林立堯 梁柱 程可洛 陳春源 陳林 黃一東

肺大泡并自發(fā)性氣胸是胸外科常見疾病, 嚴重者可危及生命, 近年來發(fā)病率日益增高［1］。三孔電視輔助胸腔鏡手術(video-assisted thoracic surgery, VATS)常被臨床上作為“金標準”用于治療肺大泡并自發(fā)性氣胸患者中, 但是其有3 個切口, 手術創(chuàng)傷仍較大, 且易造成背部肌肉出血及長期的慢性疼痛等缺陷［2］。目前, 已有學者將單操作孔VATS 應用于肺葉切除術等方面, 并取得良好的效果［3］。然而, 單操作孔VATS 在肺大泡并自發(fā)性氣胸中的運用研究相對較少, 本研究擬探討單操作孔和三孔胸腔鏡治療肺大泡的價值, 以期為肺大泡并自發(fā)性氣胸的治療及單操作孔VATS 的運用提供臨床依據。具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月～2018 年12 月在本院就診住院的90 例肺大泡并自發(fā)性氣胸患者, 所有患者均行胸部CT(HR)確診并明確肺大泡位置。所有患者均無手術相關禁忌證, 無合并心、肝、腎等重要臟器功能嚴重障礙。采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組, 每組45 例。

1.2 方法 兩組患者均由同一組胸外科醫(yī)師完成治療。對照組采用三孔 VATS 治療, 在患者腋中線第7 肋間做一長約1.0 cm 的切口, 置入30°胸腔鏡, 分別在腋前線第4 肋間及腋后線第7 肋間做一長約2.0 cm 的切口為操作孔, 觀察胸腔內情況, 如果有粘連, 可以用電凝鉤分離, 如有小血管, 可以用超聲刀進行夾閉離斷, 然后自肺尖至肺底逐步探查查找肺大泡, 重點觀察肺尖和肺下葉背段, 發(fā)現肺大泡后用雙關節(jié)卵圓鉗提起, 經另一操作孔置入腔內使用直線型切割縫合器于肺大泡基底部正常的肺組織進行切割縫合, 并取出肺大泡組織。觀察組行單操作孔VATS 治療, 在患者腋中線第 7 肋間做一長約1.0 cm 的切口, 置入30°胸腔鏡, 在腋前線第4 肋間做一長約2.0 cm 的切口為操作孔, 術中操作與對照組相同。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者手術相關指標、術后不同時間段(術后6、12、24 h)疼痛評分、手術前后血氣指標。手術相關指標包括手術時間、術中出血量、術后胸管引流量、術后胸管放置時間、術后住院時間、患者對切口的滿意度、住院總費用。血氣指標包括PaO2和PaCO2水平。采用視覺模擬評分法(visual analogue score, VAS)評估兩組的疼痛程度。VAS 評分標準：0 分：無疼痛；≤3 分：有輕微的疼痛；4～6 分：疼痛并影響睡眠, 尚能忍受；7～10 分：疼痛劇烈或難忍。切口滿意度評分標準：非常滿意：5分；滿意：4分；較滿意：3分；不滿意：2分；極度不滿意：1 分。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件進行數據統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差表示, 采用t 檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較 兩組手術時間、術后胸管引流量、術后胸管放置時間、住院總費用比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；觀察組術中出血量(5.5±1.4)ml 少于對照組的(15.4±2.7)ml, 術后住院時間(4.3±1.1)d 短于對照組的(6.5±1.3)d, 患者對切口的滿意度評分(4.5±0.4)分高于對照組的(3.6±0.8)分, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較

表1 兩組患者手術相關指標比較

注：與對照組比較, aP＜0.05

指標 觀察組(n=45) 對照組(n=45)手術時間(min) 60.2±10.1 56.2±11.45術中出血量(ml) 5.5±1.4a 15.4±2.7術后胸管引流量(ml) 234.8±50.5 252.1±45.8術后胸管放置時間(d) 3.2±1.3 3.6±1.5術后住院時間(d) 4.3±1.1a 6.5±1.3患者對切口的滿意度(分) 4.5±0.4a 3.6±0.8住院總費用(元) 27750.9±2381.2 28532.7±2345.6

2.2 兩組患者不同時間段術后疼痛評分比較 術后6、12、24 h, 觀察組疼痛評分均明顯低于對照組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組患者手術前后血氣指標變化情況比較 手術前, 兩組PaO2和PaCO2水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；手術后, 觀察組PaO2(97.36±5.53)mm Hg 明顯高于對照組的(93.00±8.78)mm Hg, PaCO2(38.5±2.3)mm Hg 明顯低于對照組的(42.1±2.5)mm Hg, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表2 兩組患者不同時間段術后疼痛評分比較( 分)

表2 兩組患者不同時間段術后疼痛評分比較( 分)

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別 例數 術后6 h 疼痛評分 術后12 h 疼痛評分 術后24 h 疼痛評分觀察組 45 2.2±0.5a 3.3±0.4a 3.6±0.7a對照組 45 3.4±0.7 5.1±0.3 5.3±0.2 t 9.358 24.150 15.665 P 0.000 0.000 0.000

表3 兩組患者手術前后血氣指標變化情況比較( mm Hg)

表3 兩組患者手術前后血氣指標變化情況比較( mm Hg)

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別 例數 PaO2 PaCO2手術前 手術后 手術前 手術后觀察組 45 84.12±11.02 97.36±5.53a 45.1±3.5 38.5±2.3a對照組 45 83.75±12.41 93.00±8.78 45.2±3.3 42.1±2.5 t 0.150 2.819 0.139 7.109 P 0.881 0.006 0.889 0.000

3 討論

觀察組術中出血量明顯少于對照組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。分析原因可能為單操作孔VATS 切口設計廢除了背部輔助孔, 所有操作器械均由腋前線一個操作孔進出, 即避免了胸腔鏡及操作器械于同一切口進入胸腔相互干擾, 又利于胸腔鏡可以全面的探查肺組織表面的肺大泡。此部位進胸主要為肋間肌, 肌肉層次少, 不易出血, 且出血后容易止血［4-8］。術后6、12、24 h, 觀察組疼痛評分均明顯低于 對照組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。這可能與單操作孔VATS 可最大限度減少對肋間神經的損傷, 術后疼痛反應輕, 對感覺和運動影響也較小有關［9-12］。

觀察組患者對切口的滿意度評分明顯高于對照組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。這可能由于單操作孔廢除了背部切口, 最大限度的減少了背部肌肉的損傷, 減輕了患者術后進行有效咳嗽及活動時所導致的疼痛, 使患者在生活質量上有明顯的優(yōu)勢, 從而也提高了患者對切口的滿意度［13］。由于患者疼痛的減輕, 使患者術后早期下床活動及進行肺功能康復訓練, 術后拔除胸管后第2 天即可辦理出院, 從而縮短了術后住院時間［14］。

本次研究中, 觀察組手術時間與對照組比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)?？紤]與單操作孔VATS 手術應用初期操作不熟練及開展新技術新項目的學習曲線有關, 同時在操作過程中操作器械之間容易相互干擾, 切割縫合器與切除的肺大泡部位太近, 影響切割縫合器的打開, 從而影響手術操作, 導致手術時間過長。相信經過培訓和現有腔鏡操作經驗的基礎上, 會很快適應手術操作［15］。

綜上所述, 單操作孔VATS 治療肺大泡并自發(fā)性氣胸可明顯減少術中出血量、提高切口滿意度、縮短住院時間、減輕疼痛和改善血氣指標。