葛海萍，胡 波

(1.寧波市奉化區(qū)婦幼保健院 B超室，浙江 寧波315500；2.寧波市婦女兒童醫(yī)院 B超室，浙江寧波 315031)

孕婦的超聲檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，無輸尿管擴(kuò)張的單純腎積水在胎兒較為常見，其中大多數(shù)為一過性生理性現(xiàn)象，只有不到30%的胎兒是由于腎盂輸尿管連接處梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)導(dǎo)致的腎積水[1]。臨床上，有一部分具有UPJO的胎兒伴有較為嚴(yán)重的腎積水，往往需要在出生后給予外科手術(shù)治療。大多數(shù)時(shí)候，這兩種腎積水需要在出生后依靠其他影像學(xué)手段進(jìn)行鑒別，因此不利于在胎兒期給予家長合理的建議。本研究結(jié)合我院150例單純腎積水患兒的胎兒期超聲檢查，希望找出評(píng)估產(chǎn)后有無手術(shù)必要性的超聲參數(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月—2018年6月我院收治的單側(cè)單純腎積水患兒150例，均在我院產(chǎn)科出生，且胎兒期超聲檢查發(fā)現(xiàn)腎積水；根據(jù)最終的治療方案分為保守治療組和手術(shù)治療組，各75例。保守組中，男35例，女40例，年齡6～28個(gè)月，平均18.60±3.56月；手術(shù)組中，男42例，女33例，年齡7～30個(gè)月，平均18.72±3.48月；兩組患兒基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒父母知情同意。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 保守組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)出生后超聲顯示：美國胎兒泌尿外科協(xié)會(huì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]為腎積水0級(jí)、1級(jí)或2級(jí)；(2)病情進(jìn)展緩慢，腎功能已達(dá)平衡和穩(wěn)定狀態(tài)，分腎功能>40%。

手術(shù)組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)出生后超聲顯示：美國胎兒泌尿外科協(xié)會(huì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]為腎積水3級(jí)或4級(jí)；(2)出生后經(jīng)CT尿路成像(CTU)或磁共振泌尿系水成像(MRU)等明確診斷為UPJO合并腎盂腎盞擴(kuò)張(腎盂前后徑>30 mm)，分腎功能<40%；(3)腎盂前后徑<30 mm，但腎盞擴(kuò)張明顯，腎皮質(zhì)變薄。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴輸尿管擴(kuò)張；(2)輸尿管膀胱交界部梗阻致腎積水。

1.3 胎兒彩色多普勒超聲檢測(cè) 采用PHILIPS EPIQ 5 多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.5 MHz～3.5 MHz，進(jìn)行常規(guī)胎兒超聲檢查：孕婦平臥位或側(cè)臥位，檢測(cè)胎兒單側(cè)腎盂分離的情況。腎盂積水的界值為[3]：中期妊娠胎兒腎盂前后徑>4 mm，晚期妊娠胎兒腎盂前后徑>7 mm。腎盞分離分級(jí)[4]：1級(jí)為無腎盞分離；2級(jí)為局部腎盞分離；3級(jí)為嚴(yán)重的腎盞腎盂分離。

對(duì)于發(fā)現(xiàn)單側(cè)腎盂分離的胎兒，于胎兒腰椎旁平行縱切以及垂直于胎兒腰椎平面橫切，測(cè)量并記錄與腎積水相關(guān)的4個(gè)因素，分別是：腎盂前后徑、腎實(shí)質(zhì)厚度、腎盞形態(tài)和腎臟長度。腎盂前后徑取橫切時(shí)的最大徑線(不包括腎盞)，腎實(shí)質(zhì)厚度取垂直于胎兒腰椎平面橫切和平行于胎兒腰椎旁縱切的平均值，腎臟長度為腎臟下下極之間的距離。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS19.0處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料兩組間比較采用t檢驗(yàn)；應(yīng)用Logistic回歸分析找出可以評(píng)判單純腎積水轉(zhuǎn)歸以及出生后有手術(shù)必要的變量。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后 保守組患兒腎積水0級(jí)18例，1級(jí)10例，2級(jí)8例；經(jīng)過1～3年門診復(fù)診或隨訪，經(jīng)過超聲檢查最終確認(rèn)，腎積水無進(jìn)行性加重，全部自然消失。手術(shù)組患兒腎積水3級(jí)19例，4級(jí)17例；手術(shù)方式為離斷式腎盂成形術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)為先天性腎盂輸尿管連接部狹窄，連接部粘膜慢性炎癥。

2.2 胎兒期超聲檢測(cè)情況 結(jié)果顯示，手術(shù)組的腎盂前后徑、腎臟長度均大于保守組，腎實(shí)質(zhì)厚度低于保守組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。手術(shù)組腎盞分離情況，1級(jí)45例，2級(jí)13例，3級(jí)17例，保守組1級(jí)48例，2級(jí)15例，3級(jí)12例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.102，P=0.577)。

表1 胎兒期超聲檢測(cè)情況(mm)

2.3 胎兒單純腎積水預(yù)后的Logistic回歸分析 以腎盂前后徑、腎實(shí)質(zhì)厚度和腎臟長度為自變量，以其預(yù)后(手術(shù)治療=0，保守治療=1)為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：胎兒腎盂前后徑是評(píng)估產(chǎn)后有無手術(shù)必要的最有價(jià)值指標(biāo)。見表2。

表2 胎兒單純腎積水預(yù)后的Logistic回歸分析

3 討論

通過本研究的回顧，最終發(fā)現(xiàn)手術(shù)組與保守組有3個(gè)超聲參數(shù)具有差異，分別是腎盂前后徑、腎實(shí)質(zhì)厚度和腎臟長度。先天性的泌尿道梗阻可能與腎發(fā)生過程中受到的干擾有關(guān)，進(jìn)一步導(dǎo)致腎發(fā)育不良。從理論上講，早期梗阻導(dǎo)致腎臟其失去正常的結(jié)構(gòu)，并發(fā)生典型的發(fā)育異常改變。

一般情況下，在妊娠<33周且腎盂前后徑<4 mm、妊娠> 33周且腎盂前后徑<7 mm的時(shí)候，都被認(rèn)為是正常。腎盂前后徑越大，表明梗阻的程度越重、時(shí)間越長，導(dǎo)致腎盂分離的可能性越大。晚期妊娠判定胎兒腎積水的腎盂前后徑界值為>7 mm，但是不排除一部分中度一過性腎積水胎兒的腎盂前后徑也在此范圍內(nèi)。既往的研究曾以7 mm作為病理性腎積水的閾值，即預(yù)測(cè)產(chǎn)后有手術(shù)必要性的標(biāo)準(zhǔn)，其靈敏度為87%～91%，特異度只有41%～66%[5]。劉慧麗等[6]指出，以15 mm為閾值，靈敏度為82%，特異度是82%，處于較為理想地預(yù)測(cè)產(chǎn)后手術(shù)的必要性。本研究通過Logistic回歸分析顯示，產(chǎn)前胎兒腎盂前后徑是評(píng)估產(chǎn)后有無手術(shù)必要的最有價(jià)值指標(biāo)，與文獻(xiàn)中15 mm閾值下的靈敏度和特異度所代表的意義一致。

目前并無文獻(xiàn)提示胎兒腎積水的腎實(shí)質(zhì)厚度和腎臟長度的界值，也無有關(guān)腎實(shí)質(zhì)厚度和腎臟長度的病理性腎積水閾值，難以支持將其作為預(yù)測(cè)產(chǎn)后手術(shù)必要性的主要參數(shù)。研究表明[7]，UPJO可能與腎臟發(fā)生過程中受到的干擾有關(guān)，進(jìn)而導(dǎo)致腎臟發(fā)育不良；而腎臟損傷的程度則由梗阻的位置、梗阻的程度和梗阻的持續(xù)時(shí)間決定；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示[8]，梗阻后胎兒腎臟失去正常的結(jié)構(gòu)，腎單位數(shù)量降低，腎小球囊腫形成，最后腎實(shí)質(zhì)厚度降低；因此可以認(rèn)為，腎實(shí)質(zhì)厚度只反映了梗阻的情況而與積水無關(guān)。腎臟長度在一定程度上反映了腎臟的體積，既可以受積水的影響，也可以受腎實(shí)質(zhì)變化的影響，因此難以作為單一評(píng)估腎積水的指標(biāo)。故腎實(shí)質(zhì)厚度和腎臟長度都無法預(yù)測(cè)產(chǎn)后有無必要給予手術(shù)。

綜上所述，本研究認(rèn)為胎兒期超聲參數(shù)中腎盂前后徑是評(píng)估產(chǎn)后有無手術(shù)必要的最有價(jià)值指標(biāo)。