龐國(guó)忠，孫愛芹，劉文帥，宋新峰

1.德州市人民醫(yī)院ICU，山東德州 253000；2.德州學(xué)院醫(yī)藥與護(hù)理學(xué)院，山東德州 253000

急性一氧化碳中毒是常見的生活性和職業(yè)性中毒，部分患者在急性癥狀好轉(zhuǎn)后會(huì)發(fā)生急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病，其發(fā)生機(jī)制尚不清楚，無(wú)特效治療。早期足療程高壓氧可能降低DEACMP發(fā)生率，并對(duì)DEACMP有治療作用[1]，但總體療效欠佳。醒腦靜注射液具有清除氧自由基、涼血活血、開竅醒腦功效，能縮短急性一氧化碳中毒患者昏迷時(shí)間[2]，該研究以2013年9月—2018年9月就診該院的62例DEACMP患者為研究對(duì)象，旨在探討醒腦靜注射液聯(lián)合低分子肝素在DEACMP治療及降低并發(fā)癥方面的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在該院治療的DEACMP患者 （診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第6版《內(nèi)科學(xué)》[3]），排除其他原因所致意識(shí)障礙，無(wú)高壓氧治療禁忌證，排除嚴(yán)重心肝腎及凝血功能障礙性疾病，62例患者入選，其中男38例，女24例，隨機(jī)進(jìn)入治療組和對(duì)照組，每組31例。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。該研究經(jīng)院倫理委員會(huì)通過，患者均簽署知情同意書。

表1 患者一般資料（±s）

表1 患者一般資料（±s）

注：納入研究對(duì)象，治療組與對(duì)照組比較，aP＞0.05。

組別 年齡（歲）假愈期（d）治療組（n=3 1）對(duì)照組（n=3 1）昏迷時(shí)間（h）（5 8.2±1 0.4）a 5 7.4±7.9（2 2.4±1 9.2）a 2 2.6±1 8.3（1 6.5±1 1.4）a 1 7.1±1 3.2

1.2 方法

所有患者均給予常規(guī)治療，包括高壓氧、脫水、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂等，治療組加用醒腦靜注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字Z53021639）（20 mL靜滴 qd）及低分子肝素鈣（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20063910）（4100U皮下注射q12h），療程14 d。

研究期間進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)價(jià)（治愈：臨床癥狀消失，神志清楚，高級(jí)神經(jīng)中樞功能正常；顯效：神志清楚，遺留不同程度神經(jīng)功能減退癥狀；無(wú)效：癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)及死亡），定期完善下肢血管超聲、D-二聚體、血栓彈力圖等檢查。彩超及檢驗(yàn)項(xiàng)目分別由該院彩超室及檢驗(yàn)科同一技術(shù)人員測(cè)定，技術(shù)人員并不知曉分組情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比（%）表示，組間比較χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果

患者均完成14 d療程，14 d時(shí)治療組有效率為83.87%，對(duì)照組為70.97%，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.783，P>0.05)。3個(gè)月時(shí)治療組臨床轉(zhuǎn)歸（93.55%）優(yōu)于對(duì)照組（70.07%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.128，P<0.05）。 見表2。

表2 臨床治療效果比較

2.2 血栓栓塞及相關(guān)指標(biāo)比較

治療前兩組血栓栓塞危險(xiǎn)因素及并發(fā)癥情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），14 d時(shí)治療組 D-二聚體水平（3.23%）基本恢復(fù)正常，對(duì)照組（29.03%）異常率增加且明顯高于治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.364，P<0.05），對(duì)照組血栓彈力圖異常率明顯 （25.81%）高于治療組（6.45%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.867，P＜0.05）；14 d 時(shí)對(duì)照組1例患者發(fā)生深靜脈血栓形成，肌間靜脈血栓形成發(fā)生率（12.90%）明顯升高，與治療組（3.23%）相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.486，P＜0.05)，見表 3。

3個(gè)月時(shí)治療組D-二聚體異常率（6.45%）明顯低于對(duì)照組（25.81%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.837，P＜0.05）；3個(gè)月時(shí)下肢肌間靜脈血栓形成發(fā)生率（6.45%）明顯低于對(duì)照組（16.13%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.292，P＜0.05)，雖然血栓彈力圖異常率發(fā)生率亦較低，但與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 3。

表3 血栓栓塞并發(fā)癥[n（%）]

2.3 不良反應(yīng)

所有患者均完成14 d療程，無(wú)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

急性一氧化碳中毒造成的死亡，占據(jù)全球意外死亡的首位[4]。一項(xiàng)對(duì)我國(guó) 2008年1月—2015年5月綜合醫(yī)院的meta分析顯示，一氧化碳中毒占中毒疾病的9.46%[5]。急性一氧化碳中毒發(fā)病率較高，盡快改善組織缺氧及血紅蛋白攜氧能力是成功救治的關(guān)鍵，但是部分患者在急性癥狀緩解后出現(xiàn)一系列神經(jīng)精神障礙，臨床稱之為DEACMP，其癥狀多與大腦額葉、腦海馬、基底節(jié)，尤其是紋狀體損害相關(guān)[6]。到目前為止，DEACMP的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，研究認(rèn)為[7-8]，DEACMP的發(fā)生是由一氧化碳與紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合造成組織缺血缺氧、再灌注-氧合損傷、氧化應(yīng)激損傷、免疫炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)、神經(jīng)遞質(zhì)紊亂、線粒體功能紊亂、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)微環(huán)境變化、細(xì)胞凋亡壞死所致。

DEACMP嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，防治DEACMP具有重要臨床意義。但是，DEACMP迄今為止無(wú)特效治療藥物[9]，常規(guī)采取高壓氧治療、藥物治療和康復(fù)治療等綜合治療，但是治療效果不盡人意。張志宏[10]在對(duì)52例DEACM患者常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合參芎葡萄糖注射液 100 mL靜脈滴注進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療效率分達(dá)到94.2%，優(yōu)于常規(guī)治療組的 67.3%(χ2=6.983，P＜0.05)。

醒腦靜在治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病方面可發(fā)揮減輕炎癥損傷、促進(jìn)血管新生的作用，并可通過多個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)揮對(duì)神經(jīng)細(xì)胞凋亡的影響，包括抑制凋亡誘導(dǎo)的啟動(dòng)、調(diào)節(jié)凋亡相關(guān)基因表達(dá)、拮抗凋亡執(zhí)行蛋白酶活化等[11-12]。高建強(qiáng)等[13]在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用醒腦靜輔助治療34例DEACM患者，發(fā)現(xiàn)觀察組（91.18%）總有效率高于對(duì)照組（70.59%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=4.660，P＜0.05)。 有研究發(fā)現(xiàn)[14]，一氧化碳中毒后組織細(xì)胞缺氧，易引起血管內(nèi)皮損傷、血小板活化、血液高凝等。何東元等[15]應(yīng)用血栓彈力圖來(lái)評(píng)估一氧化碳中毒患者血小板功能，發(fā)現(xiàn)急性一氧化碳中毒患者血栓彈力圖主要檢測(cè)參數(shù)異常。

基于前人的研究基礎(chǔ)，該課題探討了在加用醒腦靜輔助治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合低分子肝素，觀察對(duì)DEACM患者的治療效果，經(jīng)14 d治療療程后，治療組患者臨床轉(zhuǎn)歸明顯改善，表現(xiàn)為3個(gè)月隨訪時(shí)神經(jīng)功能好轉(zhuǎn)率達(dá)83.87%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的70.97%（P＜0.05），并且實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)D-二聚體異常升高、下肢靜脈血栓形成及血栓彈力圖異常發(fā)生率均明顯下降，這與肖瑜[16]研究結(jié)果一致。上述研究結(jié)果提示醒腦靜聯(lián)合低分子肝素能明顯降低血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，且3個(gè)月時(shí)治療組D-二聚體異常及下肢靜脈血栓形成發(fā)生率仍明顯低于對(duì)照組，提示其治療益處可延續(xù)至隨訪3個(gè)月。但該研究在3個(gè)月隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)兩組間血栓彈力圖無(wú)明顯差別，考慮不排除與病例數(shù)過少有關(guān)，可進(jìn)一步增加病例數(shù)進(jìn)行研究。

綜上所述，該研究發(fā)現(xiàn)在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合醒腦靜及低分子肝素能改善DEACMP患者預(yù)后，推測(cè)其可能通過抑制免疫炎癥反應(yīng)、抑制細(xì)胞凋亡、改善微循環(huán)等方面發(fā)揮治療作用。鑒于該研究例數(shù)尚少，且觀察時(shí)間不長(zhǎng)，需進(jìn)一步多中心大規(guī)模臨床研究加以證實(shí)。