壓力。而充血性心力衰竭是兒童時期常見的危重急診之一。也是慢性腎臟病常見并發(fā)癥。是慢性腎臟病死亡重要原因。2018年我科成功救冶一例慢性腎臟病5期伴慢性心力衰竭急性發(fā)作的兒童。分享如下：

[關(guān)鍵詞]兒童;慢性腎臟病;心力衰竭;急性發(fā)作;護(hù)理

[中圖分類號]R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）14～261-01

1病例介紹

本病例是一位7歲女孩，因“蛋白尿5+年，腹膜透析1+年，端坐呼吸12+d"時”于2018年5月23日入院。查體T36.5℃，P136次/分，R32次/分，BPl28/77mmHg，體重16KG。腎病病容，神志清楚，端坐前傾位呼吸，口唇蒼白，精神食欲差，顏面部水腫，偶有咳嗽咳痰，查體雙肺呼吸音粗，心音尚有力，聞及奔馬律，肝臟肋下6-7cm，質(zhì)地偏硬，腹膜透析管固定。實驗室及其它檢查結(jié)果：心臟彩超：左心長大，左心室心內(nèi)膜局部增厚，肺動脈高壓（中度），二尖辦反流（重度），三尖辦反流（輕度），心包積液（少-中量），左室收縮功能測值降低（EF=41%）。血常規(guī)：WBC11.1*10^9/L，n=70%，HGB 46g/L，PLT 289*10^9/L。生化：TP53.8g/L，ALB 30.7g/L，BUn=106mmol/L，Cr 518umol/L，K+6.06mmol/L，P 3.94mmol/L，Na+12516mmol/L，C1-86mmol/L，PTH 2995.90g/ml。腹透液細(xì)胞學(xué)均未見異常，凝血功能未見異常。胸片：1雙肺感染2心影明顯增大，肺血增多可能3上臂及胸廓諸骨骨質(zhì)密度不均，肱骨干骺端骨質(zhì)密度偏高。診斷：1慢性。腎臟病5期2心腎綜合征3心力衰竭4腹膜透析5腎性貧血6營養(yǎng)不良7電解質(zhì)紊亂10肺部感染。入院后簽署病危通知書，予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、霧化吸入、持續(xù)腹膜透析治療、絡(luò)活喜降壓、先后予新朗歐+青霉素鈉抗感染，升血、補(bǔ)充維生素、降磷、補(bǔ)鈣、補(bǔ)液、補(bǔ)鈉等對癥支持治療，輸注去白懸浮紅細(xì)胞1.5U*2次，并注射促紅細(xì)胞生成素改善腎性貧血，先后予米力農(nóng)持續(xù)0.5ug/kg/min泵入、多巴胺10ug/kg/min泵入，后多巴胺聯(lián)合多巴酚丁胺5ug/kg/min泵入，用藥初期可見氣促、心慌、精神食欲有所改善，治療6天后，患兒仍有氣促，半臥位，精神食欲好轉(zhuǎn)，全身無水腫，無咳嗽，無惡心、嘔吐。每日透出1000ml，無尿。心音尚有力，未聞及雜音及奔馬律。查體：T36.8℃，P101次份，R30次份，BP98/57mmHg。復(fù)查血常規(guī)：WBC 9.06*10^9/L，n=70%，HGB 95g/L，PLT 219*10^9/L，電解質(zhì)：P 2.56mmol/L，Na+132.6mmol/L，Cl-82mmol/L，余值大致正常。患兒家屬簽字出院回當(dāng)?shù)刂委煛?/p>

2護(hù)理

2.1一般護(hù)理

2.1.1基礎(chǔ)護(hù)理：患兒不能干臥，入睡困難，活動無耐力，予抬高床頭，協(xié)同患者漱口，更換衣物，保持皮膚及口腔清潔，預(yù)防感染?；純旱乖u分為高風(fēng)險，拉起床欄桿，24小時有家屬看護(hù)，預(yù)防跌倒墜床對患兒造成傷害。

2.1.2環(huán)境：因本病房無單人間，遂將該患兒收治在兩人間，同病房為另一位腹膜透析女性患兒。要求空氣流通，安靜舒適，避免各種刺激，降低機(jī)體代謝率，減少耗氧量。有空氣消毒機(jī)，溫度20～22攝氏度，濕度為55-60%，同時必須符合腹膜透析治療要求。

2.1.3活動與休息：在急性期嚴(yán)格限制活動量，指導(dǎo)其絕對臥床休息，避免情緒激動。患兒處于端坐前傾位，經(jīng)過治療患兒在未吸氧下可半臥位入睡。

2.1.4飲食：營養(yǎng)師制定膳食食譜，由營養(yǎng)科配餐，根據(jù)肌酐、電解質(zhì)、病人的食欲等變化來調(diào)整膳食，以保證患兒營養(yǎng)，為康復(fù)提供支持治療。患兒雖為長期臥床，在住院期間，未發(fā)生過便秘及腹瀉。

2.2用藥護(hù)理：每日四次2.5%腹膜透析液體進(jìn)行腹膜透析，每次900ml，夜間不留腹。建立靜脈雙通路，為減輕治療痛苦，一路為患兒穿刺PICC，每日q6h通管，每周一、四更換敷貼，嚴(yán)格q8h輸注新朗歐，控制液體入量，速度宜慢，每小時不超過5ml/kg。一路為普通留置針，泵入特殊強(qiáng)心藥物。遵醫(yī)囑控制泵速，例如多巴胺及多巴酚丁胺，因多巴胺易造成血管周圍缺血缺氧，需要每2小時更換輸液部位。由護(hù)理人員指導(dǎo)家屬完成腹膜透析治療，家屬必須100分通過腹膜透析的操作考核。

2.3病情觀察：入院后建立護(hù)理計劃，定時q2h監(jiān)測血壓，密切觀察患兒有無心慌、氣緊的表現(xiàn)，腹膜透析是否順利。觀察有無發(fā)熱，感染指標(biāo)是否下降。定期評估心功能程度有無改善。嚴(yán)格交接班制度，目前我院使用ISBAR交班，除此之外嚴(yán)格床旁交班，詳細(xì)記錄出入量，每日量出為入，減輕心臟負(fù)荷。

2.4加強(qiáng)呼吸道管理：保持呼吸道通暢，使用普米克每日霧化2次，霧化完畢后予機(jī)械輔助排痰，同時清潔顏面部及口腔。每日更換氧氣管，每班次要氧氣管通管，保證吸氧療效。

2.5心理支持：本病為不可逆的腎功能衰竭，給家庭帶來巨大壓力，患兒年齡7歲，情緒易激惹，醫(yī)務(wù)人員除了安撫患兒，也應(yīng)該緩解家屬情緒，多傾聽，多指導(dǎo)，讓他們重燃希望。

2.6健康教育：出院后繼續(xù)腹膜透析治療，避免受涼，注意休息，少到公共場所，防止交叉感染，避免劇烈活動。保持腹透管口處清潔，嚴(yán)格無菌操作下?lián)Q藥，防止隧道感染。飲食均衡營養(yǎng)。觀察有無水腫和監(jiān)測血壓，定期復(fù)查電解質(zhì)及肝腎功能，尤其是腹膜平衡實驗。病情有變化及時醫(yī)院就診。我科也建立了腹膜透析微信群，將這些患者管理起來，讓她們可以隨時與醫(yī)護(hù)人員交流，可以樹立康復(fù)信心。

3總結(jié)：

慢性腎臟病5期合并慢性心力衰竭急性發(fā)作是臨床常見危急重癥，需要及時給予治療及護(hù)理。我們可以通過密切觀察病情、心理支持、健康宣教等方法延緩病情進(jìn)展，提高患兒及家庭生存質(zhì)量。