楊同偉

摘要：肝性脊髓病，成因復(fù)雜，西醫(yī)方面目前還沒(méi)有良好有效的治療方法。本文從中醫(yī)針灸的角度，進(jìn)行治療效果的觀察。

關(guān)鍵詞：肝性脊髓病;中西醫(yī)結(jié)合治療;

慢性肝病后期出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥有三種，最常見(jiàn)的是肝性腦?。℉epatic encephalopathy，HE），其它少見(jiàn)情況還有獲得性肝腦變性（acquired hepatio-cerebral degeneration，AHCD）和肝性脊髓?。℉e-patic myelopathy，HM）。肝性脊髓?。℉M）為肝臟疾病晚期罕見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)繼發(fā)癥，其病因病機(jī)復(fù)雜。肝性脊髓病是多種肝病引起的頸髓以下脊髓側(cè)索脫髓鞘病變，呈現(xiàn)肢體緩慢進(jìn)行性對(duì)稱性痙攣性癱瘓，發(fā)病機(jī)制有慢性中毒學(xué)說(shuō)、營(yíng)養(yǎng)不良學(xué)說(shuō)、免疫損傷學(xué)說(shuō)等三種假說(shuō)。目前尚無(wú)有效的預(yù)防和治療方法，尤其是對(duì)痙攣性截癱期的患者。根據(jù)其癥狀，中醫(yī)歸屬于黃疸、臌脹變證、痿證、中風(fēng)等，病因?yàn)榫剖巢还?jié)、情志刺激、蟲(chóng)毒感染、病后續(xù)發(fā)四個(gè)方面。形成本病的機(jī)理，主要在于肝、脾、腎受損，氣血虧虛為本，兼氣滯血瘀痰阻、濕熱壅滯為標(biāo)，合而致病。病變臟器主要在于肝脾，久則及腎。臨床采用中西醫(yī)結(jié)合的治療方法治療肝性脊髓病臨床療效較佳。

1 診斷及鑒別診斷

目前 HM 診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要有以下幾點(diǎn)：（1）有急慢性肝病史和臨床表現(xiàn)及肝功異常，可有反復(fù)發(fā)作的肝性腦病;（2）有門體靜脈分流（手術(shù)或自然分流）;（3）有起病隱襲、發(fā)展緩慢和進(jìn)行性的以雙下肢為主的不完全性痙攣性癱瘓，雙下肢肌力減退，肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，錐體束征陽(yáng)性，一般無(wú)肌萎縮、感覺(jué)障礙和括約肌功能障礙;（4）腦脊液正常，肌電呈上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害，脊髓正?；蝾i胸髓 T2W2 像異常;（5）除外其他原因所致的脊髓病變。

2 中西醫(yī)結(jié)合治療

2. 1 病因治療

具體措施如下：①應(yīng)用抗病毒藥物;②應(yīng)限制蛋白攝入量，口服新霉素、乳果糖以減少腸道氨吸收。鳥(niǎo)氨酸天冬氨酸、谷氨酸鈉、精氨酸降血氨，補(bǔ)充支鏈氨基酸。給予腸道白醋或乳果糖灌腸或大黃煎液灌腸以降低血氨濃度。

2. 2 中醫(yī)治療思路

中醫(yī)辨證分型中沒(méi)有 “肝性脊髓病”的病名。但根據(jù)其臨床癥狀，可歸屬于 “黃疸 ”、“鼓脹變證”、“痿癥”、“中風(fēng)”等證侯。病因?yàn)榫剖巢还?jié)、情志刺激、蟲(chóng)毒感染、病后續(xù)發(fā)四個(gè)方面。形成本病的機(jī)理，主要在于肝、脾、腎受損，氣血虧虛為本，兼氣滯血瘀痰阻、濕熱壅滯為標(biāo)，合而致病。病變臟器主要在于肝脾，久則及腎。肝主疏泄，主藏血，肝在體合筋，其華在爪;脾主運(yùn)化，主統(tǒng)血，在體合肌肉，主四肢;腎藏精，主生長(zhǎng)、發(fā)育與生殖，在體為骨，主骨生髓，其華在發(fā)。如肝失疏泄，脾運(yùn)失職，肝脾失調(diào)，或痰氣、氣血互結(jié)，可有黃疸、肢體困重、神識(shí)昏迷等。脾胃虛弱，則水濕內(nèi)停，肝血不足，則有眩暈、水停腹中、四肢麻木、關(guān)節(jié)不利、筋攣拘急、抽搐等;肝血不足，腎經(jīng)虧損，脾陽(yáng)久虛，可損及腎陽(yáng)，則水腫、下肢痿軟等。發(fā)病過(guò)程中也容易出現(xiàn)動(dòng)風(fēng)、動(dòng)血等證候。病理性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實(shí)。初期肝失疏泄，影響膽汁的分泌與排泄，而出現(xiàn)黃疸等癥。肝氣郁結(jié)，致津液的輸布代謝障礙，產(chǎn)生痰、水等病理產(chǎn)物，或?yàn)樘底杞?jīng)絡(luò)而成痰核，痰濁壅盛，蒙蔽心竅，或?yàn)樗６呻?，此時(shí)為氣滯濕阻，痰阻經(jīng)絡(luò)為主。濕濁內(nèi)蘊(yùn)中焦，阻滯中焦，既可郁而化熱，而致水熱蘊(yùn)結(jié)，也可因濕從寒化，出現(xiàn)水濕困脾之候。同時(shí)肝氣犯脾胃，影響脾的升清和胃的降濁。脾胃虛弱，化生氣血功能減退，以致肝血不足，肝血虛虧不能濡養(yǎng)筋脈，肝脾俱病。因有 “肝腎同源”之說(shuō)，肝血不足，可引腎經(jīng)虧損，致肝腎陰虛，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng);若脾陽(yáng)久虛，可損及腎陽(yáng)，而成脾腎陽(yáng)虛，濕濁內(nèi)蒙，蒙蔽心竅。故肝性脊髓病的病理演變，與黃疸、臌脹、痿證、中風(fēng)等病證有密切的聯(lián)系。辨證要點(diǎn)：本病多屬本虛標(biāo)實(shí)，表實(shí)者當(dāng)辨氣滯、血瘀、水濕的偏勝;本虛者辨臟腑及陰虛、陽(yáng)虛的不同。

治療原則：祛邪與扶正同行。根據(jù)氣、血、水、痰的偏勝，分別采用行氣、活血、祛濕利水、化痰通絡(luò)、通腑泄熱之法，同時(shí)配以疏肝健脾;根據(jù)臟腑及陰陽(yáng)的不同，分別采取溫補(bǔ)脾腎或滋養(yǎng)肝腎法，配合行氣、活血、祛濕利水、化痰通絡(luò)、通腑泄熱之法。

3 針灸治療

針刺的治療作用是復(fù)雜的?，F(xiàn)代對(duì)針刺鎮(zhèn)痛原理的研究表明：針刺刺激可以使脊髓背角內(nèi)發(fā)生突觸后抑制。針刺信號(hào)有脊髓外側(cè)索向上到延髓，激活內(nèi)側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，再經(jīng)脊髓外側(cè)索下行，引起脊髓較細(xì)傳入纖維末梢去極化而發(fā)生突觸前抑制，部分阻斷細(xì)纖維的傳入沖動(dòng)。在西醫(yī)尚無(wú)有效治療手段下，針刺在肝性脊髓病治療中發(fā)揮其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)有待于我們總結(jié)更多的經(jīng)驗(yàn)。取穴：主穴：臟病多與背俞穴相關(guān)，此病選肝俞、脾俞、腎俞（足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴）;根據(jù)近部選穴原則，取足三里（足陽(yáng)明胃經(jīng)穴），為胃經(jīng)合穴，屬 “土中之土”，具“理脾胃，調(diào)氣血，補(bǔ)虛弱”的功效，其主治甚廣，《針灸大成》載其 “諸病皆治”，尤其適宜虛損不足?？芍委熛轮舯宰C、癲狂等神志病，還可用于虛勞諸證，為強(qiáng)壯保健要穴。陰陵泉（足太陰脾經(jīng)穴），為太陰脾經(jīng)合穴，可治療水濕及膝痛等病。陽(yáng)陵泉（足少陽(yáng)膽經(jīng)穴），屬于膽下合穴，又為八會(huì)穴的筋會(huì)，可治療下肢痿痹及麻木等下肢、膝關(guān)節(jié)疾病，《靈樞·邪氣臟腑病形》指出：“合治內(nèi)腑?！憋L(fēng)市（足少陽(yáng)膽經(jīng)穴），用于下肢痿痹、麻木及半身不遂等下肢疾患。以上七穴可交替進(jìn)行，或可進(jìn)行穴位艾灸起強(qiáng)壯保健作用。配穴：陰虛風(fēng)動(dòng)者，加太溪（足少陰腎經(jīng)原穴）、風(fēng)池（足少陽(yáng)膽經(jīng)穴）;風(fēng)痰阻絡(luò)者，加豐?。ㄗ汴?yáng)明胃經(jīng)絡(luò)穴）、合谷（手陽(yáng)明大腸經(jīng)穴原穴）;痰熱腑實(shí)者，加曲池（手陽(yáng)明大腸經(jīng)穴合穴）、內(nèi)庭（足陽(yáng)明胃經(jīng)滎穴）、豐隆;氣虛血瘀者，加關(guān)元（任脈，為小腸募穴）、血海（足太陰脾經(jīng)穴）、膈俞（足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴，為八會(huì)穴之血會(huì)）。

臨床上隱襲性肝性脊髓病并不少見(jiàn)。因此，當(dāng)患者出現(xiàn)第 1 次肝性腦病時(shí)，我們應(yīng)積極治療腦病的同時(shí)，應(yīng)高度警惕肝性脊髓病的發(fā)生，注意 “既病防變”，采取中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，聯(lián)合用藥，以提高臨床治療療效。

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