趙曉峰，梁文清

(紹興市人民醫(yī)院 骨科，浙江 紹興 312000)

椎體壓縮性骨折為老年人常見脊柱損傷，目前臨床常用經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty, PVP)治療腰椎壓縮性骨折。雖然PVP改善了既往非手術(shù)綜合治療存在的治療時(shí)間長、并發(fā)癥發(fā)生率高等弊端[1]；但存在術(shù)后骨水泥滲漏的可能，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生神經(jīng)根、血管的熱損傷及壓迫，甚至導(dǎo)致肺栓塞[2]。李永超等[3]認(rèn)為高黏度骨水泥可有效減少滲漏，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率；本研究觀察PVP治療老年腰椎壓縮性骨折中，不同黏度骨水泥的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年1月—12月收治的老年腰椎壓縮性骨折患者85例，擇期行PVP，其中40例術(shù)中采用低黏度骨水泥(對(duì)照組)，45例采用高黏度骨水泥(觀察組)；納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者術(shù)前有腰背部疼痛、翻身/搬動(dòng)時(shí)疼痛加劇，查體傷椎部位可見叩擊痛，無下肢神經(jīng)癥狀；(2)經(jīng)X線/CT檢查明確有單一嚴(yán)重的腰椎壓縮性骨折，椎體后壁完整；(3)年齡60歲以上；(4)可持續(xù)俯臥1 h以上；(5)均對(duì)本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并凝血功能障礙及出血傾向患者；(2)伴脊髓損傷/馬尾神經(jīng)損傷等神經(jīng)功能損傷者；(3)合并高血壓、糖尿病、心、肝、腎等臟器重大疾病者；(4)伴神經(jīng)受壓/椎管狹窄、脊髓腫瘤等病變者；(5)合并風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者；(6)伴惡性疾病/骨轉(zhuǎn)移性疾病者。85例患者中男50例、女35例，年齡60～80歲，兩組性別、年齡、病程、受損原因等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意。

1.2 經(jīng)皮椎體成形術(shù) 俯臥位下，頭、肩、髂前上棘墊硅膠軟枕，腹部懸空，脊椎胸腰段處于過伸狀態(tài)。C型臂X線機(jī)透視下，明確傷椎并標(biāo)記雙側(cè)進(jìn)針點(diǎn)，以1%的利多卡因由標(biāo)記點(diǎn)局部麻醉至椎弓骨膜，做長5 cm的切口，由椎弓根將穿刺套針穿入椎體內(nèi)，將穿刺針抵達(dá)椎弓根上方，緩緩進(jìn)針，針尖達(dá)椎體中央1/3處時(shí)，觀察針尖確保處于棘突附近。拔除針芯，插入擴(kuò)張球囊，以合適的速度撐開壓縮椎體。調(diào)制骨水泥至合適硬度，注入病椎體中。插入針芯至水泥凝固后，拔除穿刺針，壓迫切口止血，無菌包扎，完成手術(shù)。

兩組均使用意大利 Mendec Spine Resin 骨水泥，產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)號(hào)：YZB/ITA 1707-2014，固化時(shí)間15～20 min。低黏度骨水泥即液狀后期，尚未出現(xiàn)拉絲時(shí)；高黏度骨水泥即拉絲后期，即將成團(tuán)時(shí)，兩者時(shí)間相差3 min左右。手術(shù)中對(duì)照組采用低黏度骨水泥。觀察組采用高黏度骨水泥治療，以骨水泥攪拌器調(diào)制好骨水泥后裝入骨水泥填充器，待骨水泥進(jìn)入拉絲期后期。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)

1.3.1 療效 根據(jù)治療后臨床癥狀、體征緩解程度，生活自理能力，分為痊愈、顯效、有效及無效[4]。

1.3.2 疼痛及生活質(zhì)量 治療前后，分別采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)[5]、36項(xiàng)健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)[6]評(píng)價(jià)患者疼痛、生活質(zhì)量改善情況。VAS總分0～10分，分值越高，疼痛程度越嚴(yán)重；SF-36總分0～100分，分值越高，生活質(zhì)量越好。

1.3.3 脊椎Cobb角 分別對(duì)手術(shù)前及治療后傷椎側(cè)位X線片進(jìn)行后凸Cobb角測(cè)量[7]，評(píng)價(jià)后凸畸形恢復(fù)情況。

1.3.4 其他 記錄術(shù)中骨水泥注入量及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SAS9.3統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)；方差齊的計(jì)量資料，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，率的比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果比較 觀察組痊愈16例，顯效19例，有效9例，總有效率為97.78%；對(duì)照組痊愈8例，顯效和有效各11例，總有效率為75.00%；兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.835，P=0.005)。

2.2 治療前后疼痛、生活質(zhì)量改善情況 治療前，2組VAS評(píng)分、SF-36評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后1周，2組VAS評(píng)分顯著降低，SF-36評(píng)分顯著升高，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后患者疼痛、生活質(zhì)量改善情況

2.3 治療前后Cobb角、椎體前緣高度改善情況 治療前，2組Cobb角、椎體前緣高度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組Cobb角顯著低于治療前，對(duì)照組椎體前緣高度高于治療前；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療前后椎體前緣高度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 治療前后患者Cobb角、椎體前緣高度比較

2.4 骨水泥注入量、并發(fā)癥發(fā)生率比較 手術(shù)中，觀察組骨水泥注入量(4.91±0.76)mL與對(duì)照組(4.89±0.75)mL，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.122，P=0.452)。觀察組術(shù)后1例發(fā)生感染；對(duì)照組出現(xiàn)2例骨水泥滲漏，1例肺栓塞，2例鄰近椎體新發(fā)骨折，5例感染；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(2.22%)顯著低于對(duì)照組(25.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.835，P=0.005)。

3 討論

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)是在影像學(xué)監(jiān)視下，采用局部麻醉經(jīng)皮將穿刺針通過椎弓根準(zhǔn)確穿刺至傷椎體內(nèi)，在壓縮椎體內(nèi)注入填充劑，提高椎體強(qiáng)度，最終達(dá)到增強(qiáng)脊椎穩(wěn)定性的作用[8]；手術(shù)過程中無需內(nèi)固定，可保留上下兩運(yùn)動(dòng)節(jié)段，更符合生理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，且對(duì)患者創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，可迅速減輕骨折引起的疼痛，臨床效果顯著。

PVP目前廣泛應(yīng)用于胸腰椎壓縮性骨折、椎體血管瘤、骨髓瘤等椎體病變級(jí)別，隨著臨床應(yīng)用的逐漸增多，骨水泥滲漏等并發(fā)癥發(fā)生率也呈逐漸上升趨勢(shì)。導(dǎo)致骨水泥滲漏的原因除與適應(yīng)證的選擇、施術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，骨折嚴(yán)重程度、骨水泥注入量等有關(guān)外，骨水泥黏度也至關(guān)重要。骨水泥黏度可影響PVP手術(shù)中骨水泥在椎體內(nèi)部的分布、骨水泥注射量及滲漏發(fā)生率，低黏度骨水泥滲漏發(fā)生率可高達(dá)67.5%，甚至有學(xué)者認(rèn)為在椎體高度嚴(yán)重壓縮至低于原高度1/3時(shí)，PVP手術(shù)并不適用[9]。高黏度骨水泥為低黏度骨水泥的改進(jìn)產(chǎn)品，可縮短骨水泥混合過程的液態(tài)期，具有瞬時(shí)高黏度，可注射時(shí)間長，初期力學(xué)支撐效果良好，骨水泥彌散分布均勻等優(yōu)點(diǎn)，可顯著降低骨水泥滲漏發(fā)生率，避免椎管內(nèi)壓迫及神經(jīng)損傷，提高PVP治療的安全性。本研究結(jié)果亦顯示，采用高黏度骨水泥治療后，無骨水泥滲漏發(fā)生。這可能與高黏度骨水泥的瞬時(shí)高黏性、流動(dòng)性低等理化性質(zhì)有關(guān)。

本研究結(jié)果還顯示，2組患者治療后VAS評(píng)分顯著均低于治療前，且觀察組VAS評(píng)分更低，同時(shí)Cobb角恢復(fù)效果優(yōu)于對(duì)照組，而椎體高度改變不明顯。提示高黏度骨水泥在恢復(fù)Cobb角中的效果更佳，可能是高黏度骨水泥在椎體內(nèi)部瞬時(shí)機(jī)械支撐力及彌散的均勻性，利于Cobb角的恢復(fù)。此外，高黏度骨水泥由于黏度高，可操作時(shí)間長，在經(jīng)液壓泵注入傷椎后，可形成團(tuán)簇狀，促進(jìn)傷椎內(nèi)部產(chǎn)生膨脹，從而發(fā)揮矯正作用。