姚廣中

江蘇省新沂市中醫(yī)院外四科，江蘇新沂 221400

甲狀腺結(jié)節(jié)為甲狀腺疾病最為常見的表現(xiàn)形式，甲狀腺退行性變、自身免疫、炎癥及新生物等均可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率為4%～7%，其中以良性結(jié)節(jié)為主，然而需及時(shí)治療警惕惡性病變[1]。通過手術(shù)切除病變部位為臨床主要治療手段之一，常見手術(shù)方式為甲狀腺腺葉切除術(shù)、甲狀腺次全切除術(shù)、甲狀腺全切除術(shù)等，其中以前兩種手術(shù)方式最為常見。為進(jìn)一步明確甲狀腺腺葉切除術(shù)在甲狀腺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用效果，選取該院自2016年4月—2018年4月收治的60例甲狀腺結(jié)節(jié)患者臨床資料進(jìn)行分組研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的60例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①均伴有結(jié)節(jié)部位觸及疼痛、甲狀腺雙側(cè)不對(duì)稱分布等表現(xiàn)；②均行B超、放射性核素、頸部X線檢查或細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查；③知曉該次研究且自愿參與；④全程隨訪且臨床資料完整。排除重要臟器嚴(yán)重功能障礙、其他部位惡性腫瘤、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、凝血系統(tǒng)障礙、血液傳染病及麻醉禁忌證患者。

按照隨機(jī)數(shù)字表達(dá)法將其分為觀察組（30例）與參考組（30例）。 觀察組：男 20例，女 10例，年齡 21～70歲，平均（51.10±3.29）歲；其中單發(fā)結(jié)節(jié)12例，多發(fā)結(jié)節(jié)18例，結(jié)節(jié)直徑 0.5～7 cm，平均（2.19±0.55）cm；伴有聲音嘶啞14例，不同程度氣管壓迫感12例。參考組：男19例，女11例，年齡 20～70 歲，平均（51.32±3.31）歲；其中單發(fā)結(jié)節(jié)13例，多發(fā)結(jié)節(jié) 17例，結(jié)節(jié)直徑 0.7～7 cm，平均（2.21±0.56）cm；伴有聲音嘶啞14例，不同程度氣管壓迫感13例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可比較。

1.2 方法

觀察組：采用甲狀腺腺葉切除術(shù)治療，氣管插管全麻，沿皮膚紋理做一弧形切口，依次切開皮下組織、頸闊肌，銳性分離頸闊肌侯后面的周圍組織，使甲狀腺充分顯露，游離腺葉，并處理下級(jí)血管分支，將中靜脈、阻斷，下牽腺葉，分離上級(jí)腺葉，將腺葉頂端的上級(jí)血管分支切斷。內(nèi)側(cè)牽拉腺葉，并緊靠腺葉被膜分離結(jié)節(jié)部位，期間注意對(duì)周圍血管及神經(jīng)的保護(hù)。手術(shù)完成后，放置引流管并縫合包扎。

參考組：行甲狀腺次全切除術(shù)，頸叢麻醉，包扎術(shù)中呼吸道通暢。仰臥體位，術(shù)野徹底充分消毒后，沿胸骨上切跡的上方兩橫指左右部位，沿皮膚紋理做一弧形切口，依次切開皮下組織及頸闊肌，分離頸闊肌后面的周圍組織，并將甲狀腺前肌群切斷，使甲狀腺充分顯露。手術(shù)從右葉開始以方便甲狀腺上級(jí)的處理，向內(nèi)上方牽引甲狀腺，并沿甲狀腺外緣向下級(jí)分離。自腺體外緣將甲狀腺腺體向前內(nèi)側(cè)翻開，使其后面充分暴露，然后徹底切除結(jié)節(jié)部位，應(yīng)注意盡可能的將甲狀旁腺保留，并注意保護(hù)喉返神經(jīng)免受損傷。在縫合時(shí)嚴(yán)格控制穿針深度，避免對(duì)喉返神經(jīng)的損傷，必要時(shí)放置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間；②分別于術(shù)后24、48 h及72 h對(duì)患者VAS評(píng)分[2]進(jìn)行評(píng)價(jià)，分發(fā)標(biāo)記有0～10的卡片，將疼痛對(duì)應(yīng)評(píng)分告知患者后，由其依據(jù)自身主觀感受進(jìn)行標(biāo)記，分?jǐn)?shù)越高則疼痛越嚴(yán)重;③觀察兩組術(shù)后聲音嘶啞、低鈣抽搐、感染及術(shù)后再出血等并發(fā)癥發(fā)生情況；④對(duì)患者進(jìn)行為期1年隨訪，觀察其甲減發(fā)生情況及復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及VAS評(píng)分使用（±s）表示，符合正態(tài)分布，以t檢驗(yàn)分析對(duì)比；并發(fā)癥發(fā)生率、甲減率及復(fù)發(fā)率用百分比（%）表示，以χ2檢驗(yàn)分析對(duì)比。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于參考組，術(shù)中出血量明顯少于參考組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（m i n）術(shù)后住院時(shí)間（d）觀察組（n=3 0）參考組（n=3 0）術(shù)中出血量（m L）t值 P值8 9.5 5±1 0.1 0 1 3 2.5 7±1 5.3 6 1 2.8 1 8 0.0 0 0 4 5.5 0±1 2.1 1 7 3.2 9±1 3.6 8 8.3 3 1 0.0 0 0 5.2 0±0.5 7 7.1 1±0.6 0 1 2.6 4 1 0.0 0 0

2.2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較

觀察組術(shù)后24、48 h及72 h時(shí)VAS評(píng)分均明顯低于參考組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組 VAS 評(píng)分比較[（±s），分]

表2 兩組 VAS 評(píng)分比較[（±s），分]

組別 術(shù)后2 4 h 術(shù)后4 8 h 術(shù)后7 2 h觀察組（n=3 0）參考組（n=3 0）t值P值3.8 7±1.1 1 4.6 0±1.2 0 2.4 4 6 0.0 0 0 2.6 0±0.8 8 3.2 5±0.9 2 2.7 9 6 0.0 0 3 1.6 0±0.6 5 2.1 2±0.5 7 3.2 9 4 0.0 0 1

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，明顯低于參考組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（30.00%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 兩組術(shù)后1年內(nèi)甲減及復(fù)發(fā)率比較

觀察組術(shù)后未見甲減，參考組5例患者出現(xiàn)懼冷、體重增加、乏力等表現(xiàn)，確診為甲減，甲減發(fā)生率為16.67%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.455,P=0.020）。兩組術(shù)后1年內(nèi)均未見復(fù)發(fā)病例。

3 結(jié)論

隨著電子計(jì)算機(jī)斷層掃描、頸部超聲、MRI等多種影像學(xué)技術(shù)在甲狀腺領(lǐng)域的不斷推廣使用，大部分的甲狀腺結(jié)節(jié)可確診，其中大部分甲狀腺結(jié)節(jié)為良性病變，然而仍有10%左右結(jié)節(jié)可能為惡性腫瘤[3]。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國甲狀腺結(jié)節(jié)尤其是甲狀腺癌發(fā)生利率呈現(xiàn)出逐年增長趨勢，已經(jīng)成為上升趨勢最快的惡性腫瘤之一[4]。依據(jù)《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[5]，我國甲狀腺結(jié)節(jié)過度治療呈現(xiàn)出上升趨勢，因此如何在完成切除病灶的同時(shí)，規(guī)范治療、減少手術(shù)創(chuàng)傷及對(duì)患者后續(xù)生活質(zhì)量的影響成為臨床研究的重要命題。

雖然甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)方式不斷增加，然而手術(shù)方式的選擇仍然取決于甲狀腺結(jié)節(jié)得到性質(zhì)，雖然通過細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查能夠明確大部分結(jié)節(jié)性質(zhì)，然而仍存在一定的漏診率，且一旦手術(shù)方式不規(guī)范，則可引起病情繼續(xù)惡化；以往臨床多認(rèn)為在甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)不明確時(shí)，可采用甲狀腺單純切除術(shù)或者部分切除術(shù)，然而由于上述兩種手術(shù)均可導(dǎo)致部分甲狀腺組織殘留，且若術(shù)后病理確診為惡性病變，則患者需行2次手術(shù)治療，患者承受痛苦增加，且經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加，極易引起醫(yī)患糾紛；此外，經(jīng)過前次手術(shù)，二次手術(shù)難度增加，手術(shù)危險(xiǎn)性、術(shù)中喉返神經(jīng)受損風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)提升，因此探討更為安全有效的手術(shù)方式成為臨床研究重點(diǎn)。

隨著研究不斷深入，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)腺葉切除術(shù)與甲狀腺全切術(shù)、次全切除術(shù)比較具有顯著優(yōu)勢。田洪森等[6]在對(duì)甲狀腺腺葉切除術(shù)、甲狀腺次全切除術(shù)進(jìn)行比較時(shí)發(fā)現(xiàn)，甲狀腺腺葉切除術(shù)患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量分別為（45.60±12.40）min、(25.20±5.10)mL，明顯少于對(duì)照組（P＜0.05），康鴻斌等[7]在研究中研究組手術(shù)時(shí)間(122.18±6.23)min、出血量(73.69±5.47)mL，提示甲狀腺腺葉切除術(shù)的優(yōu)勢。該次研究中，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量分別為（89.55±10.10）min、（45.50±12.11）mL，明顯少于參考組（P＜0.05），與田洪森等[8]研究結(jié)果基本一致。該次研究同時(shí)對(duì)兩組術(shù)后住院時(shí)間進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示觀察組術(shù)后住院時(shí)間為（5.20±0.57）d，明顯少于參考組（P＜0.05），證實(shí)甲狀腺腺葉切除術(shù)有助于患者術(shù)后良好恢復(fù)。觀察組術(shù)后VAS 評(píng)分分別為 （3.87±1.11） 分、（2.60±0.88） 分、（1.60±0.65）分，均為輕度疼痛范疇，顯著低于參考組（P＜0.05），分析認(rèn)為頸闊肌、頸白線同氣管間無血管，術(shù)中可保證甲狀腺充分暴露，術(shù)野清晰度提高，有效減少甲狀腺結(jié)節(jié)遺漏的幾率；此外，術(shù)中側(cè)腺部位手術(shù)操作減少，從而縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量，術(shù)后患者疼痛明顯減輕。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于參考組（P＜0.05），從術(shù)式理論角度分析，雖然甲狀腺腺葉切除術(shù)對(duì)甲狀旁腺、喉返神經(jīng)損傷相應(yīng)增加，然而只要手術(shù)者規(guī)范完善操作技術(shù)（如切除包膜間血管分支）就可避免術(shù)后并發(fā)癥[8]。腺葉切除術(shù)最大的優(yōu)勢為不會(huì)遺留隱性癌變，術(shù)后基本不存在甲狀腺局部復(fù)發(fā)，該次研究中觀察組1年內(nèi)未見復(fù)發(fā)病例，證明了這一點(diǎn)。在手術(shù)過程中，即使誤診或冷凍切片無法確診，而術(shù)后確診為惡性病變，亦無需行2次手術(shù)治療。操作者在術(shù)嚴(yán)格規(guī)范操作，注意對(duì)旁腺功能的保護(hù)，術(shù)后配合適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，能夠預(yù)防甲狀腺旁腺功能低下的發(fā)生。

綜上所述，甲狀腺腺葉切除術(shù)在甲狀腺結(jié)節(jié)治療中使用能夠減少手術(shù)創(chuàng)傷，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)有積極意義。