甘忠云，王群麗，顧光花

(常山縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，浙江 常山 324200)

胎膜早破(premature rupture of membrane，PROM)指的是于臨產(chǎn)前胎膜發(fā)生的自發(fā)性破裂，其中孕周不足37周發(fā)生胎膜早破的又稱之為未足月胎膜早破(preterm premature rupture of membrane，PPROM)，其發(fā)生與陰道炎、反復(fù)陰道流血等母體因素以及子宮畸形、胎盤早剝等胎盤因素相關(guān)[1]。胎膜破裂后，如未能及時有效處理，可能增加早產(chǎn)、羊膜腔感染、胎盤早剝、胎兒窘迫、羊水過少等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，甚至引發(fā)圍生兒死亡[2]；嚴(yán)重羊水過少與胎兒生長受限、胎肺發(fā)育不全、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒缺血缺氧性腦病、新生兒窒息、剖宮產(chǎn)率增加等多種不良妊娠結(jié)局相關(guān)[3]。對于PPROM孕婦而言，最早、最直接的臨床指標(biāo)變化即為胎膜破裂后羊水量的減少，本研究選擇應(yīng)用期待治療的PPROM孕婦作為研究對象，探討不同殘余羊水量對分娩方式及并發(fā)癥等母嬰圍產(chǎn)情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月—2017年12月因PPROM于我院住院分娩的孕婦100例，采用超聲檢測殘余羊水指數(shù)(amniotic fluid index AFI)，其中AFI<50 mm的29例羊水過少孕婦納入甲組，50 mm≤AFI<80 mm的34例羊水偏少孕婦納入乙組，80 mm≤AFI<250 mm的37例羊水量正常孕婦納入丙組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕周31周～33周+6天；②孕婦宮內(nèi)胎兒經(jīng)彩色多普勒超聲診斷顯示均為單胎、頭位且胎兒正常；③入院時均經(jīng)臨床癥狀、體征及臨床輔助檢查確診為PPROM且尚未臨產(chǎn)[4-5]；④符合期待治療指征；⑤根據(jù)孕婦本人及其家屬的意愿采用期待療法治療，且孕婦及其家屬均對此次研究知情同意；排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并高血壓、糖尿病或其他嚴(yán)重內(nèi)科疾?。虎谌朐簳r存在明確剖宮產(chǎn)或其它終止妊娠指征的孕婦；③入院時臨產(chǎn)、感染或不符合期待治療指征的孕婦；④治療依從性不佳者[6]。三組入選孕婦的產(chǎn)檢情況、孕產(chǎn)次、孕周等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，此次研究通過醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 臨床處理

1.2.1 AFI動態(tài)監(jiān)測 入院后孕婦殘余羊水量均采用超聲測定AFI進(jìn)行動態(tài)評估，并結(jié)合分娩時的羊水量加以核準(zhǔn)[7]。

1.2.2 PPROM期待治療 合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(地塞米松針6 mg肌注q12 h×4次)、抗生素(青霉素類80萬U肌注bid)、宮縮抑制劑(安寶針5滴起始量至宮縮抑制為止)等以促進(jìn)胎肺成熟、預(yù)防感染、抑制宮縮等[8]。

1.2.3 PPROM監(jiān)測 指導(dǎo)孕婦臥床休息，取高臀位，減少不必要的陰道檢查，監(jiān)測胎心(q4h)及超聲檢查(2～3天一次)胎兒生長情況，加強(qiáng)AFI動態(tài)監(jiān)測，同時監(jiān)測有無胎盤早剝或臨產(chǎn)征象，此外還需加強(qiáng)對感染等指標(biāo)的檢測(入院常規(guī)取陰道及宮頸分泌物送支原體、衣原體、一般細(xì)菌及GBS培養(yǎng))。對于保胎時間長的孕婦，可考慮行中段尿培養(yǎng)以及宮頸分泌物培養(yǎng)，以便及時發(fā)現(xiàn)孕婦是否存在絨毛膜羊膜炎[9]。若采取期待治療期間孕婦出現(xiàn)胎兒窘迫、感染、胎盤早剝、羊水持續(xù)減少等不適合繼續(xù)期待治療情況，應(yīng)考慮及時終止妊娠，具體分娩方式選擇遵循產(chǎn)科常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄入院時孕周、破膜至分娩時間、分娩方式、分娩并發(fā)癥(絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)褥感染、臍帶脫垂、胎盤早剝等)、圍生兒出生時體重及結(jié)局。

2 結(jié)果

2.1 孕婦期待治療后分娩結(jié)局 丙組孕婦破膜至分娩時間(6.46±1.87 d)多于甲(3.17±1.32 d)、乙(3.24±1.29 d)兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=10.74，P<0.05)。甲組孕婦剖宮產(chǎn)率、分娩并發(fā)癥的總發(fā)生率均高于乙、丙兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；乙組、丙組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 期待治療后圍生兒情況 三組新生兒出生時體重數(shù)據(jù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(F=1.45，P>0.05)；甲組有1例(3.45%)因孕婦發(fā)生羊膜腔感染造成胎死宮內(nèi)，有3例(10.34%)發(fā)生胎兒窘迫，乙、丙兩組圍生兒無一例發(fā)生胎死宮內(nèi)、胎兒窘迫等產(chǎn)前嚴(yán)重并發(fā)癥。甲組圍生兒不良結(jié)局的發(fā)生率情況見表2。

表1 孕婦期待治療后分娩結(jié)局比較[n(%)]

注：*與甲組比較，P<0.05。

表2 期待治療后三組圍生兒情況比較[n(%)]

3 討論

國內(nèi)尚無針對不同孕周PPROM孕婦統(tǒng)一的處理策略，且對于PPROM期待治療時的具體診療處理策略、何時選擇何種方式終止妊娠以及保胎期限等諸多問題也尚無統(tǒng)一規(guī)范[10]。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組制定的《胎膜早破的診斷與處理指南(2015)》[11]中提到，孕周≥34周的PPROM孕婦已接近足月，胎兒胎肺成熟率高達(dá)90%以上，且新生兒中發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征的概率大大降低，經(jīng)過及時診療處理后母嬰預(yù)后均良好，新生兒存活率接近足月兒，不宜采取期待治療，因此本文不予研究。PPROM中孕周<34周的孕婦，由于破膜時間過早、孕周小等因素，大大增加了死產(chǎn)率及早產(chǎn)兒的患病率，因此臨床治療中多采取預(yù)防感染、促胎肺成熟延長孕周等期待治療方案。雖延長孕周能夠進(jìn)一步促進(jìn)胎兒器官成熟，但孕周的延長同時增加了胎盤早剝、母胎感染、胎兒窘迫等多種并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，因此評估PPROM孕婦母嬰預(yù)后，并選擇合適時機(jī)終止妊娠成為了產(chǎn)科醫(yī)生亟待解決的問題。

31～34周的PPROM孕婦在保證母嬰安全前提下，可采取期待治療，盡量延長孕周，有利于進(jìn)一步促進(jìn)胎肺成熟，改善新生兒預(yù)后。本次研究顯示，期待治療后，丙組孕婦破膜至分娩時間均多于甲、乙兩組，說明殘余羊水量越少，越不利于延長孕周，尤其是AFI<50 mm的PPROM孕婦，更需加強(qiáng)評估監(jiān)測，并積極治療，以改善母嬰結(jié)局。此結(jié)論與余蓓蓓等[12]提出的殘余羊水量可作為孕周延長時間評估依據(jù)的研究結(jié)論基本一致。本次研究中甲組孕婦剖宮產(chǎn)率達(dá)到了51.72%，明顯高于乙、丙兩組，說明羊水過少可導(dǎo)致孕婦的剖宮產(chǎn)率增加，值得注意的是，《胎膜早破的診斷與處理指南(2015)》中并未將PPROM作為剖宮產(chǎn)指征，因此臨床選擇分娩方式時，還需綜合考慮孕周、羊水過少情況或絨毛膜羊膜炎等多種因素，遵循產(chǎn)科的常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)選擇合適分娩方式。本次研究中甲組剖宮產(chǎn)率升高，可能與羊水過少易引發(fā)胎盤早剝、胎兒窘迫等嚴(yán)重并發(fā)癥，從而增加剖宮產(chǎn)率相關(guān)。甲組分娩并發(fā)癥的總發(fā)生率(37.93%)、圍生兒不良結(jié)局的發(fā)生率(37.93%)均顯著高于乙、丙兩組；說明羊水過少增加了孕婦及圍生兒感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，嚴(yán)重影響了母胎預(yù)后。

對于PPROM孕婦而言，最早、最直接的臨床指標(biāo)變化即為胎膜破裂后羊水量的減少，胎膜破裂后羊膜腔與下生殖道相通，增加了感染的機(jī)會，隨著殘余羊水量的減少，進(jìn)一步提高了感染風(fēng)險。有文獻(xiàn)提到，破膜后殘余羊水量與產(chǎn)婦分娩情況密切相關(guān)，其中羊水減少的同時，羊水內(nèi)多種抗感染細(xì)胞因子隨之丟失，造成宮內(nèi)防御機(jī)制下降，引發(fā)感染[13]。此外，Hackney等[14]學(xué)者認(rèn)為PPROM孕婦繼發(fā)宮內(nèi)感染還會引起胎兒神經(jīng)興奮，從而引起血流分布變化，胎兒尿量減少，進(jìn)一步減少了羊水的生成。因此，PPROM孕婦在臨床診治、處理過程中，還需動態(tài)監(jiān)測AFI等指標(biāo)，一旦發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫等終止妊娠指征，需及時終止妊娠，并于產(chǎn)時聯(lián)合新生兒科醫(yī)師監(jiān)護(hù)分娩，隨時準(zhǔn)備新生兒復(fù)蘇等急救處理，使早產(chǎn)兒能夠在出生第一時間得到及時、專業(yè)的救治[15]。

綜上所述，羊水過少可能引發(fā)PPROM孕婦剖宮產(chǎn)率增加以及母嬰圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率升高。因此，臨床在采用期待療法延長PPROM孕婦孕周同時，還需注意動態(tài)監(jiān)測孕婦AFI指數(shù)及感染情況等臨床指標(biāo)，選擇合適時機(jī)終止妊娠，并加強(qiáng)與新生兒科的合作以改善圍生兒結(jié)局。此外，PPROM不是剖宮產(chǎn)指征，因此在無明確的剖宮產(chǎn)指征時，PPROM孕婦應(yīng)首選陰道試產(chǎn)，有異常情況時可酌情放寬剖宮產(chǎn)指征。