田俊 袁風 劉雪松 王海 寧以 佳王良 健廖字

摘要 目的：探討閉合復位微創(chuàng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法：2013年1月-2018年3月采用閉合復位微創(chuàng)PFNA治療老年股骨粗隆間骨折患者68例，觀察療效。結(jié)果：所有患者均獲得6～18個月隨訪，經(jīng)統(tǒng)計所有患者手術(shù)時間40～70 min，平均55min，骨折均發(fā)生骨性愈合，愈合時間9～12周，平均10.5周;Harris髖關(guān)節(jié)功能評分顯示，優(yōu)63例，良3例，中2例，差f1例，優(yōu)良率97.10%。結(jié)論：閉合復位微創(chuàng)PFNA治療老年股骨粗隆間骨折具有內(nèi)固定可靠、創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少等優(yōu)點，同時可早期進行活動功能鍛煉，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞 閉合復位;微創(chuàng);肌骨近端防旋髓內(nèi)釘;股骨粗隆間骨折

股骨粗隆間骨折是老年人常見的低能量損傷，在全身骨折中占1.4%[1]。臨床中，老年粗隆間骨折主要采用手術(shù)內(nèi)同定、早期行康復功能鍛煉治療方法，2013年1月-2018年3月收治老年股骨粗隆間骨折患者68例，應用閉合復位微創(chuàng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療，治療效果滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2013年1月-2018年3月收治老年股骨粗隆間骨折患者68例，男41例，女27例，年齡60～82歲，平均71歲，其中跌傷48例，車禍傷20例;左36例，右32例。按Evans分型[2]：I型4例，Ⅱ型12例，Ⅲ型32例，Ⅳ型20例，均為新鮮骨折，入院后所有患者均進行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，積極完善相關(guān)術(shù)前檢查，合并有呼吸、心血管等內(nèi)科疾患的積極請相關(guān)內(nèi)科會診協(xié)助治療，及時調(diào)整內(nèi)科疾患，待內(nèi)科疾患得到有效的控制平穩(wěn)后，經(jīng)術(shù)前認真的評估，排除手術(shù)禁忌后即可安排手術(shù)治療。一般內(nèi)科患者5-7d完成。受傷后至于術(shù)時間3～7d，平均Sd。

方法：①手術(shù)方法：全麻插管麻醉，將患者同定在下肢手術(shù)牽引床上，健側(cè)下肢同定在屈髖、屈膝90°、外展45°、外旋20°位，利于術(shù)中C臂移動透視，患肢同定在內(nèi)收內(nèi)旋位牽引復位骨折端，其中內(nèi)收要達15°、內(nèi)旋以髕骨向上為宜，將軀干用同定帶向健側(cè)傾斜同定，行患肢牽引糾正骨折端重疊崁插移位，C型臂透視骨折端，若骨折端有骨折碎塊未復位，常規(guī)消毒鋪敷貼膜后可用直徑3mm克氏針經(jīng)皮撬撥復位。C型臂透視骨折端確認對位對線好后，于大粗隆頂點向上作長3～4cm切口，在大粗隆頂點的前1/3與后2/3的交界處沿股骨干髓腔方向鉆入導針，經(jīng)C臂透視導針位置好后用開口器沿導針在進釘點沿股骨髓腔方向開髓，分別用8～ll mm的擴髓器擴髓，近端最后用12mm的擴髓器行擴髓。若患肢骨質(zhì)疏松，不用擴髓，選擇適合長度的PFNA主釘連接瞄準器后從大粗隆開口處徐徐插入髓腔足夠深度，釘尾與大粗隆頂點相平即可，經(jīng)近端瞄準臂向股骨頸及頭鉆入導針達股骨頭軟骨下0.5cm為止，經(jīng)c臂透視見導針位于股骨頭頸的中下1/3為宜，側(cè)位透視見導針位于股骨頭頸的中心為宜，用空心鉆沿導針鉆通股骨上端外側(cè)骨皮質(zhì)至股骨頭，選擇合適長度的螺旋刀片，沿導針將螺旋刀片錘入至股骨頭軟骨下0.5cm為止，鎖定螺旋刀片、加壓骨折端，在瞄準器下于骨折遠端用一枚靜態(tài)鎖定釘鎖定，再次于C臂下透視確定骨折端對位對線好、內(nèi)同定可靠后拆除瞄準器，安裝尾冒。②術(shù)后治療：術(shù)后常規(guī)行積極的預防血栓等治療，術(shù)后24h后行股四頭肌等長收縮活動功能鍛煉，下肢關(guān)節(jié)功能鍛煉器（CPM）行髖膝關(guān)節(jié)被動活動功能鍛煉，2次/d，30～40min/次，術(shù)后3～5d行床邊扶拐下床患肢部分負重（10kg左右）站立活動功能鍛煉，4周后扶拐患肢負重20 kg站立行走，每個月復查X片1次，根據(jù)X片結(jié)果聽從醫(yī)囑行患肢活動功能鍛煉，6周后X片顯示骨折端均有不同程度的骨痂形成，8周后X片顯示骨折端大量的骨痂生長，扶單拐行走，12周后祛除單拐完全負重行走。

療效判定標準：療效評價參考Harris評分，內(nèi)容包刮疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動度及畸形4個方面，①優(yōu)：90～100分;②良：80～90分;③中：70～79分;④差：70分以下。

結(jié)果

本組68例患者均獲得6～18個月隨訪，平均12個月。據(jù)統(tǒng)計，所有患者于術(shù)時間40～70 min，平均55 min，術(shù)中出血100～200 mL，平均出血量150 mL。無輸血。術(shù)后予以靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛48 h。本組無內(nèi)同定松動失效、螺旋刀片無切割股骨頭，無髖內(nèi)外翻畸形及股骨繼發(fā)性骨折，無下肢明顯跛行發(fā)牛。該組病例按髖關(guān)節(jié)Harris髖關(guān)節(jié)功能評分，優(yōu)63例，良3例，中2例，差O例，優(yōu)良率97.1%。骨折均發(fā)牛骨性愈合，愈合時間6～10周，平均8周。手術(shù)切口I度/甲愈合。無下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎、泌尿系感染、褥瘡等并發(fā)病，無死亡病例。

討論

股骨粗隆間骨折是指發(fā)生于股骨頸基底部至小粗隆水平以上的骨折，由于老年人常伴有骨質(zhì)疏松，下肢受到外力撞擊引起的突然扭轉(zhuǎn)及跌倒后使大粗隆直接觸地而發(fā)生骨折。應用保守治療需要長時間臥床，易發(fā)生墜積性肺炎、泌尿系感染、褥瘡及深靜脈血栓等并發(fā)病而危及生命，應用內(nèi)同定手術(shù)治療已達成基本的共識[3]。

本組研究應用髓內(nèi)同定PFNA治療老年股骨粗隆間骨折，PFNA為帶鎖髓內(nèi)同定系統(tǒng)，為股骨中央軸心同定，力臂短，彎矩小，減少了張應力，有利于軸心固定相崁，符合Woff定律及股骨牛物力學[4]。PFNA更接近下肢股骨的力線，適用于不穩(wěn)定性的股骨粗隆間骨折，本組研究中無內(nèi)固定松動失效、螺旋刀片無切割股骨頭，無髖內(nèi)外翻畸形及股骨繼發(fā)性骨折，無下肢明顯跛行發(fā)牛。

閉合復位微創(chuàng)PFNA內(nèi)同定治療老年粗隆間骨折過程中，因為無須行骨折端切開復位，減少了對骨折端周圍軟組織損傷引起的出血，術(shù)中閉合復位及閉合擴髓后殘留的骨泥恰好起到了白體植骨的作用，有利于骨折的愈合。

綜上所述，閉合復位微創(chuàng)PFNA內(nèi)同定治療老年股骨粗隆間骨折，手術(shù)切口小，創(chuàng)傷小，出血少，手術(shù)時間短，能使患者早期活動，功能康復快，術(shù)后并發(fā)病少，骨折愈合時間較切開復位骨折內(nèi)同定愈合時間短，是治療老年股骨粗隆間骨折的首選方法。

參考文獻

[1] 蘇時豪.PFNA微創(chuàng)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2015，36（33）：5024-5025.

[2] 胥少汀，郭寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：947-952.

[3] 孫永杰.PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的臨床體會[J]河南外科學雜忐，2015，21（6）：80-81.

[4] 張小光，李金亮，丁寶江，等.亞洲型髖關(guān)節(jié)螺釘系統(tǒng)（ASIAMIMHS）與PFNA內(nèi)固定療股骨粗隆間骨折的比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27（6）：524-525