陳歡，包正軍，譚潔，袁光輝

吞咽功能障礙是腦卒中患者主要并發(fā)癥之一，易并發(fā)其他癥狀，如肺炎、營養(yǎng)不良、脫水、窒息等，常給患者的生活帶來了嚴重的影響。肌內效貼(kinesio Tape，KT)又稱肌內效貼布，來源于貼扎，具有彈性、力學特性、低致敏性等特點。它具有緩解疼痛、減輕水腫、改善循環(huán)、支持放松訓練軟組織、感覺輸入等作用[1]，目前廣泛適用于康復醫(yī)學、運動訓練等[2-3]。本研究觀察腦卒中后吞咽障礙患者采用肌內效貼技術結合吞咽基礎訓練的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年12月～2018年6月的腦卒中后吞咽障礙患者作為研究對象。納入標準：符合《中國腦血管病防治指南》中的腦卒中診斷標準[4]，并經顱腦CT或MRI確診，均為首次發(fā)??；在吞咽造影評估過程中有口腔期、咽期異常表現，口腔期異常如食物溢出口腔、食物散在舌面部、舌運送食物能力差等；咽期異常如吞咽反射啟動延遲或不能啟動、吞咽前/中/后發(fā)生誤吸、舌骨和喉上抬不足、會厭谷/梨狀竇/咽后壁有食物滯留或殘留等[5]。此次納入的標準為口腔期、口腔期合并咽期、咽期的吞咽障礙患者；病情穩(wěn)定，并能主動配合康復治療；同意參與，并簽署知情同意書。排除標準：聽理解障礙和精神障礙。脫落標準：患者本人不愿繼續(xù)治療；治療過程中再發(fā)腦血管疾病或病情加重。符合納入標準的患者共72例，其中男43例，女29例；年齡43～84歲，平均(66.56±9.71)歲；其中腦出血28例，腦梗死44例；病程為3d～1個月；其中口腔期18例，口腔期合并咽期30例，咽期24例，按其經行分層抽樣，每層采用隨機數字表法，將符合納入標準的患者，按治療的先后順序編號，隨機分為2組，分別為觀察組和對照組，其中每組口腔期9例、口腔期合并咽期15例、咽期12例。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義，具有可比性。

表1 2組患者一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 按腦卒中后神經內科常規(guī)對癥治療，并在病情穩(wěn)定，癥狀不再發(fā)展2d后開始吞咽基礎訓練，吞咽基礎訓練包括吞咽間接訓練和直接訓練。間接訓練包括：①用冰酸棉簽拭腭咽弓，15次為1組，1天1組。②構音器官訓練：下頜、唇部、舌部的運動訓練。下頜訓練做主動或被動張嘴訓練，兩側移動訓練；唇訓練做主動、被動或抗阻做嘟唇、露齒、砸唇動作；舌訓練做主動、被動或抗阻舌向前后和環(huán)繞動作。每個動作15次為1組，1天2組。③呼吸訓練：吹泡泡或做呼吸訓練操，12次為1組，1天1組。④喉上抬訓練：門德爾松手法和發(fā)"哆嗦嗦"音。直接訓練包括：選擇合適的進食體位，坐位或半坐臥位。頸部稍前屈，偏癱側肩部以枕墊起，喂食者位于患者健側。選擇不宜松散、爽滑、密度均一的食物。確保每吞完一口，才能進食另一口。需在進食前后清理口腔分泌物[6]。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上加用肌內效貼技術。肌內效貼采用中國南京斯瑞奇醫(yī)療用品有限公司的通用型產品，產品注冊號為蘇寧食藥監(jiān)械(準)字2011第1640043號。方法：①在甲狀軟骨處采用一條 Y 型貼布，錨點固定在舌骨上緣，寬度約1cm。囑患者平視前方，需避開舌骨，不然會阻礙舌骨向前、向上的運動，尾端貼布以自然拉力沿舌骨兩側貼至環(huán)狀軟骨上緣兩側。②若患側面部肌肉運動能力差，則用兩條 Y 型貼布貼于顴大肌及提口角肌處，錨點固定在顴骨上緣處，以自然拉力貼至肌肉止點處。貼扎1天1次，維持12h左右?？谇黄诘幕颊卟捎梅椒á?，口腔期合并咽期的患者采用方法①和②，咽期的患者采用方法①。2組均治療15d。

1.3 評定標準 治療前后采用藤島一郎吞咽困難分級量表進行吞咽功能評價。1分：不適合任何訓練，且不能經口進食。2分：僅適合基礎吞咽訓練，仍不能經口進食。3分：可有吞食動作，但不能經口進食。4分：在安慰中可少量進食，但仍需靜脈營養(yǎng)。5分：1～2種食物經口進食，需部分靜脈營養(yǎng)。6分：3種食物經口進食，需部分靜脈營養(yǎng)。7分：3種食物經口進食，不需靜脈營養(yǎng)。8分：除特別難咽的食物之外，均可經口進食。9分：可經口進食，但還需臨床觀察指導。10分：正常攝食吞咽能力。顯效：治療后吞咽功能評分提高5～7分，或接近正常；有效：治療后吞咽障礙明顯改善，吞咽功能評分提高2～4分；無效：治療后吞咽障礙無明顯變化，吞咽功能評分提高1分[7]。

1.4 統計學方法 數據采用SPSS 21.0軟件包進行分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用非參數Frideman秩和檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

治療15d后，2組藤島一郎吞咽困難分級量表評分在口腔期、口腔期合并咽期、咽期均較治療前明顯提高(P<0.05)，觀察組口腔期合并咽期、咽期的評分更高于對照組(P<0.05)，口腔期評分2組差異無統計學意義。見表2。

治療15d后，口腔期合并咽期及咽期患者中，觀察組吞咽功能有效率明顯高于對照組(P<0.05)?？谇黄?組有效率比較差異無統計學意義。見表3。

組別n時間口腔期口腔期合并咽期咽期觀察組36治療前4.20±0.923.13±0.643.00±0.60治療后6.90±0.99a7.33±0.82ab7.33±0.65ab對照組36治療前3.87±0.833.26±0.70 3.17±0.58治療后6.75±1.04a6.73±0.59a6.67±0.65a

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

表3 2組治療前后吞咽功能療效的比較 例(%)

分期組別顯效有效無效總有效率口腔期觀察組1(11.1)6(66.7)2(22.2)7(77.8)對照組0(0)7(77.8)2(22.2)7(77.8) 口腔期合并觀察組6(40.0)8(53.3)1(6.7)14(93.3)a咽期對照組0(0)12(80.0)3(20.0)12(80.0)咽期觀察組6(50.0)6(50.0)0(0)12(100.0)a對照組1(8.3)9(75.0)2(16.7)10(83.3)

與對照組比較，aP<0.05

3 討論

吞咽障礙作為腦卒中常見的并發(fā)癥之一，大家已廣泛肯定了綜合性康復治療的效果，對比單一的治療措施，綜合性的康復治療效果更好。目前國內外已被大家接受的主要的治療措施有吞咽訓練、進食策略訓練、針灸治療、吞咽神經肌肉電刺激、肉毒素治療等，均可防止吞咽相關肌群廢用性萎縮，促進舌骨上肌群、舌骨下肌群、口顏面肌群的運動，改善吞咽功能。

本研究采用吞咽功能訓練結合KT技術對腦卒中后吞咽障礙患者進行治療。由表2可見，對照組和觀察組中的口腔期合并咽期及咽期的吞咽功能評分在治療后的差異均有統計學意義，觀察組的吞咽功能評分顯著高于對照組。這可能是由于KT的錨固定于下頜底，尾端位于舌骨的兩側，使KT的力量朝錨的方向回縮，促使舌骨上肌群收縮，同時KT提高了肌纖維募集能力[8]，共同促進喉上抬，充分完成吞咽動作。除此以外，KT刺激喉部皮膚感受器，增加感覺輸入，改善本體感覺，促使吞咽中樞發(fā)出指令，促進吞咽動作完成[9-10]。同時由表2可見，對照組和觀察組中的口腔期的吞咽功能評分在治療前后的差異均有統計學意義，但觀察組口腔期的吞咽功能評分在治療后與對照組的差異無統計學意義。這可能是因為口腔期吞咽障礙患者的問題不僅是在面部的肌肉，更主要是舌部不能攪拌食物或運送食物至舌根處，而達到誘發(fā)吞咽啟動的目的[11]。而KT只使面部肌肉的收縮能力得到了提高，并未提高舌部的伸縮能力，所以KT對口腔期吞咽障礙患者無顯著療效。

綜上所述，肌內效貼技術對口腔期合并咽期及咽期的吞咽功能障礙患者有明顯療效，但是本研究樣本量較少，缺乏遠期療效的追蹤，無法準確的解釋機制。以后應采用Heo等[12]方法，在VFSS數據采集系統上對舌骨和會厭旋轉的運動進行運動學分析。