胡 琳 沈 佳

人表皮生長因子受體2(Human epidermal growth factor receptor 2，HER-2)陽性乳腺癌其癌細(xì)胞侵襲性強(qiáng)，如不積極治療，患者往往預(yù)后不良[1-2]。曲妥珠單抗可以有效抑制HER-2陽性乳腺癌的癌細(xì)胞增殖并顯著改善患者預(yù)后[3-4]。然而，治療可能帶來嚴(yán)重的心臟毒性，且心臟毒性的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)在曲妥珠單抗和蒽環(huán)類化療藥物聯(lián)合使用的時候明顯增加[5-6]。生長分化因子15(Growth differentiation factor 15，GDF-15)被報(bào)道可能用來預(yù)測曲妥珠單抗聯(lián)合蒽環(huán)類化療藥物治療帶來的潛在心臟毒性[7]。然而此研究基于白色人種，對中國人群參考價值有限，且針對目前臨床上HER-2陽性乳腺癌患者最常用的輔助治療方案之一表柔比星/環(huán)磷酰胺-多西他賽-曲妥珠單抗(Epirubicin/cyclophosphamide-docetaxel-trastuzumab，EC-D-T)，GDF-15對其可能產(chǎn)生的心臟毒性的預(yù)測作用也尚不清楚。因此，本研究旨在評估EC-D-T輔助治療HER-2陽性乳腺癌患者的心臟毒性以及GDF-15對其心臟毒性發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測和監(jiān)控作用。

1 資料和方法

1.1 研究對象

本研究連續(xù)納入于2014年1月—2016年12月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院接受手術(shù)治療且術(shù)后準(zhǔn)備接受EC-D-T輔助治療的HER-2陽性乳腺癌患者73例。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床、影像、病理證實(shí)為原發(fā)性乳腺癌且經(jīng)免疫組化或熒光原位雜交技術(shù)檢測確診為HER-2陽性乳腺癌；(2)術(shù)后準(zhǔn)備接受EC-D-T輔助治療；(3)年齡大于18周歲；(4)左心室射血分?jǐn)?shù)(Left ventricular ejection fraction，LVEF)≥55%；(5)美國東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG)體力狀況評分≤1。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)轉(zhuǎn)移性乳腺癌；(2)既往或同期患有其他惡性腫瘤；(3)嚴(yán)重感染；(4)骨髓、肝臟或腎臟功能嚴(yán)重異常；(5)冠心病、心肌梗死、心衰史；(6)妊娠和哺乳期婦女。入組患者平均年齡為49.7±7.2歲，平均身體質(zhì)量指數(shù)(Body mass index，BMI)為22.7±2.2 kg/m2；ECOG評分0分的患者53例(72.6%)、1分的患者20例(27.4%)；吸煙患者15例(20.5%)；患有高血壓的患者14例(19.2%)、糖尿病的患者4例(5.5%)、高血脂患者19例(26.0%)、高尿酸血癥患者12例(16.4%)、慢性腎病患者5例(6.8%)；基線期平均LVEF為(66.3±4.8)%、心肌肌鈣蛋白I(Cardiac troponin I，cTnI)中位水平為0.04 ng/mL(四分位值：0.01～0.08 ng/mL)、氨基末端腦鈉肽前體(N terminal pro B type natriuretic peptide，NT-proBNP)中位水平為0.08 ng/mL(四分位值：0.06～0.10 ng/mL)。本研究獲得上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院倫理審查委員會批準(zhǔn)，入組前所有患者均已簽署知情同意書。

1.2 治療方案

所有患者術(shù)后接受EC-D-T輔助治療，具體方案如下：表柔比星(E)100 mg/m2d1靜脈注射(iv)，環(huán)磷酰胺(C)600 mg/m2d1 iv，21天為1個周期，連續(xù)4個周期。然后序貫多西他賽(D)75～100 mg/m2d1 iv，21天為1個周期，連續(xù)4個周期；曲妥珠單抗(T)4 mg/kg iv與多西他賽(D)第一次使用時一起聯(lián)用，隨后每周2 mg/kg，連續(xù)11周后(即多西他賽4個周期結(jié)束后)，再以6 mg/kg d1 iv，21天為1個周期，連續(xù)12個周期。曲妥珠單抗前后共計(jì)使用1年。

1.3 血液樣本采集和處理

分別于輔助治療前(M0)、表柔比星和環(huán)磷酰胺化療第4個周期結(jié)束時(M3)、多西他賽化療第4個周期結(jié)束時(M6)以及曲妥珠單抗6 mg/kg d1 iv，21天為1個周期，治療第4個周期結(jié)束時(M9)、第8個周期結(jié)束時(M12)和第12個周期結(jié)束時(M15)采集所有患者的血液樣本。采集的樣本室溫下放置30 min待其凝固后，在3 000 r/min 4℃條件下離心分離10 min，吸取血清轉(zhuǎn)移至EP管置于-80℃保存，待后續(xù)檢測。

1.4 GDF-15、cTnI、NT-proBNP水平檢測

分別于M0、M3、M6、M9、M12和M15檢測患者血清中GDF-15、cTnI和NT-proBNP水平。其中cTnI和NT-proBNP使用ADVIA Centaur XP免疫發(fā)光分析儀及配套試劑進(jìn)行檢測；GDF-15使用商業(yè)化酶聯(lián)免疫吸附測定試劑盒進(jìn)行檢測，其檢測過程完全依照使用說明書進(jìn)行。

1.5 心臟毒性評估

患者于M0、M3、M6、M9、M12、M15接受心臟超聲檢查，并通過超聲心動圖評估患者LVEF水平，評估標(biāo)準(zhǔn)參考修正的Simpson方法[8]?；颊叱霈F(xiàn)以下任意一種情況即定義為發(fā)生心臟毒性：(1)LVEF水平相對于治療前(M0)下降≥10%且LVEF的絕對值低于53%(正常值)[9]；(2)心衰、急性冠狀動脈綜合征或重度威脅生命的心率失常[10]。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，連續(xù)性數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差或中位值(四分位間距)表示，分類數(shù)據(jù)以頻次(百分比)表示。重復(fù)測量數(shù)據(jù)的比較采用重復(fù)測量方差分析；不同時間點(diǎn)前后比較采用配對t檢驗(yàn)并采用Bonferroni校正；相同時間點(diǎn)組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)并采用Bonferroni校正。心臟毒性預(yù)測因素采用單因素和多因素Logistic回歸進(jìn)行分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者在不同時間點(diǎn)的LVEF水平

不同時間點(diǎn)LVEF采用重復(fù)測量方差分析Greenhouse-Geisser校正(F=127.946，P<0.001)，表明不同時間點(diǎn)LVEF差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。啟動EC-D-T輔助治療后，LVEF水平逐漸降低，直至M9后開始有一定數(shù)值上的回升。LVEF水平在M3、M6、M9、M12和M15均顯著低于M0(P<0.001)(表1)。

表1 不同時間點(diǎn)的LVEF水平

2.2 不同時間點(diǎn)心臟毒性的發(fā)生率

患者在研究期間出現(xiàn)△LVEF≥10%和LVEF<53%的總事件數(shù)為58例，而出現(xiàn)心衰、急性冠狀動脈綜合征和重度威脅生命的心率失常的事件數(shù)均為0例，因此合計(jì)出現(xiàn)心臟毒性的事件數(shù)為58例。同時，在M0，M3，M6，M9，M12和M15，累計(jì)發(fā)生心臟毒性的患者數(shù)分別為0(0.0%)，0(0.0%)，10(13.7%)，16(21.9%)，20(27.4%)和21(28.8%)(表2)。

表2 不同時間點(diǎn)心臟毒性發(fā)生率[n(%)]

2.3 發(fā)生和未發(fā)生心臟毒性患者在不同時間點(diǎn)GDF-15、cTnI及NT-proBNP的水平

重復(fù)測量方差分析結(jié)果表明GDF-15(P<0.001)、cTnI(P<0.001)和NT-proBNP(P<0.001)在不同時間點(diǎn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。根據(jù)患者是否在M15內(nèi)發(fā)生心臟毒性，將患者分為發(fā)生心臟毒性患者(N=21)和未發(fā)生心臟毒性患者(N=52)。在M0(P=0.036)，發(fā)生心臟毒性患者其GDF-15水平顯著高于未發(fā)生心臟毒性患者。同時，在M0(P<0.001)，M3(P<0.001)，M6(P=0.006)，M9(P=0.030)，M12(P<0.001)和M15(P=0.024)，發(fā)生心臟毒性患者其cTnl水平也顯著高于未發(fā)生心臟毒性患者。此外，發(fā)生心臟毒性患者其在各個時間點(diǎn)的NT-proBNP水平與未發(fā)生心臟毒性患者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表3)。

表3 不同時間點(diǎn)GDF-15、cTnI、NT-proBNP在發(fā)生和未發(fā)生心臟毒性患者中的水平

2.4 心臟毒性預(yù)測因素的Logistic回歸分析

單因素Logistic回歸分析表明GDF-15(P=0.010)，BMI(P=0.019)，吸煙(有vs. 無)(P=0.023)，高血壓(有vs. 無)(P=0.013)，高血脂(有vs. 無)(P=0.042)及cTnl(P<0.001)可能是接受EC-D-T治療的HER-2陽性乳腺癌患者心臟毒性的影響因素，多因素Logistic回歸分析表明僅有cTnl(P=0.015)水平是接受EC-D-T治療的HER-2陽性乳腺癌患者出現(xiàn)心臟毒性的獨(dú)立預(yù)測因素(表4)。

表4 心臟毒性預(yù)測因素的Logistic回歸分析

3 討論

曲妥珠單抗聯(lián)合蒽環(huán)類化療藥物治療是目前臨床上治療HER-2陽性乳腺癌最常用的化療方案之一[11]。然而，這兩個藥物都存在潛在的心臟毒性風(fēng)險(xiǎn)，且兩者聯(lián)合用藥引發(fā)的嚴(yán)重心臟毒性作用也被廣泛報(bào)道[5，12]。例如，在一個大樣本觀察性研究中，652(17.5%)例接受曲妥珠單抗或曲妥珠單抗聯(lián)合蒽環(huán)類化療藥物治療的HER-2陽性乳腺癌患者出現(xiàn)心臟毒性；251(7.6%)例患者出現(xiàn)LVEF明顯下降；106(2.8%)患者出現(xiàn)有癥狀的充血性心力衰竭[12]。在另一個臨床研究中，39(27.3%)例接受曲妥珠單抗聯(lián)合蒽環(huán)類化療藥物治療的HER-2陽性乳腺癌患者出現(xiàn)心臟毒性，而僅有11(8.1%)例接受蒽環(huán)類化療藥物聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療的患者出現(xiàn)心臟毒性[6]。在本研究中，HER-2陽性乳腺癌患者接受EC-D-T輔助治療后LVEF顯著降低；同時，患者接受治療后的累計(jì)心臟毒性發(fā)生率達(dá)到28.8%，數(shù)值上略高于以往研究的17.5%和27.3%?？赡艿脑?yàn)椋?1)本研究所有患者均接受EC-D-T輔助治療，與以往研究患者的治療方式及持續(xù)時間不完全相同；(2)心臟毒性的評估時間差異與納入患者的基線信息差異(如種族，年齡等)也可能導(dǎo)致本研究心臟毒性發(fā)生率高于以往研究。

GDF-15被發(fā)現(xiàn)與心血管疾病發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[13-15]。有研究發(fā)現(xiàn)GDF-15水平與LVEF<30%和高敏肌鈣蛋白T顯著正相關(guān)，且其高表達(dá)是心衰患者不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素，提示GDF-15對心衰患者疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后具有預(yù)測價值[14]。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)GDF-15可以區(qū)分先天性心臟病伴肺動脈高壓患兒和不伴肺動脈高壓患兒，提示GDF-15對先天性心臟病患兒肺動脈高壓的患病風(fēng)險(xiǎn)具有預(yù)測作用[15]。鑒于GDF-15對多種心血管疾病患病風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度具有預(yù)測作用，我們推測GDF-15也可能對接受曲妥珠單抗聯(lián)合蒽環(huán)類化療藥物治療的HER-2陽性乳腺癌患者的心臟毒性發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有預(yù)測價值。然而，目前僅有兩個相關(guān)報(bào)道，且這兩個研究均基于白色人種，對中國人群的參考意義有限[7-8]。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)接受EC-D-T治療后發(fā)生心臟毒性的HER-2陽性乳腺癌患者其在基線期的GDF-15水平均顯著高于治療后未發(fā)生心臟毒性的患者。我們結(jié)果可能的原因?yàn)椋篏DF-15在心肌損傷患者中表達(dá)上調(diào)，因此治療前GDF-15表達(dá)上調(diào)的HER-2陽性乳腺癌患者可能存在潛在的心肌損傷，而這類患者在接受EC-D-T治療后更容易出現(xiàn)心臟毒性[14-16]。

本研究尚有一些不足。首先本研究樣本量較小，可能降低統(tǒng)計(jì)學(xué)效能。其次，本研究只評估了GDF-15水平與接受EC-D-T治療后HER-2陽性乳腺癌患者的心臟毒性發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，而GDF-15與這些心臟毒性的相關(guān)機(jī)制需要進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，GDF-15可能作為新的預(yù)測HER-2陽性乳腺癌患者接受EC-D-T治療后心臟毒性發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的生物標(biāo)志物。