張瑜，李淑英,b，劉建花,b，徐燕,b，陸小英，張玲娟

腦卒中是臨床的多發(fā)病，常見(jiàn)病，有很多的危險(xiǎn)因素，發(fā)病后會(huì)遺留諸多的后遺癥[1]，近年來(lái)，腦卒中發(fā)病率持續(xù)增長(zhǎng)，每年新發(fā)病例超過(guò)200萬(wàn)；我國(guó)目前存活的腦卒中患者中3/4留有不同程度的功能障礙[2]，后續(xù)康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、成本高，不僅影響患者的身心健康，而且也增加患者的家庭負(fù)擔(dān)[3]。發(fā)病后，腦卒中患者往往會(huì)手足無(wú)措、康復(fù)信心不足、依從性差，不能保證康復(fù)訓(xùn)練的質(zhì)量，導(dǎo)致康復(fù)效果不理想[4]。因此如何努力提高腦卒中患者的康復(fù)護(hù)理效果，提高患者的生活質(zhì)量，是醫(yī)護(hù)人員需要認(rèn)真思考并努力解決的問(wèn)題。KAP模式(Knowledge-attitude-practice Model，KAP Model)即“知信行”理論模式，它將人們的行為改變分為獲取知識(shí)、產(chǎn)生信念及形成行為3個(gè)連續(xù)過(guò)程，知識(shí)是形成信念與態(tài)度的基礎(chǔ)，正確的信念與態(tài)度是改變行為的動(dòng)力[5]。知信行是評(píng)價(jià)腦卒中防治效果的重要指標(biāo)，腦卒中的防治策略重點(diǎn)針對(duì)知識(shí)、信念、行為3個(gè)方面進(jìn)行干預(yù)[6]。我科應(yīng)用該模式對(duì)36名患者進(jìn)行干預(yù)，提高了患者的自我效能及希望水平，改善了生活質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，選取2017年6月～2018年1月在我院腦血管病內(nèi)科及康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療的首發(fā)腦卒中患者72例，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)頭部CT或MRI確診，且符合全國(guó)第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；生命體征穩(wěn)定，意識(shí)清楚，能正常交流，自愿參加本研究；無(wú)認(rèn)知功能障礙，文化程度小學(xué)及以上，有一定的閱讀理解能力，可配合治療性護(hù)理和操作；均伴不同程度的肢體障礙，單側(cè)偏癱；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙、溝通障礙及缺乏良好的理解能力的患者；既往有精神疾病和精神疾病家族史者；生活完全自理的患者及肌力正常的患者；合并有嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能不全的患者；不配合者。將患者按隨機(jī)數(shù)字表分成2組：干預(yù)組36例和對(duì)照組36例。2組患者在性別、年齡、學(xué)歷、腦卒中類型等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組基線資料及比較 例

指標(biāo)對(duì)照組(n=36)干預(yù)組(n=36)χ2(t)P值性別男/女25/1128/80.6430.422年齡(歲,x-±s)63.90±10.6861.19±9.31(1.148)0.255學(xué)歷～初中/高中/大專～28/6/224/8/41.2600.533職業(yè)有/退休/15/15/613/19/41.0130.603軀體無(wú)力右側(cè)/左側(cè)23/1320/160.5200.471卒中類型出血性卒中/缺血性卒中8/286/300.3550.550習(xí)慣右利手/左利手33/334/20.0001.000家族史有/無(wú)20/1618/180.2230.637合并高血壓有/無(wú)25/1127/90.2770.599合并糖尿病有/無(wú)12/2411/250.0640.800合并心臟病有/無(wú)4/322/340.1820.670合并高血脂有/無(wú)7/294/320.9660.326費(fèi)用類別自費(fèi)/醫(yī)保10/2612/240.2620.609長(zhǎng)期居住地城市/農(nóng)村25/1124/120.0640.800經(jīng)濟(jì)條件很差/較差/一般/較好/很好3/2/21/8/22/2/20/9/30.4830.975

1.2 方法 2組患者均按腦血管病腦卒中護(hù)理常規(guī)執(zhí)行，給予腦卒中相關(guān)對(duì)癥治療及護(hù)理，藥物治療大致相同，實(shí)施常規(guī)住院護(hù)理、健康教育及出院指導(dǎo)，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上接受以“知信行”KAP模式為指導(dǎo)的健康教育干預(yù)方案，方案由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的課題組成員、護(hù)理部專家、護(hù)士長(zhǎng)、神經(jīng)科醫(yī)生、康復(fù)科醫(yī)生、康復(fù)科治療師、腦卒中專業(yè)護(hù)士等根據(jù)實(shí)際情況制定并實(shí)施。干預(yù)時(shí)間不少于15d。KAP模式干預(yù)方法具體如下：①傳遞知識(shí)：a.成立KAP小組：患者入院后及時(shí)評(píng)估病情、肌力及運(yùn)動(dòng)功能，評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度及相關(guān)知識(shí)的掌握程度，做到有針對(duì)性地實(shí)施健康教育。b.健康教育：根據(jù)患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知程度及病情特點(diǎn)，進(jìn)行有針對(duì)性的個(gè)體化健康教育，做到深入淺出，根據(jù)文化層次及需求，可以用比喻等形象地展現(xiàn)，使其加深理解并印象深刻。c.形式：集體授課，每周一次強(qiáng)化知識(shí)宣講，同一病室內(nèi)的患者集體宣教，住院期間安排3次；個(gè)體化指導(dǎo)，每位患者發(fā)放腦卒中KAP健康教育自我管理知識(shí)手冊(cè)；視頻與漫畫(huà)相結(jié)合，腦卒中相關(guān)漫畫(huà)參考《漫畫(huà)腦卒中》，視頻采用小大夫漫畫(huà)視頻。與傳統(tǒng)的紙質(zhì)材料相比，漫畫(huà)及視頻更易于腦卒中患者理解及接受；重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)盡早合理進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練的重要性，消極懶惰的危害性，甚至利用一些反面教材加深印象。②樹(shù)立信念：a.建立信任：通過(guò)關(guān)心及有效互動(dòng)與患者建立良好的信任關(guān)系，并制造輕松愉悅的溝通氛圍，使健康教育順暢有效率。b.建立信心：多多鼓勵(lì)與肯定：鼓勵(lì)患者充分表達(dá)自身感受并給予相應(yīng)的幫助指導(dǎo)。特別要注意的是對(duì)于患者勇敢做出的嘗試或者哪怕很小的進(jìn)步都應(yīng)給予積極的回應(yīng)及鼓勵(lì)肯定。c.個(gè)別指導(dǎo)：在患者充分掌握相關(guān)基本知識(shí)的基礎(chǔ)上，與患者一起分析自己當(dāng)前生活方式中不利于康復(fù)的行為、習(xí)慣以及導(dǎo)致腦卒中發(fā)病的危險(xiǎn)因素，讓患者從心底深刻認(rèn)識(shí)到這些不良的生活方式對(duì)健康的潛在危害，并積極改正，自覺(jué)自愿接納有利于健康促進(jìn)的生活方式。d.樹(shù)立典型：依靠榜樣的力量，利用病區(qū)里恢復(fù)較好的患者作為典型，介紹成功案例以現(xiàn)身說(shuō)法對(duì)患者進(jìn)行言傳身教，增加戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，促使患者堅(jiān)定信念。e.輸入正性心理暗示：腦卒中經(jīng)過(guò)積極治療大部分可以不同程度地好轉(zhuǎn)，甚至可以幾乎完全恢復(fù)到從前；控制腦卒中的發(fā)病因素，腦卒中的發(fā)生及復(fù)發(fā)是可以預(yù)防的；知道腦卒中的危險(xiǎn)性和嚴(yán)重性，了解卒中的危險(xiǎn)因素，并給予一定的干預(yù)和治療，可以預(yù)防和減少卒中的發(fā)生；積極的治療和康復(fù)鍛煉可以減少致殘率和死亡率。f.注意事項(xiàng)：知識(shí)的轉(zhuǎn)變比較容易達(dá)到，而態(tài)度的轉(zhuǎn)變，因受感情的影響，比知識(shí)轉(zhuǎn)變更困難，歷時(shí)更長(zhǎng)，所以不可急功近利，遇到患者的反復(fù)、疑問(wèn)甚至懷疑，不能有負(fù)面情緒，要耐心解答并指導(dǎo)。③改變行為：a.評(píng)估并設(shè)定目標(biāo)：腦卒中專業(yè)護(hù)士與神經(jīng)科醫(yī)生、康復(fù)科醫(yī)生及患者共同分析，制定階段康復(fù)計(jì)劃，并根據(jù)實(shí)際情況每天動(dòng)態(tài)調(diào)整，制定出較合理的每日目標(biāo)計(jì)劃。b.按康復(fù)計(jì)劃制定運(yùn)動(dòng)處方并參與督促執(zhí)行。c.進(jìn)行過(guò)程評(píng)估及評(píng)價(jià)：及時(shí)評(píng)估患者及家屬獲取知識(shí)并運(yùn)用的程度，評(píng)估制定的康復(fù)護(hù)理計(jì)劃的合理性適用性，及時(shí)評(píng)價(jià)康復(fù)鍛煉的效果并進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。d.糾正不良心態(tài)：康復(fù)治療是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，不可心急焦躁，不可自暴自棄。指導(dǎo)患者遇平臺(tái)期要心平氣和，心理狀態(tài)不佳時(shí)要積極尋求醫(yī)護(hù)人員的幫助。e.注意事項(xiàng)：初期盡量選擇難度較小且易堅(jiān)持的項(xiàng)目，每天設(shè)定一個(gè)容易達(dá)成的小目標(biāo)，讓患者及家屬看到希望；每天根據(jù)當(dāng)天執(zhí)行情況適當(dāng)增加一點(diǎn)難度，讓患者看到進(jìn)步。每日下班前詢問(wèn)一天飲食、運(yùn)動(dòng)、康復(fù)鍛煉等情況，關(guān)心患者的狀態(tài)，鼓勵(lì)并提醒患者繼續(xù)堅(jiān)持執(zhí)行計(jì)劃。④康復(fù)鍛煉注意事項(xiàng)：a.康復(fù)鍛練要注意合理適度、循序漸進(jìn)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的原則。b.家屬的協(xié)助鍛煉要在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行，以免早期運(yùn)動(dòng)過(guò)度甚至家屬不恰當(dāng)?shù)膮f(xié)助鍛煉方式，引起疼痛甚至肩關(guān)節(jié)脫位等導(dǎo)致患者不配合進(jìn)一步的康復(fù)治療。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①腦卒中自我效能感量表：腦卒中自我效能感問(wèn)卷(The stroke self- efficacy questionnaire，SSEQ) ，側(cè)重于測(cè)評(píng)腦卒中后患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)的信心,其中也有部分條目對(duì)患者日常生活活動(dòng)管理的信心進(jìn)行評(píng)估[8-9]。②HERTH希望水平：美國(guó)學(xué)者HERTH于1991 年編制，1999 年由中國(guó)醫(yī)科大學(xué)的趙海平等[10]翻譯引入我國(guó)。該量表共12 個(gè)條目，包含3 個(gè)維度：對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來(lái)的積極態(tài)度(條目1、2、6、11)、采取積極的行動(dòng)(條目4、7、10、12)、和他人保持親密的關(guān)系(條目3、5、8、9)。采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，總分12～48 分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明希望水平越高。12～23 分定義為低水平，24～35 分定義為中等水平，36～48 分定義為高水平。③腦卒中專用生活質(zhì)量量表(Stroke-Specific Quality of Life Scale，SS-QOL)：李軍濤等[11]在我國(guó)冀南地區(qū)的研究表明SS-QOL中譯本各領(lǐng)域的內(nèi)容一致性都很好，有很好的信度。包括精力、家庭角色、語(yǔ)言、活動(dòng)能力、情緒、個(gè)性、自理能力、社會(huì)角色、思維、上肢功能、視力和工作/勞動(dòng)共12 個(gè)維度49 個(gè)條目 ，各條目均采用 5 級(jí)評(píng)分制，得分在49～245 分之間，得分越高，說(shuō)明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì)采用 SPSS 21.0 軟件。計(jì)量資料采用s描述，組間比較為成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)前后比較為配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)與構(gòu)成比(%)描述。組間比較為χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 自我效能感 干預(yù)后，2組患者的SSEQ評(píng)分均較干預(yù)前明顯增強(qiáng)(P<0.05)，且干預(yù)組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

組別n 干預(yù)前干預(yù)后差值對(duì)照組3653.9±34.364.7±34.1a10.8±38.1干預(yù)組3654.4±16.875.5±35.8ab21.2±34.8b

與干預(yù)前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

2.2 希望水平 干預(yù)后，2組患者的HERTH希望水平均較干預(yù)前有明顯增加(P<0.05)，但以干預(yù)組增加更明顯(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組干預(yù)前后HERTH希望水平比較 例(%)

組別時(shí)間低水平中等水平高水平總分(分,x-±s)干預(yù)組干預(yù)前1 (2.8)19 (52.8)16 (44.4)34.9±4.6(n=36)干預(yù)后0 (0)10 (27.8)26 (72.2)38.2±4.5ab對(duì)照組干預(yù)前1 (2.8)21(58.3)14 (38.9)34.3±4.9(n=36)干預(yù)后0 (0)15(41.67)21(58.33)36.6±4.8a

與干預(yù)前比較，aP<0.05，與對(duì)照組比較，bP<0.05

2.3 腦卒中患者生活質(zhì)量 干預(yù)后，2組SS-QOL總評(píng)分均較干預(yù)前有一定程度的增加(P<0.05)，但以干預(yù)組更為明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中，十二個(gè)維度中，2組患者的精力、情緒、活動(dòng)能力等均較干預(yù)前有明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且干預(yù)組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；而對(duì)于家庭角色、語(yǔ)言、個(gè)性、自理能力、社會(huì)角色、思維、上肢功能、視力、工作/勞動(dòng)等維度2組較干預(yù)前雖有提高，但組內(nèi)及組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

表4 干預(yù)前后2組SS-QOL評(píng)分比較 分，

與干預(yù)前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

3 討論

3.1 KAP模式健康教育能有效提高腦卒中患者的自我效能 自我效能影響人們的情感反應(yīng)、思維模式、行為選擇和行為堅(jiān)持性[12]。自我效能低的人遇到困難挫折時(shí)會(huì)過(guò)多想到個(gè)人不足，并將注意力轉(zhuǎn)向可能的失敗，而自我效能高的人則會(huì)被障礙激發(fā)出更大的努力。因此增強(qiáng)患者的自我效能可以增加腦卒中患者做出正確的行為選擇，將康復(fù)鍛煉更容易堅(jiān)持下去。自我效能感對(duì)于腦卒中患者的康復(fù)預(yù)后、生活質(zhì)量等方面的積極作用已得到專家學(xué)者的廣泛認(rèn)同[8]，本研究通過(guò)KAP模式健康教育提高了患者的自我效能，對(duì)患者的康復(fù)鍛煉起到了良好的促進(jìn)作用。

3.2 KAP模式健康教育能有效提高腦卒中患者的希望水平 希望作為一種內(nèi)在的心理力量，影響著一個(gè)人的行為及處事方式，希望水平越高，患者對(duì)待疾病的心態(tài)越積極，樂(lè)于主動(dòng)學(xué)習(xí)，愿意配合他人采取積極的行動(dòng)去改善癥狀，反之越消極[13]。由表3結(jié)果顯示，本研究腦卒中患者的希望水平為34.9±4.6，為中等希望水平。干預(yù)前97.2%患者的希望處于中等及以上水平， 說(shuō)明盡管腦卒中發(fā)病急驟、病情較重，對(duì)個(gè)體的生理、心理都造成嚴(yán)重?fù)p害，但大多數(shù)患者仍然對(duì)治療和康復(fù)抱有較大信心，對(duì)未來(lái)生活充滿希望和期待，對(duì)預(yù)后有較高的期望，所以有較高的整體希望水平。

3.3 KAP模式健康教育能有效提高腦卒中患者的生活質(zhì)量 腦卒中會(huì)影響絕大部分患者的生活質(zhì)量，甚至病情很輕其生活質(zhì)量也會(huì)下降[14]。本研究KAP模式顯著提高了患者的精力、活動(dòng)能力和情緒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而對(duì)于語(yǔ)言、個(gè)性、視力、家庭角色、社會(huì)角色、思維、自理能力、上肢功能、工作/勞動(dòng)等維度雖有提高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因：視力、語(yǔ)言、個(gè)性、思維等因?yàn)榧膊”旧淼脑?，如梗塞或出血部位、出血量的影響等，不?huì)短時(shí)間內(nèi)從根本上解決問(wèn)題，所以沒(méi)有很明顯的改善作用；而社會(huì)角色、家庭角色、上肢功能、工作和勞動(dòng)等則可能需要更長(zhǎng)的干預(yù)時(shí)間才能有所體現(xiàn)。

3.4 康復(fù)護(hù)士在腦卒中患者KAP模式健康教育中的作用 患者住院后，護(hù)理人員與患者接觸時(shí)間最長(zhǎng)，在患者是否能夠堅(jiān)持康復(fù)鍛煉，并針對(duì)性地給予指導(dǎo)和幫助方面起著至關(guān)重要的作用。一般來(lái)講，掌握的知識(shí)越深，理解越透，實(shí)行的傾向性越強(qiáng)，知識(shí)是行動(dòng)的基礎(chǔ)，是力量的源泉，所以本研究小組花較長(zhǎng)的時(shí)間和精力編寫(xiě)了KAP健康教育知識(shí)手冊(cè)，盡量做到了忠于知識(shí)本身又通俗易懂使患者易于理解印象深刻；而且采用漫畫(huà)、視頻等鮮活的形式多角度立體式增加學(xué)習(xí)內(nèi)容的趣味性。然后利用個(gè)體評(píng)估、制定計(jì)劃、動(dòng)態(tài)實(shí)施及調(diào)整、循序漸進(jìn)小步向前，一步一步改變，取得了較好的效果，增強(qiáng)了患者的依從性，使患者能夠堅(jiān)持按計(jì)劃康復(fù)鍛煉。

4 小結(jié)

本研究對(duì)首次確診腦卒中患者實(shí)施KAP模式健康干預(yù)，通過(guò)針對(duì)性的健康教育傳遞知識(shí)、幫助患者增加信心樹(shù)立信念、掌握正確的康復(fù)鍛煉方法、糾正不良心態(tài)、增加情感支持等綜合管理方法，使患者能夠及時(shí)得到系統(tǒng)、正確、規(guī)范、有效的康復(fù)指導(dǎo)，提增強(qiáng)了患者的自我效能感，提升了患者的希望水平，有效地改善了患者的身心狀態(tài)，提升了患者的情緒、精力，改善了活動(dòng)能力，提高了生活質(zhì)量，把優(yōu)質(zhì)護(hù)理做精做細(xì)，值得臨床護(hù)理進(jìn)一步研究和推廣。