李亞光

摘要：高通量透析聯(lián)合補(bǔ)充左卡尼汀在終末期腎病維持血液透析患者中的應(yīng)用，充分利用高通量透析的更高效的清除尿毒癥毒素，同時(shí)配合左卡尼汀對(duì)紅細(xì)胞膜穩(wěn)定、減輕紅細(xì)胞的破壞，改善了維持性血液透析患者的腎性貧血。

關(guān)鍵詞：高通量 血液透析 左卡尼汀 腎性貧血

終末期腎病（ESRD，俗稱尿毒癥），這是原發(fā)性或繼發(fā)性腎損害發(fā)展的終點(diǎn)。ESRD的發(fā)病率逐漸增加，已成為人類健康的主要?dú)⑹?。腎性貧血在血液透析患者的透析質(zhì)量監(jiān)控中占有十分重要的位置，是心血管事件發(fā)生率及透析患者死亡率的重要影響因素之一。[1]

1.1終末期腎病患者腎性貧血的病因、診斷與監(jiān)測(cè)

腎性貧血的概念就是指由各種腎臟疾病引起的rHuEP0相對(duì)或絕對(duì)缺乏引起的貧血。包括尿毒癥患者血漿中的一些有毒物質(zhì)干擾紅細(xì)胞生成和代謝引起的貧血。CKD患者早期治療貧血可以顯著改善心血管事件，改善患者活動(dòng)，減少心血管事件和全因死亡率。[1-3]

終末期腎病患者的血紅蛋白（Hb）控制水平推薦為Hb≥100g/L，同時(shí)<130 g/L;推薦的血紅蛋白水平維持在110-130g/L。血紅蛋白水平可反映腎性貧血的嚴(yán)重程度，影響患者的生活質(zhì)量和疾病預(yù)后。

腎性貧血產(chǎn)生的主要機(jī)制

（1）rHuEP0缺乏：（2）血液消耗：尿毒癥患者血液消耗傾向增加。（3）營養(yǎng)缺乏：尿毒癥患者由于長期低蛋白飲食容易發(fā)生營養(yǎng)不良，血漿蛋白水平普遍偏低，導(dǎo)致造血原料（如鐵，葉酸，維生素B12）攝入不足，造成貧血。（4）血漿中存在紅細(xì)胞生長抑制劑：早期一般研究表明尿毒癥血漿中的某些物質(zhì)，也稱為尿毒癥毒素，直接抑制紅細(xì)胞生長或間接參與rHuEP0抑制細(xì)胞因子而起作用。（5）尿毒癥毒素：尿毒癥毒素對(duì)紅細(xì)胞的損害，縮短紅細(xì)胞的壽命。據(jù)報(bào)道，尿毒癥患者的紅細(xì)胞輸入正常人體后，紅細(xì)胞的生命恢復(fù)正常。（6）繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)：PTH也是一種尿毒癥毒素，可直接抑制骨髓造血，縮短紅細(xì)胞的壽命。降低rHuEP0反應(yīng)性和繼發(fā)性甲狀旁腺的反應(yīng)性也導(dǎo)致高運(yùn)輸性骨病，骨髓纖維化和血細(xì)胞生成的抑制。

腎性貧血與血液透析是否充分直接相關(guān)，因此透析充分性是血液透析質(zhì)量控制的重要環(huán)節(jié)，血液透析充分是指血液透析可以有效去除尿毒癥患者的體內(nèi)潴留的水和尿毒癥毒素，有效控制各種并發(fā)癥，患者在透析過程中感覺舒適，患者較好的生活質(zhì)量和社會(huì)活動(dòng)更好。這決定了血液透析的充分性與否會(huì)影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)期壽命。[4]

1.2高通量血液透析和左卡尼汀對(duì)腎性貧血的影響

1.2.1高通量血液透析對(duì)腎性貧血的影響

高通量透析是一種新的腎臟替代療法技術(shù)，在傳統(tǒng)的具有可控的容量的血液透析機(jī)上使用高通量血液透析器。

高通量透析的優(yōu)點(diǎn)：（1）高通量透析可以改善終末期腎病患者的鐵代謝：血清鐵調(diào)素表達(dá)降低，單核巨噬細(xì)胞鐵釋放增加，紅細(xì)胞生成增加，這也是高通量透析改善腎性貧血的機(jī)制之一。（2）高通量透析可以改善終末期腎病患者的炎癥狀態(tài)。（3）高通量透析可以去除患者的促紅細(xì)胞生成素抑制劑：如PTH，磷和各種胺類。[5-6]（4）高通量透析通過消除炎癥因子并降低其對(duì)rHuEP0合成的抑制和抗性來改善腎性貧血：使rHuEP0在貧血患者中充分發(fā)揮功效。

1.2.2左卡尼汀對(duì)腎性貧血的治療

左卡尼汀，也稱為左旋肉堿，是一種廣泛分布于人體內(nèi)的氨基酸。其主要功能是將脂肪酸運(yùn)輸?shù)骄€粒體并對(duì)其進(jìn)行調(diào)節(jié)，參與過氧化物酶中脂肪酸的代謝，刺激支鏈氨基酸的氧化，清除酰基，穩(wěn)定質(zhì)膜和脂質(zhì)氧化過程。

1.2.3高通量血液透析聯(lián)合左卡尼汀對(duì)腎性貧血的影響

高通量透析聯(lián)合補(bǔ)充左卡尼汀在終末期腎病維持血液透析患者中的應(yīng)用，充分利用高通量透析的更高效的清除尿毒癥毒素，同時(shí)配合左卡尼汀對(duì)紅細(xì)胞膜穩(wěn)定、減輕紅細(xì)胞的破壞等的治療優(yōu)勢(shì)：（1）左旋肉堿可有效改善rHuEO抵抗，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)rHuEO反應(yīng)性，降低紅細(xì)胞脆性，最終延長紅細(xì)胞壽命，結(jié)合高通量血液透析對(duì)中大分子毒素的清除，減輕了對(duì)骨髓造血功能的抑制作用，改善腎性貧血。（2）左旋肉堿可以補(bǔ)充透析導(dǎo)致的心肌能量代謝的營養(yǎng)缺乏，促進(jìn)心肌脂肪酸β的氧化，為心肌提供能量，減少脂肪?；鈮A的積累，提高心肌細(xì)胞膜的穩(wěn)定性。增加心臟功能，改善心肌能量代謝，逆轉(zhuǎn)血液透析患者的LVH。與此同時(shí)，高通量血液透析可以減少營養(yǎng)不良，炎癥和心血管疾病的惡性循環(huán)。結(jié)合HFHD有效去除炎癥介質(zhì)和左旋肉堿有效改善細(xì)胞能量代謝和抗氧化應(yīng)激。

因此，可以得出結(jié)論，HFHD聯(lián)合左旋肉堿可以改善維持性血液透析患者腎性貧血狀況，同時(shí)減少了rHuEO的使用劑量，增加患者對(duì)血液透析的耐受性，同時(shí)減少了不良反應(yīng)的發(fā)生。此項(xiàng)聯(lián)合治療我國ESRD患者的貧血糾正方面優(yōu)質(zhì)高效的治療模式，為值得在國內(nèi)的推廣應(yīng)用方面提供依據(jù)，為廣大終末期腎病患者生存率和生活質(zhì)量的提高帶來了福音。

參考文獻(xiàn)：

[1]中國醫(yī)師協(xié)會(huì)腎內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)腎性貧血診斷和治療共識(shí)中國專家組，腎性貧血診斷與治療中國專家共識(shí)（2014修訂版），《中華腎臟病雜志》?2014，30（9）9，712-716. 6

[2]中國人民解放軍腎臟病專業(yè)協(xié)作組.2001例血液透析患者病因分析及高血壓和貧血治療狀況[J].中國血液凈化，2005，4（5）：235-238.

[3]尹道馨.代文迪，等.評(píng)價(jià)慢性腎臟病患者貧血治療的血紅蛋白靶目標(biāo)值的l臨床研究[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，13（19）：1572.1575.

[4]中國醫(yī)師協(xié)會(huì)腎臟病醫(yī)師分會(huì)血液透析充分性協(xié)作組，中國血液透析充分性臨床實(shí)踐指南.中華醫(yī)學(xué)雜志2015，95（34）：2748-2753.

[5]Schiffl H. High-flux dialyzers，backfiltration，and dialysis fluid quality[C]//. SeminARS IN DiaYSIS，2011，24（1）：1-4.

[6]程曉晶，不同透析方法對(duì)維持性血透患者微炎癥狀態(tài)的影響，中國誤診學(xué) 雜志，2012，12：1817-1818