蔡楚偉 張培峰 張偉杰

垂體腺瘤[1]為神經(jīng)外科最常見良性腫瘤之一，根據(jù)瘤體的大小分為微腺瘤、垂體大腺瘤、巨大腺瘤，其中瘤體在1～3 cm稱為垂體大腺瘤，往往需要進(jìn)行手術(shù)治療，目前臨床上主要為內(nèi)鏡下雙鼻孔兩人三手或四手經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)進(jìn)行治療[2]。但是由于鼻腔較小，雙鼻腔需同時(shí)進(jìn)出器械較多，手術(shù)助手全程保持較長時(shí)間持鏡配合，容易出現(xiàn)肌肉疲勞、器械干擾等問題，有一定程度的局限性[3]。為了保持垂體大腺瘤切除術(shù)更好地暴露鞍底和更大的可操作空間，本院引入機(jī)械臂系統(tǒng)用于固定神經(jīng)內(nèi)鏡，以配合主刀醫(yī)師完成垂體瘤切除術(shù)，取得較好的手術(shù)效果。現(xiàn)選取醫(yī)院收治的46例垂體大腺瘤患者為研究對象，探究機(jī)械臂固定內(nèi)鏡經(jīng)雙鼻孔經(jīng)蝶垂體大瘤切除術(shù)的臨床效果，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取醫(yī)院2012年1月—2017年3月收治的內(nèi)鏡雙鼻孔經(jīng)蝶切除垂體大腺瘤患者46例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，每組23例，對照組進(jìn)行常規(guī)的內(nèi)鏡經(jīng)雙鼻孔經(jīng)蝶垂體大腺瘤切除術(shù)，試驗(yàn)組進(jìn)行機(jī)械臂固定內(nèi)鏡經(jīng)雙鼻孔經(jīng)蝶垂體大腺瘤切除術(shù)，對照組男13例，女10例，年齡18～73歲，平均（49.18±4.38）歲，試驗(yàn)組男12例，女11例，年齡19～73歲，平均（49.17±4.39）歲，患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。所有患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書，研究經(jīng)醫(yī)院倫理會批準(zhǔn)同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）所有患者經(jīng)臨床診斷瘤體直徑在1 cm以上，核磁共振成像檢查為垂體大腺瘤；（2）無藥物治療或放射治療史的患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）鼻腔、鼻竇感染患者；（2）復(fù)發(fā)型泌乳素腺瘤、腫瘤突入顱中窩、顱后窩病例、啞鈴形侵襲性垂體瘤的患者；（3）患有認(rèn)知障礙，無法完成研究的患者。

1.4 影像學(xué)資料

所有患者術(shù)前均進(jìn)行頭顱MRI檢查，了解患者的垂體腺瘤的形態(tài)、大小；行鞍區(qū)、蝶竇及鼻腔冠狀位三維CT檢查了解蝶竇氣化情況及骨性分隔情況。

1.5 方法

（1）術(shù)前3天所有患者應(yīng)用麻黃素滴雙側(cè)鼻腔，口服小劑量地塞米松，手術(shù)前1天剪鼻毛及會陰部備皮。（2）術(shù)中，患者行全麻插管，Mayfield頭架固定，保持頭后仰15°、右偏向術(shù)者15°～20°，下頜內(nèi)收，使鼻梁平行地面，常規(guī)消毒鋪巾。（3）鼻腔階段：所有患者常規(guī)消毒鼻腔，去甲腎上腺素棉條收斂黏膜血管。主刀醫(yī)師左手持0°鏡探查并定位下鼻甲、中鼻甲；向外剝離中鼻甲，擴(kuò)大中鼻甲與鼻中隔間的手術(shù)通道。根據(jù)上鼻甲位置尋找蝶竇隱窩及其開口。后鼻道置入吸痰管，吸除操作產(chǎn)生的血液、氣體。以單極電刀分離右鼻中隔與蝶竇開口的U型黏膜瓣，試驗(yàn)組同理完成對側(cè)操作。磨除梨狀骨與蝶竇前壁骨質(zhì)，擴(kuò)大后組篩竇，顯露蝶竇內(nèi)分隔。（4）蝶竇階段：根據(jù)術(shù)前鼻竇CT確認(rèn)鞍底與蝶竇分隔的關(guān)系，磨除蝶竇分隔，完整顯露鞍底。蝶竇氣化不良或甲介型蝶竇者，在神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下精準(zhǔn)顯露鞍底。對照組采用常規(guī)手術(shù)助手持鏡，試驗(yàn)組采用Hopkins 0°及30°內(nèi)鏡（Storz公司），使用機(jī)械臂固定持鏡于右側(cè)鼻腔12點(diǎn)鐘方向。器械大致按以下原則分別進(jìn)出鼻腔：患者右側(cè)鼻腔進(jìn)出吸引器，左側(cè)鼻腔進(jìn)出雙極電凝、刮匙、刮圈等器械。根據(jù)腫瘤大小磨除鞍底骨質(zhì)，顯露并用十字切開硬膜[4]。（5）鞍內(nèi)階段：用取瘤鉗摘取部分腫瘤標(biāo)本后，尋找垂體瘤的假包膜界面，并在假包膜外完整切除腫瘤。無假包膜者，通過內(nèi)鏡下分塊切除腫瘤，最后更換30°內(nèi)鏡切除殘余腫瘤。內(nèi)鏡下止血，或填充流體明膠或速即紗止血。擴(kuò)大經(jīng)鼻入路或鏡下發(fā)現(xiàn)中高流量腦脊液漏時(shí)，要確切重建鞍底。重建鞍底常用材料包括自體脂肪與肌肉、闊筋膜、生物蛋白膠、犁狀骨等，重建方法為多層重疊，聯(lián)合碘仿紗層疊狀填塞支撐。（6）術(shù)后預(yù)后，監(jiān)測患者的視力視野、瞳孔情況、意識水平、肢體活動情況、體溫、是否有腦脊液鼻漏、每小時(shí)尿量、激素水平等。術(shù)后1天復(fù)查頭顱CT，了解患者顱內(nèi)出血、積氣情況。對術(shù)中發(fā)現(xiàn)有高流量腦脊液漏者，早期行腰大池置管，約7天后拔除腰大池置管，無腦脊液漏無法改善，需修補(bǔ)顱底，術(shù)后短期口服小劑量地塞米松。

表1 兩組患者的術(shù)后療效情況對比 [例（%）]

表2 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況對比 [例（%）]

1.6 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)臨床診斷，術(shù)后72小時(shí)內(nèi)復(fù)查頭部MRI平掃與增強(qiáng)，對比術(shù)前及術(shù)后MRI影像未發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留，認(rèn)為完全切除，腫瘤殘余≤20%為大部切除，腫瘤殘余＞20%為部分切除[4]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組患者的術(shù)后療效情況

試驗(yàn)組完全切除率69.57%，對照組完全切除率39.13%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 對比兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況

對照組視力障礙患者5例，尿崩癥3例，腦脊液漏1例，試驗(yàn)組視力障礙2例，尿崩癥1例，無腦脊液漏，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

近年來利用內(nèi)鏡切除垂體大腺瘤療效得到臨床認(rèn)可，但是由于垂體大腺瘤病灶較大，不及時(shí)診治會累及機(jī)體周圍組織、血管及神經(jīng)功能，尋求更加安全、徹底的手術(shù)仍為現(xiàn)階段治療垂體大腺瘤的難點(diǎn)之一[5]。垂體大腺瘤患者前期出現(xiàn)頭痛、惡心、視力減退等癥狀，晚期出現(xiàn)癲癇、震顫麻痹綜合征甚至顱神經(jīng)癱瘓?；颊呓邮苁中g(shù)時(shí)，腫瘤往往已經(jīng)突破鞍隔進(jìn)入鞍上，向兩側(cè)壓迫侵襲海綿竇硬腦膜，完善內(nèi)鏡固定，改善經(jīng)雙鼻孔經(jīng)蝶垂體大瘤切除術(shù)效果，盡可能清除腫瘤，減少周圍腦組織損傷，挽救殘余視神經(jīng)，恢復(fù)機(jī)體正常激素水平[6]。因此，術(shù)前詳細(xì)評估患者病灶情況、腫瘤與周圍組織結(jié)構(gòu)關(guān)系、垂體柄和垂體組織大體位置、了解海綿竇是否受累等情況，需要內(nèi)鏡手術(shù)全程有穩(wěn)定的照明和精細(xì)的雙手顯微操作，才能有效進(jìn)行手術(shù)止血、完成腫瘤的切除。因此術(shù)中通過機(jī)械臂固定內(nèi)鏡，在鼻竇階段充分打開后組篩竇，以達(dá)到更佳的鞍底暴露和更寬闊的操作空間，使內(nèi)鏡下操作更加精細(xì)和從容。研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組完全切除率69.57%，對照組完全切除率39.13%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對照組視力障礙患者5例，尿崩癥3例，腦脊液漏1例，試驗(yàn)組視力障礙2例，尿崩癥1例，無腦脊液漏，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。通過機(jī)械臂固定雙側(cè)鼻孔入路，垂體大腺瘤患者的術(shù)后效果更好，并發(fā)癥較少。有學(xué)者采用單側(cè)鼻孔入路完成大腺瘤手術(shù)，但單鼻孔操作，需要主刀醫(yī)師及助手均由一側(cè)鼻腔進(jìn)行手術(shù)，精細(xì)的鏡下解剖、分離、切除、吸引等復(fù)雜工作難度較高，效果不佳[7-8]。垂體大腺瘤體積較大，質(zhì)地韌，血供豐富，與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，雙鼻腔較單鼻腔手術(shù)，操作更加方便，整體更為安全[9-10]。同時(shí)由助手持鏡，長時(shí)間后肌肉疲勞，造成手術(shù)中后階段視野不穩(wěn)定，影響手術(shù)進(jìn)程[11]。所以，現(xiàn)由機(jī)械臂持鏡雙鼻孔入路，同時(shí)固定不同鼻腔分開進(jìn)出相對固定的器械，右側(cè)鼻腔可放置神經(jīng)內(nèi)鏡和吸引器（事先留置于后鼻道），而左側(cè)鼻腔進(jìn)出磨鉆、勾刀、剝離子、電凝等器械，切除垂體大腺瘤時(shí)遵循先鞍內(nèi)前下，再后下，達(dá)到鞍背水平，兩側(cè)達(dá)到雙側(cè)海綿竇水平，再切除鞍上腫瘤。這種方案使得鞍上蛛網(wǎng)膜由后向前逐漸塌陷，以避免其過早塌陷阻礙殘留腫瘤的切除[12-13]。內(nèi)鏡下垂體大腺瘤切除術(shù)時(shí)通過在蝶竇階段啟用機(jī)械臂固定持鏡，垂體大腺瘤患者往往需要更大的鞍底磨除范圍，由于此時(shí)需要更清晰的鞍底結(jié)構(gòu)辨認(rèn)和更加精確地骨質(zhì)磨除，機(jī)械臂持鏡可提高視野的穩(wěn)定性，同時(shí)盡早雙手操作，減少助手常常進(jìn)出鼻腔的互相干擾之憂，提高手術(shù)進(jìn)程的流暢性。

綜上所述，通過機(jī)械臂固定持鏡下雙鼻孔內(nèi)鏡下切除垂體大腺瘤，較單鼻孔內(nèi)鏡下切除大腺瘤，提供穩(wěn)定的視野，同時(shí)雙手或者三手操作，使得手術(shù)更加流暢、精細(xì)、安全等優(yōu)勢。