李明娣，顧琴，梁冠軍，陳小明，蘇敏

腦癱是一種常見病和多發(fā)病，在活產(chǎn)兒中患病率約為2.0‰～3.5‰[1]。國(guó)外研究57%～92%的腦癱兒童存在吞咽障礙[2]。我國(guó)研究表明，腦癱患兒吞咽困難的發(fā)生率為56.9%以上；其吞咽障礙常發(fā)生于口咽期，嚴(yán)重程度與腦癱的類型及嚴(yán)重程度有關(guān)[3]。長(zhǎng)期的吞咽障礙會(huì)造成呼吸道反復(fù)感染、誤吸，甚至吸入性肺炎，導(dǎo)致患兒營(yíng)養(yǎng)不良，影響患兒及其家庭的生活質(zhì)量等嚴(yán)重后果[4]。重復(fù)性外周磁刺激是近年來新興的一種無痛、無創(chuàng)治療手段。與神經(jīng)肌肉電刺激類似，重復(fù)性外周磁刺激可刺激機(jī)體產(chǎn)生動(dòng)作電位，從而引起肌肉收縮[5]；并且磁刺激作用部位更深、電流不直接從刺激皮膚表面通過、無局部高電流密度區(qū)等優(yōu)點(diǎn)[6]。因此能避免刺激皮膚表面痛覺感受器，患者在治療過程中幾乎無痛覺，耐受性較好?？诓窟\(yùn)動(dòng)治療(oral motor therapy，OMT)通過口部感知覺刺激和口部正常運(yùn)動(dòng)模式的建立，改善患兒吞咽功能[7]。本研究擬觀察重復(fù)性外周磁刺激聯(lián)合OMT治療對(duì)腦癱合并口咽期吞咽障礙的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取于2016年7月～2017年6月在蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院康復(fù)科接受治療的腦癱合并口咽期吞咽障礙患兒60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：腦癱診斷及臨床分型符合2015版“中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南”的診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床分型[8]，年齡2～5歲。吞咽障礙為口咽期，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定吞咽能力為Ⅱ級(jí)以上[9]；認(rèn)知可，中國(guó)韋氏兒童智力測(cè)驗(yàn)智商(IQ)≥70[10]；家長(zhǎng)及患兒配合，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他腦損傷造成的吞咽功能障礙；精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯造成的功能障礙；口面部發(fā)育異常，口咽部存在畸形者；有癲癇及其他行為異常者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選患兒隨機(jī)分為2組，每組各30例。觀察組：男16例，女14例；月齡(34.59±13.41)個(gè)月；對(duì)照組：男、女各15例，月齡(35.11±12.23)個(gè)月。2組患兒在年齡、性別等一般資料上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組患兒均進(jìn)行常規(guī)口部運(yùn)動(dòng)治療，觀察組患兒在此基礎(chǔ)上增加重復(fù)性外周磁刺激治療。

1.2.1 口部運(yùn)動(dòng)治療 患兒取坐位，囑患兒保持放松?？诓窟\(yùn)動(dòng)治療包括口面部感知覺刺激和建立正常的口部運(yùn)動(dòng)模式。①口面部感知覺刺激：a.按摩下頜、唇及舌部，降低口部器官肌張力；b.用軟毛牙刷、冰棉簽刺激口周及口腔，改善感覺功能；c.叩擊下頜、按壓口面部肌肉，改善口部的本體感覺。②口部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練a.促進(jìn)下頜的前伸、后縮、向左、向右等活動(dòng)；b.促進(jìn)展唇、咧唇、圓唇、嘟嘴、叩齒等活動(dòng)；c.促進(jìn)舌的前伸、后縮、左右、上翹等活動(dòng)。由資深言語(yǔ)治療師采取一對(duì)一的訓(xùn)練方法，每次治療20min，每周6次，6周為1個(gè)療程。

1.2.2 重復(fù)性外周磁刺激 觀察組患兒于口部運(yùn)動(dòng)治療結(jié)束后，進(jìn)行重復(fù)性外周磁刺激治療，選用丹麥生產(chǎn)的磁刺激器MagPro R30，MCF—B65型號(hào)水冷卻8字型線圈，單個(gè)線圈內(nèi)徑為7.5cm，磁刺激強(qiáng)度為1.5～5.0T連續(xù)可調(diào)。治療時(shí)患兒取舒適坐位，言語(yǔ)治療師將磁刺激線圈置于患者舌骨上肌群處(即下頜中點(diǎn)與舌骨中點(diǎn)連線位置)，治療參數(shù)設(shè)置為雙向波，脈沖寬度300us，刺激頻率1 Hz，每個(gè)脈沖序列持續(xù)3s，隨后間歇27 s，共給予20個(gè)脈沖序列刺激(重復(fù)1200個(gè)序列)，磁刺激強(qiáng)度以患兒耐受且出現(xiàn)明顯肌肉收縮為宜，治療時(shí)間5min，每天治療1次，每周治療6 d，持續(xù)治療6周。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 于治療前、治療6周后由同一位專業(yè)言語(yǔ)治療師(對(duì)患者分組情況不知情)對(duì)2組患者進(jìn)行療效評(píng)定，具體評(píng)定內(nèi)容包括以下方面。

1.3.1 臨床療效評(píng)定[11]①顯效：患兒經(jīng)干預(yù)后，吞咽障礙癥狀消失，患兒可正常進(jìn)食；②有效：經(jīng)干預(yù)后，患兒吞咽障礙明顯改善，口內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)能力提高，出現(xiàn)咀嚼功能，嗆咳現(xiàn)象明顯減少，嘔吐明顯減少；③無效：經(jīng)干預(yù)后，患兒吞咽障礙改善不明顯，吞咽困難依然存在，甚至病情進(jìn)展。

1.3.2 吞咽障礙調(diào)查(Dysphagia Disorders Survey,DDS )評(píng)分[12]通過讓患兒進(jìn)食硬質(zhì)食物、軟質(zhì)食物、流質(zhì)食物，觀察吞咽時(shí)的表現(xiàn)，分為口腔期：觀察患者攝取食物時(shí)方向的準(zhǔn)確性；控制能力；接受食物的能力；口腔內(nèi)運(yùn)轉(zhuǎn)能力；咀嚼情況。咽期：吞咽時(shí)食物在咽部停留或者發(fā)生嗆咳；咽后有嘔吐、噯氣、打嗝表現(xiàn)。食管期：有嘔吐或食管反流情況。上述各個(gè)時(shí)期沒有問題記為0分，有問題記為1分，口腔期、咽期以及食管期總分分別為15、 6、3分，總分24分，得分越高，吞咽障礙越嚴(yán)重。

1.3.3 視頻透視吞咽功能檢查 (videofluoroscopic swallowing study，VFSS)評(píng)分[13]患兒取坐位，由家屬喂食或自行進(jìn)食4 ml水。通過X線攝影觀察患者吞咽時(shí)口腔期、咽期、誤咽情況，由放射科醫(yī)生和同一言語(yǔ)治療師共同評(píng)分。VFSS吞咽障礙評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：①口腔期：0分，不能將口腔內(nèi)食物送入咽喉，從口唇流出，或者只能依靠重力作用送入咽；1分，不能形成食團(tuán)，只能把食物形成零碎狀流入咽；2分，不能一次把食物完全送入咽喉，一次吞咽動(dòng)作后，有部分食物殘留在口腔內(nèi)；3分，一次吞咽就可把食物送入咽喉；②咽期：0分，不能引發(fā)喉上抬與軟腭弓上抬閉合，吞咽反射不充分；1分，在會(huì)厭谷和梨狀隱窩存有多量的食物殘?jiān)?分，少量存留食物殘?jiān)?，且反?fù)幾次吞咽可把食物殘?jiān)垦嗜胙屎硐拢?分，一次吞咽就可把食物送入食管；③誤咽情況：0分，大部分誤咽，無嗆咳；1分，大部分誤咽，有嗆咳；2分，少部分誤咽，無嗆咳；3分，少部分誤咽，有嗆咳；4分，無嗆咳。采用口腔期 、咽喉期及誤咽評(píng)分之和為 VFSS 評(píng)分，最高分值為 10 分，得分越高表示受試者吞咽功能越好。

2 結(jié)果

治療6周后，觀察組腦癱吞咽障礙患兒臨床治療總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患兒的臨床總有效率比較 n(%)

組別n顯效有效無效總有效對(duì)照組3012(40.0)8(26.7)10(33.3)20(66.6)觀察組3021(70.0)8(26.7)1(3.3)29(96.7)a

與對(duì)照組比較，aP<0.05

治療前，2組患兒DDS評(píng)分和VFSS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療6周后，2組患兒DDS評(píng)分均較治療前明顯下降(P<0.05，0.01)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)；治療后，2組患兒VFSS評(píng)分均較治療前明顯提高(P<0.05,0.01)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

組別時(shí)間nDDSVFSS對(duì)照組治療前3015.79±7.944.55±2.91治療后3012.45±3.83a6.42±3.07a觀察組治療前3015.82±7.664.28±2.86治療后307.63±2.44bc9.06±3.40bc

與治療前比較，aP<0.05，bP<0.01;與對(duì)照組比較：cP<0.05

3 討論

腦癱兒童由于早期腦損傷，影響口咽運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)支配以及進(jìn)食技能的習(xí)得，出現(xiàn)口面部感覺和運(yùn)動(dòng)功能障礙，影響食管運(yùn)動(dòng)，從而導(dǎo)致進(jìn)食技能異常[14]。這類患兒吞咽障礙的表現(xiàn)為咀嚼困難、食物不能成團(tuán)、食物傳送至咽部困難、進(jìn)食時(shí)間延長(zhǎng)、流涎等，嚴(yán)重影響了患兒自主進(jìn)食，甚者引起誤吸、窒息。

口部運(yùn)動(dòng)治療包括口面部感知覺刺激和正常口部運(yùn)動(dòng)模式的建立，通過觸覺和本體感覺刺激口面部及口咽部器官，遵循運(yùn)動(dòng)技能發(fā)育原理，通過下頜、唇、舌感知覺刺激以及促進(jìn)下頜、唇、舌正常運(yùn)動(dòng)模式，促進(jìn)正常口部感知覺和建立下頜、唇、舌的正常運(yùn)動(dòng)模式。本研究表明，口部運(yùn)動(dòng)治療能有效改善腦癱患兒吞咽障礙問題，這與國(guó)內(nèi)其他研究結(jié)果一致[15-16]。

重復(fù)性外周磁刺激是一種相對(duì)安全的治療手段[17]。rTMS作用于肌肉主要通過兩種途徑增強(qiáng)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的本體感覺刺激，第一種途徑是通過刺激肌肉產(chǎn)生節(jié)律性收縮、放松和振動(dòng)以間接興奮機(jī)械感受器(如Ⅰa，Ⅰb及Ⅱ類纖維)，第二種途徑是通過直接刺激感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維產(chǎn)生正向和逆向傳導(dǎo)[18]。本研究將重復(fù)性外周磁刺激作用于腦癱合并口咽期吞咽障礙患兒，改善患兒吞咽功能，其可能的機(jī)制是[19-20]：外周磁刺激作用于舌骨上肌群處，形成感應(yīng)磁場(chǎng)和感應(yīng)電場(chǎng)，通過使神經(jīng)細(xì)胞膜去極化，保持神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，加強(qiáng)咽部感覺信息的輸入，從而加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)對(duì)于咽反射和吞咽的興奮性。興奮運(yùn)動(dòng)神經(jīng)引起舌骨上肌群節(jié)律性收縮、放松，增強(qiáng)肌力，促使舌骨向上、向前運(yùn)動(dòng)，增加咽期喉上抬幅度，減少誤吸。rTMS作用于口咽部肌肉、皮膚、黏膜組織，形成新的反射回路，改善局部血流供應(yīng)，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、肌肉，間接促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。馬明[21]研究發(fā)現(xiàn)利用重復(fù)性外周磁刺激可明顯改善腦卒中后咽期吞咽功能障礙，減少嗆咳，提高患者的自主進(jìn)食能力。本研究將重復(fù)性外周磁刺激作用于腦癱合并口咽期吞咽障礙患兒舌骨上肌群，觀察組患兒在口部運(yùn)動(dòng)治療結(jié)束后，輔以重復(fù)性外周磁刺激治療，經(jīng)治療后發(fā)現(xiàn)該組患兒各項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)均較治療前及對(duì)照組顯著改善，其嗆咳及食物誤吸情況明顯減少，說明重復(fù)性外周磁刺激聯(lián)合口部運(yùn)動(dòng)對(duì)治療腦癱患兒口咽期吞咽障礙具有協(xié)同作用[22]。

綜上所述，重復(fù)性外周磁刺激聯(lián)合口部運(yùn)動(dòng)治療能更顯著改善腦癱患兒口咽期吞咽功能障礙，減少飲水嗆咳，且無明顯不良反應(yīng)及操作風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患兒自主參與進(jìn)食，值得在康復(fù)中推廣應(yīng)用。另外本研究的樣本量較少,后期研究應(yīng)加大樣本量,以探究腦癱分型等亞組分析;其次,在療效的評(píng)估方面,未來的研究應(yīng)結(jié)合更多客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo), 如MEP、功能磁共振、頦下超聲等多手段評(píng)價(jià),從而能夠更客觀地評(píng)估患兒吞咽障礙的改善情況。