張玉秀 許 瑋 孫運(yùn)祥 嵇鈞安

江蘇省連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院腫瘤科 222000

對于需要輸注化療藥物、高滲性藥物、靜脈營養(yǎng)支持等輸液工具，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally inserted central catheters,PICC)已必不可少[1]。PICC置入過程中，導(dǎo)管尖端位置的判斷一直困擾操作者[2]，操作過程中反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管尖端位置可引起機(jī)械性靜脈炎、感染出血、血栓形成等并發(fā)癥，從而影響了PICC導(dǎo)管的使用[3]。改良塞丁格(Seldinger)穿刺技術(shù)，是經(jīng)皮穿刺并用導(dǎo)絲交換方式置入導(dǎo)管可提高穿刺效率、減少并發(fā)癥的發(fā)生[4]。在PICC置管過程中，將塞丁格套裝中的導(dǎo)絲與心電監(jiān)護(hù)儀的電極連接可獲得心內(nèi)心電圖(Electrocardiogram,ECG)，并根據(jù)心電圖的特征性變化判斷導(dǎo)管尖端的位置，提高穿刺成功率。筆者采用改良塞丁格技術(shù)聯(lián)合心內(nèi)心電圖定位技術(shù)置入PICC導(dǎo)管，積累了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1. 1 材料與儀器 PICC無菌穿刺包(一次性)，經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管(美國 Bard公司,4Fr)，改良塞丁格穿刺套件(Bard，4.5 Fr)，心電監(jiān)護(hù)儀。

1.2 方法 選取2017年12月—2018年10月我科收治的55例需行PICC置入的患者，簽署知情同意書，心電圖檢查示竇性心律、排除可影響P波的心律失常患者，如房顫、室性早搏等。心電圖監(jiān)護(hù)儀連接三個(gè)電極片放置點(diǎn)為：左鎖骨中線、右鎖骨中線、左腹部腋前線，將心電監(jiān)護(hù)儀調(diào)整為Ⅱ?qū)?lián)為主要導(dǎo)聯(lián)，應(yīng)用塞丁格技術(shù)穿刺置入PICC，送管20cm后，囑患者轉(zhuǎn)頭向置管側(cè)，將預(yù)先消毒無菌導(dǎo)聯(lián)電極通過塞丁格導(dǎo)絲與PICC末端的厄爾接頭連接(見圖1)，邊送管邊觀察心房腔內(nèi)心電圖特征性P波變化并進(jìn)行導(dǎo)管頭端定位。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]操作結(jié)束后所有患者拍攝全胸正、側(cè)位片，以導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈下1/3,上腔靜脈與右心房交界處為“金標(biāo)準(zhǔn)”判斷導(dǎo)管頭端位置。統(tǒng)計(jì)導(dǎo)管尖端位置的符合率和穿刺成功率。利用金屬導(dǎo)絲作為探測電極，隨著導(dǎo)絲在進(jìn)入上腔靜脈后心電圖P波可產(chǎn)生特定的變化，從而判斷導(dǎo)絲尖端的位置(見圖2)。

2 結(jié)果

心內(nèi)ECG定位技術(shù)結(jié)合改良塞丁格穿刺置入PICC共55例，50例出現(xiàn)特征性P波，3例經(jīng)調(diào)整體位后出現(xiàn)特征性P波，2例無特征性P波出現(xiàn)。與胸片比較，導(dǎo)管尖端位于心房內(nèi)為51例，符合率為96.2%，位置過深2例，占3.7%。一次置管成功率達(dá)到92.7%，置管所耗時(shí)間控制在30min以內(nèi)。置管過程中未出現(xiàn)因置管而引起的心率增快及心律不齊。

圖1 PICC置管過程中心電監(jiān)護(hù)儀通過塞丁格導(dǎo)絲與PICC厄爾接頭連接

圖2 PICC置入過程中心內(nèi)電圖P波變化

3 討論

PICC置管技術(shù)在腫瘤科廣泛應(yīng)用，PICC導(dǎo)管留置的關(guān)鍵是其尖端位于上腔靜脈下1/3，最佳是位于上腔靜脈與右心房交界處。尖端位置過淺增加感染、穿孔、脫管的危險(xiǎn)；尖端位置過深會刺激心內(nèi)膜，誘發(fā)血栓及心律失常[6]。

B超引導(dǎo)下PICC置管較為準(zhǔn)確，可隨時(shí)監(jiān)測導(dǎo)管尖端的位置。但對于無B超的科室，傳統(tǒng)體表測量技術(shù)不能準(zhǔn)確判斷導(dǎo)管尖端的位置，心內(nèi)心電定位法逐漸得到認(rèn)可并廣泛應(yīng)用[7]。利用金屬導(dǎo)絲作為探測電極，隨著導(dǎo)絲在進(jìn)入上腔靜脈后心電圖P波可產(chǎn)生特它的變化[8]，從而判斷導(dǎo)絲類端的位置(見圖2)。

改良塞丁格技術(shù)是將原塞丁格技術(shù)中單一功能的擴(kuò)張器改變?yōu)閿U(kuò)張器、插管鞘組件，從外周血管置入插管鞘，便于送入導(dǎo)絲、PICC導(dǎo)管[9]，從而減少出血、機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生[10]。筆者通過插管鞘置入導(dǎo)絲、送入PICC導(dǎo)管過程順利，未有感染、靜脈炎的發(fā)生。

由于塞丁格導(dǎo)絲簡單的連接心電監(jiān)護(hù)儀與PICC，故抗交流電的能力較低，在應(yīng)用腔內(nèi)心電圖進(jìn)行PICC尖端定位的過程中，需要將所有儀器轉(zhuǎn)換為電池供電狀態(tài)[7]，即拔出插頭，可以獲得清晰的心房腔內(nèi)心電圖。

改良塞丁格技術(shù)聯(lián)合心內(nèi)心電圖定位技術(shù)置入PICC導(dǎo)管，操作方便，由于置管操作時(shí)間短，極大減少了出血、感染、靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生。操作人員通過培訓(xùn)后可迅速掌握方法，有利于該項(xiàng)技術(shù)在廣大醫(yī)院的推廣應(yīng)用。