王麗娟 任麗華

【摘 要】目的 ?心血管植入型電子器械囊袋破潰伴反復(fù)感染的處理，考慮部分患者年齡大，CIED植入時(shí)間長(zhǎng)，合并多種基礎(chǔ)疾病，完全移除CIED系統(tǒng)存在諸多風(fēng)險(xiǎn)和技術(shù)困難，拔出脈沖發(fā)生器，保留心內(nèi)膜導(dǎo)線，對(duì)側(cè)鎖骨下重新植入脈沖發(fā)生器，探討此方法的可行性。方法 ?廣州醫(yī)院心內(nèi)科2010年7月至2019年3月共收治7例CIED囊袋感染患者，對(duì)感染囊袋及裝置進(jìn)行徹底清創(chuàng)消毒：去除感染壞死組織、慢性炎性組織、肉芽及瘢痕組織，并對(duì)感染病灶進(jìn)行徹底消毒，使用雙氧水、慶大霉素、生理鹽水、反復(fù)沖洗感染病灶、對(duì)皮、逐層縫合各層皮膚，再使用慶大霉素16萬(wàn)單位注入囊袋內(nèi)，最后無(wú)菌敷料覆蓋。7例患者均拔出脈沖發(fā)生器，保留心內(nèi)膜導(dǎo)線，對(duì)側(cè)鎖骨下重新植入脈沖發(fā)生器。術(shù)后輔以靜脈使用抗生素治療。結(jié)果 ?隨訪2—96（中位：48±22）個(gè)月，6例患者均感染控制，傷口愈合，1例患者反復(fù)感染，住院靜脈使用抗生素治療后感染可控制。結(jié)論 ?CIED囊袋感染通過(guò)徹底清創(chuàng)、抗菌藥物局部灌洗、殘留電子系統(tǒng)的合理處理、聯(lián)合抗感染治療，能夠在一定程度控制感染。

【關(guān)鍵詞】心血管植入型電子器械;囊袋感染;護(hù)理體會(huì)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R54【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-3783（2019）09-03--01

心血管植入型電子器械是治療各種心律失常有效方法，隨著心血管植入型電子器械（CIED）植入量的不斷增長(zhǎng)，CIED相關(guān)感染日趨嚴(yán)峻。囊袋感染是CIED相關(guān)感染較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一， 發(fā)生率為1%～7%?？股乇Ｊ刂委熜Ч患?，完全移除起搏系統(tǒng)（脈沖發(fā)生器和導(dǎo)線）是最佳的選擇，國(guó)內(nèi)外指南亦做出了明確推薦[1]。但是心內(nèi)膜導(dǎo)線的拔除，給醫(yī)生和患者造成了不小的治療風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，部分患者年齡大，CIED植入時(shí)間長(zhǎng)，合并多種基礎(chǔ)疾病，手術(shù)存在禁忌癥，再者患者或家屬不接受手術(shù)治療。本研究總結(jié)了2010年7月至2019年3月廣州醫(yī)院CIED植入術(shù)后囊袋感染的7例患者，拔出囊袋感染處鎖骨下脈沖發(fā)生器，保留心內(nèi)膜導(dǎo)線，對(duì)感染囊袋及裝置進(jìn)行徹底清創(chuàng)消毒：去除感染壞死組織、慢性炎性組織、肉芽及瘢痕組織，并對(duì)感染病灶進(jìn)行徹底消毒，使用雙氧水、慶大霉素、生理鹽水、反復(fù)沖洗感染病灶、對(duì)皮，逐層縫合各層皮膚，再使用慶大霉素16萬(wàn)單位注入囊袋內(nèi)，對(duì)側(cè)鎖骨下重新植入脈沖發(fā)生器，本研究回顧調(diào)查分析了CIED相關(guān)感染的原因、診斷標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理常規(guī)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 老年患者CIED植入術(shù)后囊袋感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)及原因

1.1 起搏器囊袋感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)

皮膚局部紅腫、疼痛、皮溫升高、有液波感，囊袋取液做革蘭染色及細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌或大量白細(xì)胞，一經(jīng)診斷應(yīng)立即處理，否則將導(dǎo)致囊袋破潰，嚴(yán)重者出現(xiàn)感染全身播散，甚至合并感染心內(nèi)膜炎[2]。

1.2 可能導(dǎo)致起搏器囊袋感染的原因

1.2.1 患者自身的因素患者年齡偏大血管彈性降低，當(dāng)鞘管撤出后靜脈不易回縮，導(dǎo)致微血管滲血，囊袋內(nèi)出現(xiàn)的血腫持續(xù)存在，引起繼發(fā)感染。此外消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良的患者胸壁皮下脂肪層薄，使植入囊袋表淺，影響皮膚血液供應(yīng)，容易造成皮膚缺血壞死。若患者合并心血管疾病、腎功能不全或者機(jī)體抵抗力低下同樣較其他患者更易發(fā)生局部組織感染[8]。再者患者身體其他部位存在感染，未徹底控制感染時(shí)植入起搏系統(tǒng)易引起感染，糖尿病患者組織修復(fù)能力較差，血液中葡萄糖含量較正常高，適合細(xì)菌生長(zhǎng)并引起感染[3]。患者的依從性也是形成囊袋破潰感染的原因之一，術(shù)后患者的體位及活動(dòng)，患者術(shù)后上肢過(guò)度活動(dòng)，一個(gè)姿勢(shì)長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)，導(dǎo)致起搏器與囊袋高度摩擦狀態(tài)，易損傷囊袋引起感染[4]。這需要護(hù)理人員的密切監(jiān)測(cè)及指導(dǎo)。

1.2.2 手術(shù)的因素手術(shù)室是否進(jìn)行無(wú)菌操作， 手術(shù)操作中無(wú)菌操作不嚴(yán)格、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、術(shù)中止血不徹底等相關(guān)因素。由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，切開(kāi)分離操作過(guò)程中有血管損傷，造成脂肪缺血，引起脂肪液化進(jìn)而增加囊袋感染的發(fā)生機(jī)率。若患者多次行植入手術(shù)，囊袋周?chē)M織有瘢痕形成，造成傷口愈合不良，其發(fā)生感染的機(jī)率是初次手術(shù)患者的2.94 倍[5]。

1.2.3 起搏器囊袋大小不合適脈沖的發(fā)生器比較大，而囊袋比較小，很容易造成局部的壓迫缺血或者磨破皮膚。

1.2.4 囊袋血腫，囊袋血腫是導(dǎo)致囊袋破潰感染的原因之一，囊袋血腫患者發(fā)生囊袋感染是無(wú)囊袋血腫患者的2.33 倍[6]?；颊唛L(zhǎng)期服用抗血小板藥物以及合并血管疾病也是囊袋血腫發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一[7]。

2 囊袋感染清創(chuàng)術(shù)后的規(guī)范護(hù)理

2.1 囊袋的觀察 ?嚴(yán)密觀察囊袋傷口情況，每日用0.5%的安多福更換傷口敷料，保持傷口部位清潔無(wú)菌。換藥時(shí)密切觀察有無(wú)紅腫熱痛，有無(wú)液體滲出，以及皮膚愈合情況。

2.2 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征 ?囊袋清創(chuàng)處理后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血壓，心率、體溫及脈搏，常規(guī)使用心電監(jiān)護(hù)24-48小時(shí)，注意心電圖示波變化，注意心率是否與起搏頻率一致，一旦出現(xiàn)心率減慢，要立刻檢查起搏器是否有起搏及感知功能障礙。同時(shí)，要嚴(yán)密觀察患者體溫變化，每日4次監(jiān)測(cè)體溫[8]，正常3天后改每日一次。若出現(xiàn)高熱應(yīng)積極處理，保持病室適宜的溫濕度，給予足夠熱量，高蛋白，高維生素的流質(zhì)和半流質(zhì)飲食，心功能耐受的情況下適量多飲水，可采用溫水擦浴，冰袋或冰帽降溫，注意防止虛脫，口服樂(lè)松退熱，注意有無(wú)體溫不升，胃腸道不適等情況，密切觀察病情變化，注意有無(wú)心率加快，脈搏細(xì)速，血壓下降，脈壓變小，呼吸困難，體溫不升或高熱，精神萎靡，煩燥不安，四肢濕冷等感染性休克表現(xiàn)，若出現(xiàn)感染性休克立即通知醫(yī)生，備好用物，積極配合搶救。

2.3 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和營(yíng)養(yǎng)支持 ?患者囊袋清創(chuàng)處理后，應(yīng)臥床休息，24-48小時(shí)限制患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，指導(dǎo)床上行握拳運(yùn)動(dòng)，伸屈肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，腰臀部及下肢運(yùn)動(dòng)，避免長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致血栓形成，協(xié)助生活護(hù)理，48小時(shí)后身體狀況允許的情況下鼓勵(lì)下床活動(dòng)。給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食，促進(jìn)傷口愈合，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

2.4 心理護(hù)理 ?囊袋感染的患者擔(dān)心會(huì)引起全身感染，導(dǎo)致起搏器功能失靈而危及生命，故極易產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼等心理，通過(guò)對(duì)患者采取細(xì)致入微的心理疏導(dǎo)，積極控制感染，保證永久起搏器的功能，使患者減輕心理壓力，積極配合治療。

2.5 疼痛的護(hù)理 ?耐心聆聽(tīng)患者表達(dá)的疼痛，同情理解她，讓患者感受到“我在這兒幫你減輕疼痛”，積極處理感染。必要時(shí)使用止痛劑，注意藥物的療效和不良反應(yīng)。

2.6 使用抗生素的護(hù)理 ?由于囊袋感染需要長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素，平均7-15天，注意有無(wú)藥物過(guò)敏，抗生素對(duì)胃腸道刺激大，故患者易出現(xiàn)惡心，胃納差的表現(xiàn)，給予符合患者胃口的食物，注意食物的色香味。

3 討論

CIED系統(tǒng)感染時(shí)，拔除心內(nèi)膜導(dǎo)線和取出脈沖發(fā)生器是唯一有效的根治感染的方法[1]。但是移除起搏系統(tǒng)，尤其是導(dǎo)線難度大，并發(fā)癥多，無(wú)形中增加了患者的風(fēng)險(xiǎn)、死亡率和經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，對(duì)于患者往往難以同意并接受，而對(duì)于高齡、植入時(shí)間長(zhǎng)、植入導(dǎo)線較多等存在拔除導(dǎo)線相對(duì)禁忌的患者，更是束手無(wú)策;因此對(duì)于感染不重、相對(duì)局限的囊袋感染，因手術(shù)禁忌證或患者不同意整體拔除電子統(tǒng)，嘗試保守處理，本研究的7例患者中6例患者均感染控制，傷口合，1例患者反復(fù)感染，住院靜脈使用抗生素治療后感染也可控制，未出感染性休克危機(jī)生命，本研究通過(guò)一系列控制感染的方法規(guī)避了患者的風(fēng)險(xiǎn)，提高了患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)了患者的生命。本組作為一項(xiàng)回顧性研究，病例數(shù)偏少，部分病例隨訪時(shí)間較短，結(jié)果仍有待于更多的病例、更科學(xué)的研究進(jìn)一步證實(shí)，在此也是作為臨床實(shí)踐的一種探索進(jìn)行分享。對(duì)于此類(lèi)處理的合理性和合規(guī)性亦存在較大爭(zhēng)議。因此，仍然反復(fù)強(qiáng)調(diào)，應(yīng)嚴(yán)格遵照指南及專(zhuān)家共識(shí)，一旦診斷起搏器囊袋感染，盡早將起搏系統(tǒng)的整體移除，才是最佳選擇。

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