姜柳琴 葉必星 湯玉蓉 林琳

摘要：本文選取上消化道出血典型病例教學，采用理論和實踐考核及問卷調查方法比較分組帶教效果。探究CBL聯(lián)合傳統(tǒng)教學來提高消化科實習生掌握上消化道出血的整體診療能力的策略。

關鍵詞：傳統(tǒng)教學;臨床實習生，上消化道出血

消化系統(tǒng)疾病傳統(tǒng)實習教學內容繁多、復雜且抽象，大部分學生反映對教學內容不感興趣，認為與課堂上課沒有太大差別，考核也以背誦課本內容來應付，無法真正做到理解并掌握，教學效果往往較差。如何提高實習生對實習內容的興趣、促進自主學習、加強對實習內容的理解應用，已成為消化系臨床帶教的重點、難點。以病例為基礎的教學方法（Case based learning， CBL）使學生充分利用病例結合課堂知識，激發(fā)學習主動性和積極性，目前在臨床教學中廣為推廣[1-2]。本文采用了CBL聯(lián)合傳統(tǒng)教學方式進行消化系統(tǒng)上消化道出血疾病的臨床實習教學，與傳統(tǒng)教學方式相比較，教學效果較滿意，現(xiàn)報導如下。

1對象與方法

1.1研究對象

以2016年8月至2017年10月在南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院消化科實習的5年制臨床醫(yī)學實習醫(yī)師作為教學對象，以1：1比例隨機分為對照組（傳統(tǒng)教學組）與觀察組（CBL聯(lián)合傳統(tǒng)教學組）。

1.2教學內容

選擇病區(qū)典型的上消化道出血病例為教學案例。研究中選擇的案例主要有消化性潰瘍合并出血，食管胃底靜脈曲張破裂出血，胃癌出血等。

1.3教學方法

對照組（傳統(tǒng)教學組）：由消化內科高年資主治醫(yī)師講解上消化道出血診斷、鑒別診斷以及治療方案等專業(yè)理論知識，選擇典型病例帶領學生進行詢問病史、查體等。查房后教師總結病例特點，并給出相應的檢查結果，讓學生逐一提出診斷意見與治療原則，教師逐一點評并總結，最后布置書寫病歷、復習知識點等作業(yè)。

觀察組（CBL聯(lián)合傳統(tǒng)教學組）：以CBL為主傳統(tǒng)教學為輔。選擇典型上消化道出血病例，讓實習醫(yī)生分組進行問診、查體、并查閱相關文獻資料等，對上消化道出血的發(fā)病機制、原理、診斷及鑒別診斷以及治療方案形成自己的見解。而后學生書寫病歷、匯報病例，并總結病案特點、分析診療思路，學生間展開討論，帶教老師在期間講解目前相關共識及進展，最后總結點評并達成共識。

1.4教學效果評價

教學結束后，對實習醫(yī)師進行理論、實踐考核及調查問卷。理論考核主要包括上消化道出血的病因、診斷及鑒別診斷以及治療方案，總分100分。實踐操作考核包括問診、體格檢查、病歷書寫及病例分析，總分100分。問卷調查包括對消化病學的感興趣度、對教學方法的滿意度、對教師的滿意度、自我學習的依從性，每個問題可選擇項為優(yōu)、良、中、差。比較兩組教學效果。

1.5統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0軟件進行數據分析。計數資料采用率（P）、或構成比以百分率（%）表示;計量資料的兩組均數比較采用t檢驗;計數資料采用χ2檢驗;P<0.05有統(tǒng)計學差異。

2結果

2.1一般情況

共納入80名5年制臨床實習生進入研究，平均年齡20.03±0.42，女生46名，觀察組與對照組的性別比及年齡無明顯差異（表1）。

2.2實習生考核成績

兩組理論成績無顯著性差異（P=0.211），觀察組實踐成績明顯高于對照組（P<0.001）（表2）。

2.3實習生教學滿意度

以問卷調查結果為優(yōu)及良的總人數及比例相比較，觀察組實習生對消化病學感興趣度、對教學方法滿意度、對教師滿意度及自主學習依從性均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）（表3）。

3討論

我國傳統(tǒng)的教學方法以教師講解、灌輸知識點，學生記錄、背誦重點為主要模式，這種教學方式讓實習生進入臨床實習時往往無法將所學知識與實際病例相結合，從而導致基礎知識與臨床實踐相脫節(jié)[3-4]。CBL這種以病例為基礎的討論式教學方法，核心為“以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”[5-7]，已在臨床理論教學中廣泛運用。CBL這種教學方式給學生模擬實際臨床環(huán)境，讓學生真正進入臨床實踐，充分發(fā)揮客觀能動性[8]，有助于實習生臨床診療思維的培養(yǎng)，有助于團體協(xié)作。

上消化道出血是消化系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，是消化系統(tǒng)疾病理論教學及實習帶教的重點掌握內容。但上消化道出血發(fā)病原因多、內容繁雜、知識點散，要求醫(yī)師對整個知識體系有良好的把握，并能靈活地應用于臨床實際中。5年制臨床實習生在消化科實習時間不長，在短時間內掌握上消化道出血的臨床診斷和治療方案是帶教的重點、難點。傳統(tǒng)的帶教方法結束帶教后，實習生對臨床實踐真正理解仍然不夠，仍以書本知識記憶為主，無法與臨床實際融會貫通;單純的CBL教學則注重臨床案例應用，因教師不再講授及強調基礎理論知識點，可能使學生對基礎知識、基礎技術掌握不充分不系統(tǒng)，不能對疾病系統(tǒng)全面掌握并靈活應用于臨床實踐。

本文以CBL聯(lián)合傳統(tǒng)教學方法進行上消化道出血疾病的實習教學。研究顯示兩組無明顯差異，說明此種教學方法并沒有單純地重視實際應用，同時也兼顧了基礎知識的復習及鞏固。我們認為，該教學方式結合了CBL及傳統(tǒng)教學方法兩者的優(yōu)點：讓學生提取信息，整合分析，綜合評價，做出診斷及治療處理，并搜索拓展信息;老師給予點評、總結、講解目前共識及進展，讓學生進一步復習、拓展并鞏固其知識。

本文教學效果評價發(fā)現(xiàn)，觀察組對疾病感興趣度、教學滿意度及對教師滿意度也明顯升高。提示這種CBL結合傳統(tǒng)教學這種教學方法，有利于教師與學生之間的交流溝通，可促進師生互動，有效促進教學滿意度。對學生而言，這種教學方式讓學生不再是單純的聽講接收者，而應是更好的分析、整合、實施者。這種教學方式促進學生走入臨床，進入真正的實踐，結合以往的理論知識搜索最新的信息資料，整合分析做出臨床判斷，有助于臨床診療思維的建立，整個探索學習過程中學生更有興趣、更有激情。

觀察組的自我學習依從性明顯高于對照組。此教學方式充分調動了學生的主觀能動性和學習熱情，在病例信息提取整合過程中，讓學生真正做到“我要學”，在病例分析討論點評中，使學生進一步做到“我會學”，這樣使學生不僅對理論知識再次復習加深印象拓展知識面，而且鍛煉了綜合能力，如文獻檢索、歸納分析、邏輯推理、團體協(xié)作、醫(yī)患溝通等等。這種學習方式讓學生更有自主性、更有學習熱情，對理論知識有了更深的理解及認識，這些都促進學生進一步自我學習及不斷拓展相關知識。

綜上所述，在消化內科應用CBL聯(lián)合傳統(tǒng)教學方法，可明顯調動學生學習積極性、提高綜合能力， 教學效果顯著，值得推廣應用。

參考文獻：

[1]牙祖科，曾啟新，李雅靈. CBL教學法在牙周病學臨床實習教學中的嘗試[J].廣西醫(yī)科大學學報， 2008， 9（25）：320-321.

[2]方海明. CBL教學模式在藥理學教學中應用探索[J].醫(yī)科大學學報：基礎醫(yī)學教育版， 2009， 11（2）：155-157.

[ 3]文凱，廖和和，袁泉，等.淺析以病例為基礎的教學模式在臨床實習教學中的應用[ J] .西北醫(yī)學教育， 2007 ， 15（4）：749-750.

[4]朱平， 謝莉， 楊林，等. CBL教學模式在腎病內科臨床帶教中的嘗試[J].中國高等醫(yī)學教育，2014（8）：98-99.

[5]車鋒麗， 趙性泉， 杜會山，等.以病例為基礎的教學法聯(lián)合傳統(tǒng)教學法在5年制臨床醫(yī)學實習醫(yī)師腦血管病帶教中的作用[J].中國卒中雜志， 2017， 12（1）：94-96.