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        腔內(nèi)心電定位PICC尖端的臨床觀察*

        2019-08-30 01:48:16張玉秀孫運祥嵇鈞安
        醫(yī)學(xué)理論與實踐 2019年16期
        關(guān)鍵詞:塞丁格特征性心電監(jiān)護

        張玉秀 許 瑋 孫運祥 嵇鈞安

        江蘇省連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院腫瘤科 222000

        對于需要輸注化療藥物、高滲性藥物、靜脈營養(yǎng)支持等輸液工具,經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally inserted central catheters,PICC)已必不可少[1]。PICC置入過程中,導(dǎo)管尖端位置的判斷一直困擾操作者[2],操作過程中反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管尖端位置可引起機械性靜脈炎、感染出血、血栓形成等并發(fā)癥,從而影響了PICC導(dǎo)管的使用[3]。改良塞丁格(Seldinger)穿刺技術(shù),是經(jīng)皮穿刺并用導(dǎo)絲交換方式置入導(dǎo)管可提高穿刺效率、減少并發(fā)癥的發(fā)生[4]。在PICC置管過程中,將塞丁格套裝中的導(dǎo)絲與心電監(jiān)護儀的電極連接可獲得心內(nèi)心電圖(Electrocardiogram,ECG),并根據(jù)心電圖的特征性變化判斷導(dǎo)管尖端的位置,提高穿刺成功率。筆者采用改良塞丁格技術(shù)聯(lián)合心內(nèi)心電圖定位技術(shù)置入PICC導(dǎo)管,積累了一定的臨床經(jīng)驗,現(xiàn)報道如下。

        1 材料與方法

        1. 1 材料與儀器 PICC無菌穿刺包(一次性),經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管(美國 Bard公司,4Fr),改良塞丁格穿刺套件(Bard,4.5 Fr),心電監(jiān)護儀。

        1.2 方法 選取2017年12月—2018年10月我科收治的55例需行PICC置入的患者,簽署知情同意書,心電圖檢查示竇性心律、排除可影響P波的心律失?;颊?,如房顫、室性早搏等。心電圖監(jiān)護儀連接三個電極片放置點為:左鎖骨中線、右鎖骨中線、左腹部腋前線,將心電監(jiān)護儀調(diào)整為Ⅱ?qū)?lián)為主要導(dǎo)聯(lián),應(yīng)用塞丁格技術(shù)穿刺置入PICC,送管20cm后,囑患者轉(zhuǎn)頭向置管側(cè),將預(yù)先消毒無菌導(dǎo)聯(lián)電極通過塞丁格導(dǎo)絲與PICC末端的厄爾接頭連接(見圖1),邊送管邊觀察心房腔內(nèi)心電圖特征性P波變化并進行導(dǎo)管頭端定位。

        1.3 判斷標準[5]操作結(jié)束后所有患者拍攝全胸正、側(cè)位片,以導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈下1/3,上腔靜脈與右心房交界處為“金標準”判斷導(dǎo)管頭端位置。統(tǒng)計導(dǎo)管尖端位置的符合率和穿刺成功率。利用金屬導(dǎo)絲作為探測電極,隨著導(dǎo)絲在進入上腔靜脈后心電圖P波可產(chǎn)生特定的變化,從而判斷導(dǎo)絲尖端的位置(見圖2)。

        2 結(jié)果

        心內(nèi)ECG定位技術(shù)結(jié)合改良塞丁格穿刺置入PICC共55例,50例出現(xiàn)特征性P波,3例經(jīng)調(diào)整體位后出現(xiàn)特征性P波,2例無特征性P波出現(xiàn)。與胸片比較,導(dǎo)管尖端位于心房內(nèi)為51例,符合率為96.2%,位置過深2例,占3.7%。一次置管成功率達到92.7%,置管所耗時間控制在30min以內(nèi)。置管過程中未出現(xiàn)因置管而引起的心率增快及心律不齊。

        圖1 PICC置管過程中心電監(jiān)護儀通過塞丁格導(dǎo)絲與PICC厄爾接頭連接

        圖2 PICC置入過程中心內(nèi)電圖P波變化

        3 討論

        PICC置管技術(shù)在腫瘤科廣泛應(yīng)用,PICC導(dǎo)管留置的關(guān)鍵是其尖端位于上腔靜脈下1/3,最佳是位于上腔靜脈與右心房交界處。尖端位置過淺增加感染、穿孔、脫管的危險;尖端位置過深會刺激心內(nèi)膜,誘發(fā)血栓及心律失常[6]。

        B超引導(dǎo)下PICC置管較為準確,可隨時監(jiān)測導(dǎo)管尖端的位置。但對于無B超的科室,傳統(tǒng)體表測量技術(shù)不能準確判斷導(dǎo)管尖端的位置,心內(nèi)心電定位法逐漸得到認可并廣泛應(yīng)用[7]。利用金屬導(dǎo)絲作為探測電極,隨著導(dǎo)絲在進入上腔靜脈后心電圖P波可產(chǎn)生特它的變化[8],從而判斷導(dǎo)絲類端的位置(見圖2)。

        改良塞丁格技術(shù)是將原塞丁格技術(shù)中單一功能的擴張器改變?yōu)閿U張器、插管鞘組件,從外周血管置入插管鞘,便于送入導(dǎo)絲、PICC導(dǎo)管[9],從而減少出血、機械性靜脈炎的發(fā)生[10]。筆者通過插管鞘置入導(dǎo)絲、送入PICC導(dǎo)管過程順利,未有感染、靜脈炎的發(fā)生。

        由于塞丁格導(dǎo)絲簡單的連接心電監(jiān)護儀與PICC,故抗交流電的能力較低,在應(yīng)用腔內(nèi)心電圖進行PICC尖端定位的過程中,需要將所有儀器轉(zhuǎn)換為電池供電狀態(tài)[7],即拔出插頭,可以獲得清晰的心房腔內(nèi)心電圖。

        改良塞丁格技術(shù)聯(lián)合心內(nèi)心電圖定位技術(shù)置入PICC導(dǎo)管,操作方便,由于置管操作時間短,極大減少了出血、感染、靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生。操作人員通過培訓(xùn)后可迅速掌握方法,有利于該項技術(shù)在廣大醫(yī)院的推廣應(yīng)用。

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