李玉芳　蘇春梅

【摘 要】目的：探討不同透析方法在預防血液透析低血壓的應用效果。方法：對2014-2015年間6個月內(nèi)32例透析病人（共計1152次透析）在透析治療中反復發(fā)生低血壓的患者隨機分為實驗組和對照組，采取不同的透析方法進行透析低血壓的干預，對比低血壓的發(fā)生率。結(jié)果：對兩組患者發(fā)生透析低血壓進行比較，實驗組患者低溫+可調(diào)鈉+超濾率的透析方法，明顯降低透析低血壓的發(fā)生，兩組差異有顯著性意義（均P<0.05）。結(jié)論：應用低溫+可調(diào)鈉+超濾率的透析方法，可以有效預防透析低血壓的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】血液透析；低血壓；干預效果

血液透析（HD）是終末期腎臟?。╡nd-stage renal disease，ESRD）患者主要的腎臟替代治療方法。透析低血壓是維持性血液透析患者透析中最常見的并發(fā)癥之一，占血液透析并發(fā)癥的20-30%[1]。透析低血壓可以造成透析不充分，降低透析效果。本文對32例患者1620次的血液透析進行實驗組低溫+可調(diào)鈉+超濾率三種不同透析方法的改進，設計干預方案，提出防范措施?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 患者資料

6個月內(nèi)1152例次透析資料，糖尿病腎病7例，高血壓腎病7例，慢性腎小球腎炎16例，多囊腎2例。其中，男性20例，女性12例。

1.2 透析方法

血液透析采用均使用Fresenius 4008S透析機、FX80聚砜膜透析器，透析器膜面積1.6m2，透析液流量500mmol/min，透析液溫度35℃-36℃，透析液鈉離子濃度138-145mmol/min，血流量200-250ml/min，每次治療時間4小時，分為5個時間段，即0h，1h，2h，3h，4h?；颊呙恐芡肝?-3次。三種治療方案如下：（1）單位時間內(nèi)超濾量調(diào)整原則，首先確定合理的總超濾量，采取超濾速度先快后慢的原則，按不同時間段進行分配：透析1-2小時的超濾量占總超濾量的70%，第3-4小時至透析結(jié)束占總超濾量的30%的調(diào)整原則，首先確定合理的總超濾量，采取超濾速度先快后慢的原則，按不同時間段進行分配：透析1-2小時的超濾量占總超濾量的70%，第3-4小時至透析結(jié)束占30%。（2）透析液鈉離子濃度調(diào)節(jié)方法：透析1-3小時鈉離子濃度調(diào)整為145mmol/L，第4小時調(diào)整為138mmol/L。（3）透析液溫度的調(diào)整方法：透析1小時溫度為36℃，透析2-4小時溫度為35℃。

1.3 觀察方法

1.3.1 透析低血壓的診斷標準

透析中發(fā)作性低血壓（Episodic type）常發(fā)生于透析后期（透析開始后3.7±0.5小時（X±S）），發(fā)生率為10%-30%，表現(xiàn)為在血液透析（HD）期間收縮壓下降30mmHg或平均動脈壓（MAP）下降20mmHg以上[2]；臨床上可以出現(xiàn)以下癥狀：惡心，嘔吐，出汗，哈欠，腹痛有便意，神智模糊等。

1.3.2 血壓測量頻率

透析前常規(guī)測量血壓，透析期間每30分鐘測量血壓1次。

1.4 統(tǒng)計學方法

兩組間率的比較采用 x2檢驗， P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 實驗組患者透析低血壓的發(fā)生率明顯下降，與對照組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）

2.2 從表1、表2可以看出采用調(diào)節(jié)溫度、超濾率、鈉離子濃度的透析方法，與對照組長期透析低血壓發(fā)生率顯著下降

3 討論

血液透析目的，一是清除體內(nèi)毒素，二是清除體內(nèi)多余的水分。在透析超濾過程中當脫水量過多時常常發(fā)生低血壓。其發(fā)生原因如下：

3.1 （1）透析超濾（UF）量大脫水過多，導致血管內(nèi)有效血容量下降，當下降超過15%時極易發(fā)生低血壓[3]。是發(fā)生透析低血壓的根本原因。（2）透析液溫度在37℃-38℃過高時，患者皮膚血管會強烈舒張，易誘發(fā)低血壓的發(fā)生。有研究表明[4]，透析液溫度每增加1.1℃透析中低血壓的發(fā)生率會增加3倍；（3）透析液中鈉濃度太低，透析超濾量大，通過“對流”清除的鈉及水分也增加，會致使血漿滲透壓下降，水分從血管進入組織，有效循環(huán)血量減少，易引起低血壓[5]。

3.2 透析中低血壓的干預對策

3.2.1 改變透析模式

選擇調(diào)節(jié)超濾率透析，改善血漿再充盈狀況，預防低血壓發(fā)生。通常推薦的超濾曲線如下：在最初一半的時間先行單純超濾以清除總液量的2/3，剩余除水量在透析超濾時間內(nèi)除掉，反復交替使用很高或很低的UF率[6]。本組觀察證實：在透析的前2小時維持總超濾量的70%脫水，可以有效的預防透析低血壓的發(fā)生。

3.2.2 采用可調(diào)納透析，提高血漿晶體滲透壓

左力等[5]認為鈉模式對容量、血壓具有較好維持作用，預防透析中低血壓的發(fā)生。本組觀察證實：調(diào)整透析治療的前3個小時的透析液鈉離子濃度至145mmol/L，可以有效的預防透析低血壓的發(fā)生。

3.2.3 選擇35℃低溫透析液透析

低溫透析液一方面可提高血漿兒茶酚胺的水平，增加患者外周血管阻力，保持血壓穩(wěn)定。本組觀察證實：調(diào)整透析治療的后3個小時的透析液溫度至35℃并且結(jié)合使用調(diào)整透析液鈉離子和超濾率可以有效的預防透析低血壓的發(fā)生。

3.2.4 正確設定干體重

透析間期患者體重增長不應超過干體重的4%-5%，而在透析過程中，每小時的超濾量不應超過體重的1%[7]。

雖然透析時超濾量過多或過快導致有效血容量的減少是造成低血壓的主要原因，但由于透析低血壓的發(fā)生機制的復雜性，血漿滲透壓的變化，自主神經(jīng)功能紊亂，血管收縮性降低，長期水潴留所致的心功能受損及生物相容性差，患者貧血和低蛋白血癥也是引起透析低血壓的常見原因。因此選擇合理的透析治療方式，建立個性化治療方案，增強患者的耐受力，才能保證透析治療的安全性，提高患者的生活質(zhì)量。

【參考文獻】

[1]畢增祺.慢性腎功能衰竭-臨床防治與理論基礎[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2003，282.

[2]王海燕，主編.腎臟病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996，1539.

[3]童馨瑩，楊麗君.血液透析相關(guān)性低血壓的誘發(fā)因素及護理對策[J].當代護士：學術(shù)版，2010，12（08）：451-452.

[4]林學式，嚴玉澄，錢家麒.低溫透析對改善患者透析過程低血壓發(fā)生的觀察[J].中國血液凈化，2003，2：301-304.

[5]左力，魏弘，王梅.可調(diào)鈉透析對維持血容量的作用[J].北京大學學報：醫(yī)學版，2001，33：370.

[6]何長民，張訓，主編.腎臟替代治療學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：86-87.

[7]王秋義，趙春玲，等.低溫透析聯(lián)合米多君防治透析相關(guān)性低血壓臨床觀察[J].包頭醫(yī)學院學報，2012（1201）.

[責任編輯：湯靜]