張學艷， 周文君， 嵇冬靜， 盧小敏， 楊長慶

結核病以肺結核為主，是嚴重危害人民群眾身體健康的重大傳染病之一。同時，結核病是全世界的第九大死因，在傳染性疾病中排名第一，超過艾滋病[1]。目前，我國仍是全球30個結核病高負擔國家之一，每年新發(fā)結核病患者約90萬例，位居全球第3位[1-2]。結核病不僅嚴重影響患者的身心健康，也給患者和家庭造成了沉重的經(jīng)濟負擔。因此，探索結核病經(jīng)濟負擔及其影響因素對于解決肺結核所導致的“因病致貧”和“因病返貧”現(xiàn)象具有至關重要的意義。本研究著眼于衛(wèi)生經(jīng)濟視角，通過對在結核病定點醫(yī)院確診的肺結核患者開展調(diào)查，了解鹽城地區(qū)肺結核病患經(jīng)濟負擔，并分析其影響因素，為制定相關保障政策提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究現(xiàn)場

自2012年底開始，江蘇省鹽城市各縣(市、區(qū))陸續(xù)將結核病的診療工作交由定點醫(yī)院。本研究采用分層整群抽樣方法，根據(jù)各縣(市、區(qū))人均GDP分為經(jīng)濟較好地區(qū)和經(jīng)濟一般地區(qū)兩大類，從其中各隨機抽取2個縣(市、區(qū))作為調(diào)查點，最終選取的調(diào)查點有亭湖區(qū)、東臺市，建湖縣、阜寧縣。

1.2 調(diào)查對象

在2015年7月1日—2016年6月31日期間，對每個調(diào)查點登記的肺結核患者(不含耐多藥肺結核患者、合并嚴重并發(fā)癥患者)進行中等間距抽取，每個調(diào)查點分別抽取100名患者，共抽取400例患者作為調(diào)查對象。

1.3 調(diào)查方法

采用自行設計的問卷，由經(jīng)培訓并合格的調(diào)查員對患者進行入戶一對一面訪調(diào)查，同時查閱患者病歷和結核病專報信息系統(tǒng)。調(diào)查內(nèi)容主要包括患者一般人口學特征、診療過程、醫(yī)療費用支出、其他費用支出(交通食宿)、患者及陪護的誤工情況、自覺疾病負擔等。本次所調(diào)查患者的經(jīng)濟負擔包括直接經(jīng)濟負擔和間接經(jīng)濟負擔。其中直接經(jīng)濟負擔包括患者在肺結核治療過程中所花費的醫(yī)療費用、交通食宿費以及營養(yǎng)費等費用；間接經(jīng)濟負擔包括患者因病導致的誤工損失、支付陪護人員等損失費用。

1.4 統(tǒng)計分析

2 結果

2.1 肺結核患者一般情況

本次共發(fā)放問卷400份，收回有效問卷344份(有效應答率為86.0%)。調(diào)查對象的平均年齡為53.9±19.1歲；經(jīng)濟較好地區(qū)患者平均年齡(51.5±19.4)歲低于經(jīng)濟一般地區(qū)(56.2±18.5)歲，差異具有統(tǒng)計學意義(t=-2.33，P=0.02)。調(diào)查對象中男性占絕大多數(shù)，男女比例約為5∶2；已婚者共260例，占75.6%；農(nóng)村戶籍者共284例，占82.6%；97.4%(336/344)患者有醫(yī)療保險。經(jīng)濟一般地區(qū)的農(nóng)村戶籍患者多于經(jīng)濟較好地區(qū)(χ2=6.80，P<0.01)；經(jīng)濟較好地區(qū)的患者相對年輕，且文化水平高于經(jīng)濟一般地區(qū)(趨勢χ2=2.57，P=0.01)。見表1。

表1 調(diào)查對象基本情況 n，%

注：*年齡為連續(xù)性變量，采用均數(shù)±標準差表示；**該變量四格表中50%的單元格的期望計數(shù)小于5，故采用Fisher精確概率法

2.2 肺結核患者診療及經(jīng)濟負擔情況

調(diào)查的肺結核患者確診前平均就診次數(shù)為2.31次，經(jīng)濟較好地區(qū)要少于經(jīng)濟一般地區(qū)(χ2=-2.38，P=0.02)。患者總住院率為35.5%(122/344)，住院天數(shù)中位數(shù)為19.5天，經(jīng)濟較好地區(qū)的住院率為40.9%，其住院和住院天數(shù)(M=30天)均高于經(jīng)濟一般地區(qū)(住院率=30.1%、M=11天)?；颊叽_診前醫(yī)療費用中位數(shù)600元，確診后平均醫(yī)療費用2 000元?？傖t(yī)療費用經(jīng)濟較好地區(qū)高于經(jīng)濟一般地區(qū)(K-W秩和檢驗χ2=5.67，P<0.01)?；颊咧苯咏?jīng)濟負擔中位數(shù)為5 970元(其中確診前醫(yī)療費用中位數(shù)600元，確診后醫(yī)療費用中位數(shù)2 000元，交通食宿費中位數(shù)400元)，間接經(jīng)濟負擔中位數(shù)320元?；颊咦杂X治病負擔很重的占14.82%(51/344)，自覺治病負擔重的占28.49%(98/344)，總體上兩類地區(qū)的患者自覺治病負擔差異無統(tǒng)計學意義(趨勢χ2=-1.43，P=0.15)。見表2。

表2 肺結核患者診療及經(jīng)濟負擔情況

注：其中就診次數(shù)、自覺治病負擔采用趨勢卡方檢驗

2.3 肺結核患者經(jīng)濟負擔多因素分析

為探索影響肺結核患者經(jīng)濟負擔的影響因素，本研究分別對不同性別、年齡、治療狀態(tài)、文化程度、地區(qū)類型、醫(yī)保類型、人均年收入以及首診醫(yī)院等因素的經(jīng)濟負擔進行單因素秩和檢驗，結果顯示，地區(qū)類型、文化程度、醫(yī)保情況、人均年收入、首診醫(yī)院方面差異有統(tǒng)計學意義。為進一步開展多因素分析，將經(jīng)濟負擔(因變量)先進行對數(shù)化轉(zhuǎn)換，經(jīng)正態(tài)檢驗符合正態(tài)分布，然后將單因素分析有統(tǒng)計學意義的因素納入回歸模型，開展逐步多元線性回歸。賦值情況見表3。分析結果顯示，地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平、文化程度、醫(yī)保類型、首診醫(yī)院對肺結核患者的經(jīng)濟負擔有影響，擬合模型差異具有統(tǒng)計學意義，F(xiàn)=10.42，P<0.001。模型為：lg(Y)=5.68+0.18X1+0.47X2+0.57X3。相關參數(shù)見表4。

表3 變量賦值情況

表4 肺結核患者經(jīng)濟負擔多元線性回歸分析

3 討論

結核病不僅影響患者及周圍群眾的身體健康，甚至使家庭遭受巨大疾病經(jīng)濟負擔[3]，因此，降低結核病患者的疾病負擔是有效控制結核病的關鍵[4]。肺結核一直被認為是與貧窮相關的疾病，多數(shù)肺結核患者的收入情況低于當?shù)氐钠骄絒5]，較高的醫(yī)療費用支出和低收入水平之間的矛盾嚴重影響著肺結核患者接受醫(yī)療服務的可及性[6]。因此，研究肺結核患者經(jīng)濟負擔及相關影響因素，對于進一步有針對性地采取措施提高肺結核患者的遵醫(yī)行為具有深遠影響。

本次研究中，調(diào)查對象的總醫(yī)療費用占了直接經(jīng)濟負擔的94.4%(5 635/5 970)，占經(jīng)濟負擔的54.0%(7 540.9/13 964.4)。經(jīng)濟較好地區(qū)的肺結核病患者總醫(yī)療費用高于經(jīng)濟一般地區(qū)，但確診前的醫(yī)療費用卻低于經(jīng)濟一般地區(qū)。所有對象中，確診前就診3次及以上占了34.6%，經(jīng)濟一般地區(qū)的確診前平均就診次數(shù)高于經(jīng)濟較好地區(qū)，一方面，可能是由于經(jīng)濟較好地區(qū)各類醫(yī)療服務半徑要小于一般地區(qū)；另一方面，可能與結核病防治知識知曉程度和就診意識都高于一般地區(qū)有關。調(diào)查對象的住院率為35.5%，住院天數(shù)中位數(shù)為19.5天，較好地區(qū)的住院率和平均住院天數(shù)均高于一般地區(qū)。由于住院治療的費用遠高于門診治療，加之較好地區(qū)住院率高于一般地區(qū)，因此，較好地區(qū)患者的總醫(yī)療費用要高于一般地區(qū)。所調(diào)查的患者自覺治病負擔很重或重的占43.3%，雖然國家給肺結核患者提供了相關的減免措施，但仍有部分患者會出現(xiàn)因病致貧或因病返貧的現(xiàn)象。

肺結核患者經(jīng)濟負擔多因素分析顯示，地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平、文化程度、醫(yī)保類型、首診醫(yī)院是肺結核患者經(jīng)濟負擔的影響因素。浙江省結核病經(jīng)濟負擔調(diào)查研究顯示，住院費用是導致治療總費用高的主要因素，患病人群主要為農(nóng)民、農(nóng)民工等低收入人群[7]。湖南省一次研究發(fā)現(xiàn)，因病住院、就診次數(shù)、癥狀持續(xù)時間、休工天數(shù)等是經(jīng)濟負擔的影響因素[8]。王前等[9]對呼和浩特市、開封市、連云港市三城市結核病經(jīng)濟負擔研究發(fā)現(xiàn)，高住院率、高住院費用增加了患者的經(jīng)濟負擔，享受醫(yī)保報銷可降低患者經(jīng)濟負擔，這與本次研究經(jīng)濟較好地區(qū)住院率高，直接經(jīng)濟負擔重結果一致。經(jīng)濟發(fā)展水平高的地區(qū)，居民收入水平高，同樣會選擇級別較高的醫(yī)院進行診治，同樣增加了費用的支出。本研究發(fā)現(xiàn)，文化程度高，則結核病經(jīng)濟負擔重，這與白麗瓊[8]研究結果相反。本研究認為，文化程度高的患者因自我保護意識強，會選擇級別較高的醫(yī)院進行診治，因而增加了費用的支出。

綜上所述，結核病直接經(jīng)濟負擔較好地區(qū)高于一般地區(qū)，地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平、文化程度、醫(yī)保類型、首診醫(yī)院是肺結核患者經(jīng)濟負擔的影響因素。對結核病疾病負擔進行更深入的研究，科學、全面地評估肺結核病造成的社會經(jīng)濟負擔，對政府制定結核病防治控制政策具有重要的價值和意義[10]。在今后的結核病防治工作中，一方面，要將結核病防治知識融合到整個健康教育體系中去，以提高防病意識；建立區(qū)域內(nèi)影像中心，由縣級以上定點醫(yī)院為基層集中讀片、開展遠程會診；這些均有助于病人的早期發(fā)現(xiàn)和確診醫(yī)療成本的降低。另一方面，要提高患者的醫(yī)療保障水平，提供報銷比例，同時要做好醫(yī)保政策與其他救助政策的銜接；制定肺結核患者的診療服務包，探索單病種付費等復合性支付方式，加強日常監(jiān)管，控制不合理的醫(yī)療費用，切實降低患者負擔。本次調(diào)查還存在一些不足，如未能全面地反映肺結核對患者本人、社會、家庭帶來的損失，以后需要更加全面、大規(guī)模的調(diào)查來驗證本次調(diào)查的研究結果。