唐云月，崔雅琴，蔣建萍

(安吉縣人民醫(yī)院 1.泌尿外科；2.高壓氧室，浙江 湖州 313300；3.湖州市第一人民醫(yī)院 心內(nèi)科 浙江 湖州 313300)

冠心病的發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，己成為人群最主要致死原因之一。冠狀動(dòng)脈的狹窄嚴(yán)重程度與預(yù)后有顯著的相關(guān)性[1]，故準(zhǔn)確評(píng)估冠心病患者病變的嚴(yán)重程度，對(duì)于降低冠心病死亡率意義重大。選擇性冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography，CAG)是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]，作為一種有創(chuàng)檢查，高費(fèi)用、高難度等特點(diǎn)使其難以大規(guī)模推廣；踝臂血壓指數(shù)(ankle brachial index，ABI)是用于檢測(cè)成年人血管彈性的指標(biāo)[3]，具有無(wú)創(chuàng)、便捷、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，與動(dòng)脈造影的診斷結(jié)果極為相似[4]。已有部分研究證實(shí)了ABI異常與高血壓、蛋白尿、腦血管疾病之間的相關(guān)性[5-7]。本研究分析我院接受CAG檢查的患者ABI與冠狀動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度之間的相關(guān)性，旨在尋找一種安全有效、應(yīng)用便捷的無(wú)創(chuàng)檢測(cè)方法，以評(píng)估冠心病病變的嚴(yán)重程度。

1 資料與方法

1.1 資料選取及收集 選取2015年7月—2018年7月安吉縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科接受CAG檢查的患者192例，均符合國(guó)家心血管病中心《心血管病高危人群早期篩查與綜合干預(yù)》項(xiàng)目組的研究對(duì)象標(biāo)準(zhǔn)，排除冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)史、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療史、冠狀動(dòng)脈畸形、瓣膜性心臟病、接受下肢動(dòng)脈血運(yùn)重建手術(shù)、由于截肢或外傷等原因無(wú)法測(cè)量ABI等情況。根據(jù)CAG檢查結(jié)果，將入選患者分為冠脈血管正常組(42例)、單支病變組(50例)、雙支病變組(50例)和嚴(yán)重病變組(50例)。收集所有患者的一般信息(性別、年齡、病程等)、既往史(高血壓、糖尿病、吸煙史等)、藥物服藥情況(ACEI/ARB類、β-受體阻滯劑、他汀類藥物等)、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查指標(biāo)(TG、TC、HDL-C、LDL-C等)。本研究經(jīng)安吉縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者與家屬知情同意。

1.2 冠狀動(dòng)脈造影與相關(guān)評(píng)估

1.2.1 冠狀動(dòng)脈造影 采用HC500型心血管專用X光機(jī)(荷蘭飛利浦公司生產(chǎn))，橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺行CAG檢查。

1.2.2 冠脈血管病變?cè)u(píng)估 冠脈血管正常：CAG結(jié)果顯示，前降支、回旋支和右冠狀動(dòng)脈三支主干及其主要分支未見(jiàn)狹窄或狹窄程度<50%；單支病變：CAG結(jié)果顯示，前降支、回旋支和右冠狀動(dòng)脈三支主干中有一支狹窄程度≥50%；雙支病變：CAG結(jié)果顯示，前降支、回旋支和右冠狀動(dòng)脈三支主干中有兩支狹窄程度≥50%；嚴(yán)重病變：CAG結(jié)果顯示，前降支、回旋支和右冠狀動(dòng)脈三支主干均狹窄程度≥50%。

1.2.3 病變嚴(yán)重程度的評(píng)估 采用Gensini積分法量化評(píng)估冠心病病變嚴(yán)重程度[8]。參照美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association，AHA)制定的分段評(píng)估冠狀動(dòng)脈及其分支病變程度的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，狹窄程度≤25%記為1分，25%～49%記為2分，50%～74%記為4分，75%～89%記為8分，90%～99%記為16分，100%記為32分。病變嚴(yán)重程度=不同節(jié)段冠狀動(dòng)脈的評(píng)分×相應(yīng)系數(shù)。其中，左冠狀動(dòng)脈主干的病變嚴(yán)重程度=最終評(píng)分×5，前降支近段的病變嚴(yán)重程度=最終評(píng)分×2.5，前降支中段的病變嚴(yán)重程度=最終評(píng)分×1.5，前降支遠(yuǎn)段的病變嚴(yán)重程度=最終評(píng)分×1，對(duì)角支的病變嚴(yán)重程度=最終評(píng)分×1，左回旋支近段的病變嚴(yán)重程度=最終評(píng)分× 2.5，左回旋支遠(yuǎn)端的病變嚴(yán)重程度=最終評(píng)分×1，后降支的病變嚴(yán)重程度=最終評(píng)分×1，后側(cè)支的病變嚴(yán)重程度=最終評(píng)分×0.5，右冠病狀動(dòng)脈的病變嚴(yán)重程度(不分近、中、遠(yuǎn)段或后降支)=最終評(píng)分×1。冠心病病變嚴(yán)重程度用所有病變支血管評(píng)分之和表示。

1.3 踝臂血壓指數(shù)測(cè)定 受檢者取去枕仰臥位，手掌朝上，足稍外旋。測(cè)定肱動(dòng)脈收縮壓時(shí)，袖帶縛于上臂，氣囊對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈，袖帶下緣與肘窩橫紋距離1～2 cm，松緊度以放入一指為宜。測(cè)定踝動(dòng)脈收縮壓時(shí)，袖帶縛于踝部，氣囊對(duì)準(zhǔn)內(nèi)踝脛后動(dòng)脈，袖帶下緣與內(nèi)踝距離也是1～2 cm，松緊度以同樣以放入一指為宜。由同一位醫(yī)生測(cè)定，正常情況下，踝動(dòng)脈收縮壓≥肱動(dòng)脈收縮壓。右側(cè)ABI=右踝收縮壓值/雙上肢收縮壓較高側(cè)值，左側(cè)ABI=左踝收縮壓值/雙上肢收縮壓較高側(cè)值。取兩側(cè)ABI較低值納入數(shù)據(jù)分析[9]。ABI正常范圍為0.9～1.4[10]。

2 結(jié)果

2.1 患者的基線資料 192例患者中，男107例，女85例；年齡53～76歲，平均61.39±7.58歲；病程3～9年，平均5.59±0.69年；合并高血壓91例，合并糖尿病66例，既往有吸煙史50例；服用ACEI/ARB類128例，服用β-受體阻滯劑144例，服用他汀類藥物167例；TG為1.46～2.05 mmol/L，平均1.74±0.22 mmol/L；TC4.55～6.28 mmol/L，平均5.25±0.67 mmol/L；HDL-C為0.89～1.12 mmol/L，平均0.96±0.05 mmol/L，LDL-C為3.11～4.52 mmol/L，平均3.74±0.46 mmol/L；冠脈血管正常組、單支病變組、雙支病變組和嚴(yán)重病變組之間上述資料的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各組患者的基線資料比較

2.2 不同病變程度患者間的Gensini積分、ABI情況 結(jié)果顯示，冠脈血管正常組、單支病變組、雙支病變組和嚴(yán)重病變組的Gensini積分依次增高，ABI依次下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Person相關(guān)分析顯示，所有入選者ABI與Gensini積分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.652，P=0.023)。

表2 不同冠脈血管病變程度患者間的Gensini積分、踝臂血壓指數(shù)比較

注：#與單支病變組比較，P<0.05；*與嚴(yán)重病變組比較，P<0.05。

3 討論

ABI為踝部血管收縮壓與肱動(dòng)脈收縮壓的比值。其原理是動(dòng)脈狹窄達(dá)到一定程度后，狹窄遠(yuǎn)端灌注壓下降程度與病變程度成正比[11]。ABI最早是應(yīng)用于下肢外周動(dòng)脈疾病(peripheral arterial disease，PAD)的篩選和診斷。PAD的病理過(guò)程主要是動(dòng)脈粥樣硬化，是心腦血管疾病之外最主要的動(dòng)脈閉塞性疾病。臨床上，ABI正常值歸為0.9～1.4。有研究報(bào)道，如果把ABI<0.9作為診斷PAD的標(biāo)準(zhǔn)，ABI對(duì)于PAD的診斷敏感性高達(dá)95%，特異性高達(dá)100%[4]。還有研究報(bào)道，如果以多普勒超聲的檢查結(jié)果為參照，ABI對(duì)于PAD的診斷敏感性可達(dá)87%，特異性可達(dá)91%[12]。此外，有學(xué)者利用ABI對(duì)2型糖尿病患者下肢動(dòng)脈的缺血情況進(jìn)行預(yù)估，發(fā)現(xiàn)當(dāng)ABI<0.90時(shí)，下肢動(dòng)脈多為輕度缺血，當(dāng)ABI<0.57時(shí)，下肢動(dòng)脈多為中度缺血，當(dāng)ABI<0.45時(shí)，下肢動(dòng)脈多為重度缺血[13]?？梢?jiàn)，ABI不僅可以協(xié)助診斷下肢動(dòng)脈疾病，也可以評(píng)估下肢動(dòng)脈疾病的嚴(yán)重程度。

與PAD一樣，冠心病也是動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，只是病變部位不同，其病變的病理生理過(guò)程有著很大程度的相似性[14]，因此，通過(guò)無(wú)創(chuàng)方法檢測(cè)和識(shí)別外周動(dòng)脈粥樣硬化，便可以預(yù)判冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，這便是ABI預(yù)測(cè)冠心病的理論基礎(chǔ)。

國(guó)外有關(guān)冠心病的流行病學(xué)研究顯示，隨著ABI的降低，冠心病的發(fā)病率逐漸增高，在ABI<0.90人群中冠心病發(fā)病率約為ABI≥0.90人群中冠心病發(fā)病率的2倍[15]。另有學(xué)者對(duì)冠心病患者SPECT心肌灌注顯像與ABI進(jìn)行對(duì)照后發(fā)現(xiàn)，ABI<1.0患者SPECT心肌灌注顯像中心肌缺血面積遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)ABI≥1.0患者SPECT心肌灌注顯像中心肌缺血面積，甚至達(dá)到了冠狀動(dòng)脈介入治療的指征[16]。由此可見(jiàn)，ABI對(duì)于篩選和診斷冠心病具有極強(qiáng)的輔助作用。

為進(jìn)一步探討ABI對(duì)于冠心病患者病變嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)價(jià)值，本研究將所有入選者根據(jù)CAG檢查結(jié)果，分為冠脈血管正常組、單支病變組、雙支病變組和嚴(yán)重病變組，分別代表冠狀動(dòng)脈4種不同病變程度。Gensini積分法是對(duì)冠狀動(dòng)脈病變程度的量化評(píng)定，結(jié)果顯示，冠脈血管正常組、單支病變組、雙支病變組和嚴(yán)重病變組的Gensini積分依次增高，ABI則依次下降，Person分析結(jié)果顯示，ABI與Gensini積分呈負(fù)相關(guān)性，說(shuō)明ABI越低，則冠心病患者病變嚴(yán)重程度越嚴(yán)重。

綜上所述，ABI是對(duì)于篩選和診斷冠心病具有極強(qiáng)輔助作用的無(wú)創(chuàng)檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)冠心病患者的病變嚴(yán)重程度具有預(yù)測(cè)價(jià)值。