陶永澤 張維民 朱紹鳳 徐 剛 陳德興

(吉林省前衛(wèi)醫(yī)院普外科，長春 130012)

便秘雖然是一種良性疾病，但嚴重影響人們的生活。我國便秘患病率7.0%～20.3%，平均9.18%，近年來，患病率有逐漸升高的趨勢，且與年齡呈正相關[1～3]。部分頑固性便秘經(jīng)內(nèi)科保守治療無效，不僅生活質(zhì)量低下，且容易發(fā)生腸梗阻，危及生命。結(jié)腸慢傳輸型便秘僅行結(jié)腸全切除或次全切除，并發(fā)癥多、復發(fā)率高[4]。徐剛等[5]認為腹腔鏡下創(chuàng)面腹膜化的全結(jié)腸剔除式切除術(shù)，降低手術(shù)難度，同時減少術(shù)后腹腔內(nèi)因創(chuàng)面大而發(fā)生粘連的可能。2017 年1～12月我科對6例結(jié)腸慢傳輸型便秘采用腹腔鏡結(jié)腸次全剔除后創(chuàng)面腹膜化處理聯(lián)合經(jīng)自然腔道取標本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)，取得良好效果，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組6例一般情況見表1。6例每周排便1～2次，且均在瀉藥、灌腸輔助下排便；排便費力均超過50%的時間；每次排便結(jié)束都有“不盡感”存在。6例均符合羅馬Ⅲ便秘診斷標準(必須包括以下2個或2個以上癥狀)[6]：①至少有25%的排便感到費力；②至少25%的排便為塊狀便或硬便；③至少有25%的排便有排便不盡感；④至少25%的排便有肛門直腸的阻塞感；⑤至少25%的時間需要人工輔助(如指摳、盆底支持)；⑥每周少于3次排便。6例均行便秘癥狀自評問卷PAC-SYM[7]、Wexner便秘評分[8]、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評估、焦慮自評量表SAS[9]評估、耶魯-布朗強迫量表[10]評估，量表評分情況見表2。

病例選擇標準：①符合羅馬Ⅲ便秘診斷標準；②排除結(jié)腸器質(zhì)性病變、出口梗阻型便秘、腸易激綜合征、甲狀腺疾病及鈣離子異常(術(shù)前檢查情況見表3)；③經(jīng)非手術(shù)治療5年以上，嚴重影響生活、工作、學習，強烈要求手；④無嚴重焦慮、抑郁及精神異常；⑤無手術(shù)禁忌證。

表1 6例一般情況

BMI正常范圍:18.5～23.9

表2 量表評分、評估情況

*口服抗焦慮藥物

表3 術(shù)前檢查情況

1.2 方法

術(shù)前均給予心理疏導、營養(yǎng)支持、腸道準備，術(shù)前預防性應用抗生素。

氣管插管全麻。取截石位，左腿放置略高于腹部，根據(jù)操作需要可適當調(diào)整手術(shù)床傾斜角度。取臍下緣切口，逐層進腹，置入10 mm trocar，建立氣腹，壓力10～12 mm Hg。取右鎖骨中線和右肋緣下3 cm交點，右側(cè)麥氏點，左鎖骨中線和左肋緣下5 cm交點，左側(cè)反麥氏點分別放置5、12、12、5 mm 4個trocar，置入操作器械，探查腹腔。超聲刀沿結(jié)腸系膜緣剔除結(jié)腸：距回盲部20 cm處緊貼系膜邊緣直線切割閉合器切斷回腸，完整保留系膜，沿回腸系膜邊緣切斷系膜至回腸末端。切開右結(jié)腸旁溝壁層腹膜，游離回盲部及升結(jié)腸至結(jié)腸肝曲(圖1)。沿結(jié)腸系膜邊緣緊貼結(jié)腸切斷系膜，完整保留結(jié)腸系膜，同樣方法游離結(jié)腸肝曲，保留系膜，可吸收線連續(xù)內(nèi)翻縫合回腸系膜斷緣與后腹壁層腹膜、升結(jié)腸系膜與右結(jié)腸旁溝切開的壁層腹膜邊緣，完整關閉暴露的腹膜后創(chuàng)面。沿橫結(jié)腸系膜邊緣游離橫結(jié)腸至結(jié)腸脾區(qū)，完整保留大網(wǎng)膜，橫結(jié)腸系膜確切止血。切開左結(jié)腸旁溝壁層腹膜，緊貼結(jié)腸壁游離降結(jié)腸及部分乙狀結(jié)腸，沿結(jié)腸系膜邊緣緊貼結(jié)腸切斷系膜，完整保留結(jié)腸系膜，直線切割閉合器切斷乙狀結(jié)腸。可吸收線連續(xù)內(nèi)翻縫合降結(jié)腸及部分乙狀結(jié)腸系膜與側(cè)腹壁壁層腹膜(圖2)，關閉腹膜后創(chuàng)面[1]。乙狀結(jié)腸保留長度：切除標本末端有神經(jīng)節(jié)存在(根據(jù)術(shù)中快速冰凍病理結(jié)果)。擴肛后置入結(jié)腸鏡(或卵圓鉗)，腹腔鏡、結(jié)腸鏡相結(jié)合將病變結(jié)腸標本放入結(jié)腸鏡取物網(wǎng)籃或取物袋，標本沿乙狀結(jié)腸、直腸經(jīng)肛門取出(圖3)?？漳c末端與乙狀結(jié)腸行側(cè)側(cè)吻合。吻合口漿肌層縫合。再次置入腸鏡檢查吻合口有無狹窄及出血。常規(guī)放置引流管。

術(shù)后24～48 h拔除胃、尿管。鼓勵患者早期離床，加快康復。大部分患者排氣后會出現(xiàn)腹瀉，及時調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，必要時用蒙脫石散止瀉。根據(jù)患者腸道恢復情況逐漸由全流食、半流食過渡至正常飲食。密切觀察患者心理變化，及時干預。

圖1 沿結(jié)腸系膜緣剔除結(jié)腸 圖2 結(jié)腸系膜緣與側(cè)腹膜內(nèi)翻縫合 圖3 經(jīng)自然腔道取標本

2 結(jié)果

6例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間(216±44)min，術(shù)中出血量(65±35)ml。標本順利經(jīng)肛門取出，術(shù)中快速冰凍病理示乙狀結(jié)腸斷端有神經(jīng)節(jié)存在，提示病變結(jié)腸已切除。術(shù)后(18±3)h排氣排便，術(shù)后(12±3)d順利出院，住院期間無并發(fā)癥發(fā)生。1例術(shù)后出現(xiàn)輕度排便失禁，口服止瀉劑后3～5 d改善。術(shù)后3 d大便9～21次/d，術(shù)后1個月4～10次/d，術(shù)后3個月2～8次/d，術(shù)后>6個月1～5次/d。6例隨訪7～14個月，平均9個月，經(jīng)羅馬Ⅲ便秘診斷標準判定已無便秘表現(xiàn)，且術(shù)后>6個月大便1～5次/d，效果滿意。

3 討論

便秘是臨床最常見的癥候群，只有明確便秘的具體類型才能更有效地制定具體的治療方案。頑固性便秘患者多伴有精神疾病，詳盡的病史采集、術(shù)前評估非常重要。

腹膜為全身面積最大、分布最復雜的漿膜，分壁腹膜(腹膜壁層)和臟腹膜(腹膜臟層)。壁腹膜與臟腹膜互相延續(xù)、移行，形成網(wǎng)膜、系膜和韌帶。從胚胎發(fā)育上說, 它們屬于同一個部分, 關系比較密切。腹腔鏡下結(jié)腸次全“剔除”，而不是切除，目的是最大程度地保留系膜及腹膜，保留膜結(jié)構(gòu)的完整性，避免術(shù)后腸粘連的發(fā)生。可吸收線連續(xù)內(nèi)翻縫合回腸系膜斷緣與后腹膜壁層腹膜、升結(jié)腸系膜與右結(jié)腸旁溝切開的壁層腹膜邊緣、降結(jié)腸系膜及部分乙狀結(jié)腸與側(cè)腹壁壁層腹膜，使手術(shù)后的創(chuàng)面最大程度腹膜化，封閉各腔隙避免形成內(nèi)疝。腹部手術(shù)后粘連發(fā)生率50%～97%[11]。腹腔內(nèi)粘連通常是由于腹部手術(shù)、感染性疾病、子宮內(nèi)膜異位癥等諸多因素造成，但80 %是腹部手術(shù)后引起的粘連[12，13]。治療腹部疾病時，具有腹腔鏡手術(shù)條件時應盡量采用腹腔鏡手術(shù)，減小手術(shù)切口能有效預防術(shù)后腸粘連的發(fā)生。腹腔鏡手術(shù)粘連主要是大網(wǎng)膜粘連腹壁形式，而開腹手術(shù)多以各個臟器間的粘連為主。手術(shù)創(chuàng)面腹膜化處理可最大程度保證腹腔膜性結(jié)構(gòu)的完整與連續(xù)，最大程度避免腹腔粘連性腸梗阻的發(fā)生。

NOSES是腹腔鏡技術(shù)與NOTES “無切口”理念的巧妙結(jié)合，最主要、最直觀的優(yōu)勢表現(xiàn)在避免腹壁切口取標本。切口大小與手術(shù)創(chuàng)傷呈正相關，切口越大，手術(shù)對體表神經(jīng)的損傷越大[14，15]。NOSES降低切口感染、切口疝、粘連性腸梗阻等情況的發(fā)生。手術(shù)注意事項：截石位，左腿放置略高于腹部即可。在切除右側(cè)結(jié)腸時取頭低左傾位，切除橫結(jié)腸時取頭高位，切除左側(cè)結(jié)腸時取頭低右傾位，體位擺放與術(shù)中體位變化相結(jié)合，能夠更方便術(shù)野觀察及手術(shù)操作。沿腸壁切除腸管時最大程度保護腸系膜，同時避免切破腸管污染腹腔。游離升結(jié)腸后即縫合右側(cè)，減少創(chuàng)面滲出，減少術(shù)后粘連；橫結(jié)腸系膜無須縫合，切除時應確切止血，避免二次止血。切除病變腸管、空腸末端與乙狀結(jié)腸行側(cè)側(cè)吻合后再行降結(jié)腸系膜與側(cè)腹膜的縫合。擴肛后置入結(jié)腸鏡或卵圓鉗，將病變結(jié)腸標本一端放入結(jié)腸鏡取物網(wǎng)籃或取物袋，裸化的腸管一端沿乙狀結(jié)腸、直腸由肛門取出。斷乙狀結(jié)腸前應給予結(jié)腸減壓，避免標本取出困難，有利于NOSES的實施。取病理時需要將乙狀結(jié)腸或直腸殘端敞開，避免腸內(nèi)容物污染腹腔，盡可能做到“無菌操作”。根據(jù)術(shù)中快速病理判斷乙狀結(jié)腸斷端是否有神經(jīng)節(jié)的存在，提示“病變結(jié)腸”是否已經(jīng)切除。

NOSES結(jié)腸次全剔除后創(chuàng)面腹膜化處理治療慢傳輸型便秘，術(shù)后患者腸道功能恢復快，排氣時伴有腸內(nèi)容物(黏液)排出。隨著飲水進食的開始，腸道功能開始變得更加活躍，部分患者可能出現(xiàn)嚴重腹瀉及便失禁的情況，主要原因是結(jié)腸切除后糞便中水分吸收減少，同時與進食過多半流質(zhì)有關。本組1例術(shù)后出現(xiàn)輕度排便失禁，口服蒙脫石散止瀉，應用生長抑素減少胃腸道消化液分泌，調(diào)整補液量、監(jiān)測電解質(zhì)變化，癥狀3～5 d緩解。6例術(shù)后2～4周腹瀉癥狀明顯改善，術(shù)后>6個月大便1～5次/d，術(shù)后均未出現(xiàn)便秘復發(fā)、粘連性腸梗阻等情況，達到患者滿意狀態(tài)。快速病理為結(jié)腸切除范圍找到最佳平衡點，避免切除過多、切除不足的情況發(fā)生。盡可能多保留乙狀結(jié)腸能有效預防頑固性腹瀉及便失禁的發(fā)生。

由于便秘患者對該疾病認識程度不同，能夠主動接受外科治療的患者較少，進一步擴大樣本量、總結(jié)臨床經(jīng)驗，才能更科學、規(guī)范地治療慢傳輸型便秘。