段紅莉 張中平 許秀江 潭耀

摘要目的：探討初發(fā)腦卒中后構音障礙（PSD）的中醫(yī)針刺、言語訓練聯合電刺激干預效果。方法：選取2016年9月至2017年12月廣州中醫(yī)藥大學祈福醫(yī)院收治的初發(fā)PSD患者100例，按照隨機數字表法隨機分為對照組和觀察組，每組50例，對照組給予中醫(yī)針刺、言語訓練干預，觀察組在此基礎上給予電刺激干預，比較2組Frenchay構音障礙分級、干預效果、生命質量。結果：觀察組和對照組干預后Frenchay構音障礙分級明顯高于干預前，觀察組干預后Frenchay構音障礙分級明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組干預有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組和對照組干預后生命質量量表（WHQQL100）評分明顯高于干預前，觀察組干預后WHOQOL100評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：中醫(yī)針刺、言語訓練聯合電刺激干預可有效改善初發(fā)PSD患者構音障礙癥狀，有利于提高患者的干預效果及生命質量，值得臨床作進一步推廣。

關鍵詞初發(fā);腦卒中后構音障礙;中醫(yī)針刺;言語訓練;電刺激;干預效果

中圖分類號：R246;R255.2文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.01.039

腦卒中是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的急性腦血管疾病，又稱中風[8]，好發(fā)于老年人，臨床表現為頭部常見障礙、意識混亂、機體活動不協調等癥狀，而腦卒中后構音障礙（Poststroke Dysarthria，PSD）是腦卒中后常見并發(fā)癥，可引起患者發(fā)音不準、構音不清、語調及語速異常、鼻音過重等癥狀，嚴重影響正常生活和社會交往[12]。目前，治療PSD主要通過傳統(tǒng)的中醫(yī)針刺和言語訓練，可使患者逐漸恢復溝通功能，但由于療效單一，部分頑固患者無顯著療效[34]。而有研究顯示，低頻電刺激是一種新型的物理治療方式，其操作簡單、方便，通過電流刺激可有效改善肌肉功能，但有關該療法對腦卒中構音障礙的應用較少，同時聯合中醫(yī)針刺、言語訓練一同治療的應用更是少見[5]。對此，本研究通過聯合上述三者療法干預初發(fā)PSD，探討其對初發(fā)PSD的干預效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2016年9月至2017年12月廣州中醫(yī)藥大學祈福醫(yī)院收治的初發(fā)PSD患者100例，按照隨機數字表法隨機分為對照組和觀察組，每組50例。觀察組中男29例，女21例，年齡55～70歲，平均年齡（62.54±5.57）歲，體重指數19.06～30.40 kg/m2，平均體重指數（24.21±4.06）kg/m2，病程1～7 d，平均病程（3.54±1.25）d，吸煙史22例，無吸煙28例，腦梗死36例，出血14例，對照組中男26例，女24例，年齡57～75歲，平均年齡（64.41±5.66）歲，體重指數19.08～30.39 kg/m2，平均體重指數（24.18±4.07）kg/m2，病程2～8 d，平均病程（4.24±1.19）d，吸煙史23例，無吸煙27例，腦梗死39例，腦出血11例，2組在性別、年齡、體重指數、吸煙史、病程、卒中類型等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經我院倫理委員會審批通過（倫理審批號：20160723）。

1.2納入標準1）經臨床癥狀、實驗室、影像學等檢查證實為初發(fā)PSD[6]，2）無精神病病史，3）舌肌運動困難，舌體歪斜等癥狀，4）患者或其家屬簽署知情同意書。

1.3排除標準1）院前1個月有糖皮質激素、免疫、抗炎、抗凝等治療史，2）合并其他血液性疾病，3）有心、肝、腎等嚴重性疾病，4）拒絕或終止本次研究者。

1.4治療方法

對照組給予中醫(yī)針刺、言語訓練干預，觀察組在此基礎上給予電刺激干預。

1.4.1中醫(yī)針刺方案選擇水溝、內關、通里、合谷等穴位標記并給予常規(guī)消毒，采用一次性針灸針給予水溝穴向上斜刺0.3～0.5 cm，內關、通里、合谷等穴位直刺1.5～2.0 cm，運針后以針感向上臂傳導為佳，捻轉頻率為100次/min，持續(xù)60～120 s，每10 min行針1次，行針3次，共30 min，2次/d，干預療程為1個月。

1.4.2言語訓練方案根據經Frenchay構音障礙評價量表確定患者的構音障礙問題后采用1對1的訓練方式，遵從運動功能訓練、構音訓練、表達訓練的步驟開展，在發(fā)音的順序上應遵循由易到難的原則，具體訓練方法包括：1）松弛訓練：2）呼吸訓練;3）唇、舌、頜、腭的訓練;4）單純發(fā)音練習;5）辨音及錯音糾正訓練;6）韻律訓練。1次/d，20 min/次，療程為1個月。

1.4.3電刺激方案低頻電刺激治療儀（Vocastimtrainer吞咽語音治療儀，德國菲茲曼醫(yī)用電子公司），避開頸動脈，電極貼于置頸部甲狀軟骨兩側，相當于環(huán)杓后肌、甲杓肌體表投影處，選擇刺激參數為雙向方波，脈沖寬度為200 μs、頻率40 Hz、刺激30 s休息10 s，同時根據患者的感覺可調節(jié)不同的頻率，避免引起疼痛等不適感覺，選擇5～20 mA，1次/d，20 min/次，療程為1個月。

1.5觀察指標統(tǒng)計分析所有患者干預前后Frenchay構音障礙分級、干預效果、生命質量量表（WHOQOL100）評分。其中Frenchay構音障礙分級評價共29項，分為正常、輕、中、重、極重度共5級，評定指標為項數/總項數即正常：29～28/29（4分）;輕度：27～18/29（3分）;中度：17～14/29（2分）;重度：13～7/29（1分）;極重度：6～0/29（0分）;WHOQOL100[7]包括生理、心理、社會關系及環(huán)境4個領域，涵蓋生命質量有關的24個方面，采用5級評分法（15分）進行定量劃分，共有25個條目，總得分為25～125分，得分越高，生命質量越好，由患者自評填寫或由調查人員逐條詢問記錄完成。

1.6療效判定標準干預效果為言語功能評定為5級為基本痊愈;言語功能評定提高2～3級為顯效，言語功能評定提高1級為有效，言語功能分級無變化為無效，干預有效率=（基本痊愈+顯效+有效）/總有效率×100%。

1.7統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，對計數資料比較以率（%）表示，采用χ2檢驗，對計量資料比較以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.12組干預前后Frenchay構音障礙分級比較2組干預前Frenchay構音障礙分級基本相同，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），觀察組和對照組干預后Frenchay構音障礙分級明顯高于干預前，觀察組干預后Frenchay構音障礙分級明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.22組干預后有效率的比較觀察組干預有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.32組WHOQOL100評分比較2組干預前WHOQOL100評分基本相同，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），觀察組和對照組干預后WHOQOL100評分評分明顯高于干預前，觀察組干預后WHOQOL100評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3討論

初發(fā)PSD是由于構音結構的運動麻痹或肌張力充進引起舌體運動不協調所致的言語障礙，常見于腦卒中患者，主要臨床表現為語音語調異常、說話含糊不清或不流利等癥狀，若不及時治療，可導致患者構音功能終身失常，嚴重影響患者正常生活，隨著近年來我國開始進入人口老齡化，該病的發(fā)生率呈直線上升趨勢，故如何針對性改善患者的初發(fā)PSD具有重要的臨床意義[89]。

目前，針對初發(fā)PSD的患者主要采取常規(guī)的中醫(yī)針刺及言語訓練，中醫(yī)認為腦卒中后構音障礙屬“中風”“喑痱”之范疇，即風、火、痰、瘀諸邪，中于經脈、臟腑，阻隔于竅以致出現舌體失用的現象。通過針刺玉液、金津（點刺放血）、舌三針、百會穴可通諸陽經之氣，連貫周身，其中百會穴意為商脈之會，百病所主，位于腦部，腦為髓海，可調節(jié)人體的陰陽平衡，舌三針位于咽喉要道，廉泉又為任脈與陰維之會，可調節(jié)諸陰經之氣，是治療咽部疾病的主要穴位，玉液、金滓點刺放穴可加強通經活絡、活血開竅之功，在臨床上廣泛用于中風后失語癥的治療。諸穴相配可起到調節(jié)陰陽、清利咽喉、通絡開竅之功。而言語訓練能夠增強患者的面部肌肉訓練如口、舌、喉等部位，從而改善與構音功能有關肌肉和神經的敏感度、耐磨度、支配能力，有利于提高舌頭的運動能力[10]。而低頻電刺激是一種新型的物理療法，應用低頻脈沖電流刺激神經或肌肉使其收縮，以恢復其運動功能，可改善中樞神經系統(tǒng)功能缺損和重塑周圍神經功能的治療，已被廣泛應用于神經肌肉恢復治療[1112]。

本研究通過給予中醫(yī)針刺、言語訓練干預及在此基礎上給予電刺激干預，結果發(fā)現觀察組和對照組干預后Frenchay構音障礙分級明顯高于干預前，觀察組干預后Frenchay構音障礙分級明顯高于對照組，此與楊玲等的研究結果基本相同[13]，表明通過中醫(yī)針刺、言語訓練干預及在此基礎上給予電刺激干預更能有效的改善患者的構音障礙。這有可能由于通過針刺治療咽部疾病的主要穴位可有效的加強通經活絡、起到調節(jié)陰陽、清利咽喉、通絡開竅之功，現代醫(yī)理表明該針刺療法可改變腦皮層神經細胞的興奮性，使失活的細胞活躍起來，改善缺血性半暗帶的局部神經元的低氧超級化狀態(tài)，從而提高增加言語及肢體的靈活性，而言語訓練則通過對舌、唇、腭的運動，可促進構音器官運動功能的恢復，同時加強舌肌等肌肉的運動功能，改善構音肌群功能的正常使用和活躍性。而在聯合電刺激干預下，可能由于其通過脈沖電流刺激使神經肌肉，使之發(fā)生被動節(jié)律性收縮，改善了肌肉的張力，從而加強頸部肌肉血循環(huán)及營養(yǎng)供應，觸發(fā)一系列神經反應，進行信號的傳導，從而調控舌群反射機制[14]。同時本研究中觀察組干預有效率為96.00%明顯高于對照組的78.00%，進一步提示觀察組的治療效果較好，這有可能由于定期且重復的電流刺激可訓練各部分肌力的同時使構音肌群變得更加活力，從而改善神經導向，延緩了中樞神經系統(tǒng)的疲勞，達到改善構音器官功能的目的[15]。此外，觀察組和對照組干預后WHOQOL100評分明顯高于干預前，觀察組干預后WHOQOL100評分明顯高于對照組，這有可能由于低頻電刺激在治療的過程中提升構音器官功能的同時抑制廢用性肌萎縮，增強患者舌肌的靈活性，繼而使患者的生活正?；痆1617]。

本研究仍存在一定的局限性，如樣本量較少，不足以代表所有研究案例，且針刺選穴、操作手法等缺乏有效規(guī)范化，同時臨床研究設計不夠合理，對腦卒中構音障礙分型、療效評定等沒有統(tǒng)一的標，加之腦卒中的發(fā)病機制較為復雜，其針刺治療對患者的構音障礙還有待進一步深入的考究。但本研究中中醫(yī)針刺、言語訓練聯合電刺激干預可有效改善初發(fā)PSD患者構音障礙癥狀，有利于提高患者的干預效果及生命質量，值得臨床作進一步推廣。

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（2018-05-28收稿責任編輯：王明）