趙曉東 鄧立明 王建波 付美奇 陳嘉華 謝大志

(廣東省佛山市禪城中心醫(yī)院脊柱外科，佛山 528000)

隨著脊柱外科新技術(shù)的發(fā)展和手術(shù)理念的不斷創(chuàng)新，具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥低、恢復(fù)快的脊柱微創(chuàng)技術(shù)獲得越來(lái)越多的關(guān)注，脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)以其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)和高達(dá)90%的臨床滿意率成為治療腰椎間盤(pán)突出癥的主流技術(shù)[1]。我院脊柱外科于1999年和2010年先后開(kāi)展后路椎間盤(pán)鏡髓核摘除術(shù)(microendoscopic discectomy,MED)和經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)，近期效果均滿意[2]，但未進(jìn)行遠(yuǎn)期療效的比較。本文回顧2011年1月～2012年12月我科采用MED和PELD治療358例單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥患者資料，共210例(58.7%)獲得至少5年隨訪，以評(píng)估2種微創(chuàng)手術(shù)的遠(yuǎn)期療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①主要表現(xiàn)為腰痛伴單側(cè)下肢痛或麻木感，確診為單節(jié)段椎間盤(pán)突出癥，癥狀與突出節(jié)段吻合，無(wú)腰椎失穩(wěn)、椎管狹窄及椎間盤(pán)鈣化；②經(jīng)正規(guī)保守治療至少3個(gè)月無(wú)明顯好轉(zhuǎn)；③無(wú)手術(shù)禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腰椎手術(shù)史；②隨訪期間行腰椎其他節(jié)段手術(shù)或出現(xiàn)椎體壓縮性骨折、腫瘤等；③隨訪不滿5年或失訪。

共入選210例，根據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通，患者自主選擇術(shù)式。2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

PELD：俯臥位，C形臂X線機(jī)標(biāo)準(zhǔn)透視腰椎正側(cè)位，確定病變椎間隙體表投影，棘突正中線旁開(kāi)12～14 cm為穿刺點(diǎn)，局部麻醉下透視引導(dǎo)穿刺進(jìn)針，針尖正位位于椎弓根內(nèi)緣，側(cè)位位于椎體后半部，通過(guò)穿刺針插入導(dǎo)絲，退出穿刺針。在穿刺點(diǎn)做0.8 cm皮膚切口，沿導(dǎo)絲逐級(jí)放入可擴(kuò)張?zhí)坠?，依次用環(huán)鋸去除小關(guān)節(jié)突腹側(cè)和上部，擴(kuò)大椎間孔，放入工作套管，置入椎間孔鏡(德國(guó)Jiomax公司，TESSYS脊柱椎間孔內(nèi)鏡系統(tǒng))。用髓核鉗或激光射頻進(jìn)行椎間盤(pán)纖維環(huán)和髓核切除，暴露神經(jīng)根，探查無(wú)游離椎間盤(pán)組織，神經(jīng)根徹底減壓，硬脊膜有搏動(dòng)。射頻徹底止血，局部沖洗，放置1 ml地塞米松后拔出工作套管，縫合切口，局部壓迫后3M膜粘貼。

MED：俯臥位，硬膜外麻醉或局部麻醉，具體方法同我院謝大志等[2]的報(bào)道。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后應(yīng)用抗生素1次，常規(guī)使用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物和神經(jīng)脫水藥物3～5 d。PELD術(shù)后平臥休息1 d后佩戴腰圍下床活動(dòng)，MED術(shù)后1 d拔出引流管，3 d佩戴腰圍下床活動(dòng)。2組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免長(zhǎng)時(shí)間彎腰、久坐及重體力活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄2組末次隨訪時(shí)下述指標(biāo)：視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analog Scale，VAS)評(píng)定腰痛和下肢痛；改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)[3]評(píng)價(jià)手術(shù)療效；Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評(píng)定術(shù)后腰部臨床癥狀及功能；腰椎正側(cè)位及屈伸位片Mochida方法[4]測(cè)定椎間隙高度比(圖1)和穩(wěn)定性(圖2)[5]；記錄術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率和翻修手術(shù)率，其中復(fù)發(fā)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：初次椎間盤(pán)髓核切除術(shù)后，原腰腿癥狀緩解至少6個(gè)月，又在同一節(jié)段同側(cè)或?qū)?cè)再次出現(xiàn)椎間盤(pán)突出，導(dǎo)致腰腿痛及相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)根性癥狀。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

圖1 測(cè)量椎間隙高度[5] 圖2 測(cè)量腰椎穩(wěn)定性[5]

2 結(jié)果

2.1 2組臨床效果比較

2組術(shù)后5年腰腿痛VAS及ODI較術(shù)前顯著降低(P=0.000)，2組間無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

術(shù)后5年根據(jù)改良MacNab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，PELD組優(yōu)46例，良17例，可10例，差2例，MED組優(yōu)84例，良21例，可11例，差2例，2組優(yōu)良率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

PELD組術(shù)后足趾背伸力減弱2例，下肢痛覺(jué)過(guò)敏3例；MED組術(shù)后脊膜破裂、腦脊液漏3例，足趾背伸力減弱2例，下肢痛覺(jué)過(guò)敏1例。2組均無(wú)術(shù)后感染、大血管損傷等并發(fā)癥。2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

PELD組復(fù)發(fā)11例(12.8%)，術(shù)后半年～1年5例，1～2年3例，2～5年3例，4例保守治療有效，7例(8.1%)保守治療無(wú)效行開(kāi)放性翻修手術(shù)；MED組復(fù)發(fā)6例(4.8%)，術(shù)后半年～1年1例，1～2年1例，2～5年4例, 6例(4.8%)保守治療無(wú)效均行開(kāi)放性翻修手術(shù)。PELD組術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著高于MED組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組觀察指標(biāo)比較

*腰腿痛VAS、ODI及優(yōu)良率均排除術(shù)后復(fù)發(fā)者，PELD組n=75，MED組n=118

2.2 2組影像學(xué)比較

193例(排除術(shù)后復(fù)發(fā)的17例)5年末次隨訪時(shí)拍攝X線片與術(shù)前X線片比較，采用Mochida方法測(cè)定手術(shù)間隙高度比及腰椎穩(wěn)定性。PELD組術(shù)后5年手術(shù)間隙高度比為術(shù)前的(84.1±5.2)%，MED組為(72.9±3.0)%，2組術(shù)后5年隨訪均有明顯手術(shù)節(jié)段椎間隙高度丟失，MED組較PELD組丟失更明顯(t=17.033，P=0.000)。影像學(xué)測(cè)量無(wú)一例發(fā)生手術(shù)節(jié)段腰椎失穩(wěn)或腰椎滑脫。

3 討論

大量研究表明[7～9]，MED和PELD治療腰椎間盤(pán)突出癥短期內(nèi)均可達(dá)到90%以上臨床療效，手術(shù)并發(fā)癥無(wú)明顯差異，臨床滿意率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)小切口椎間盤(pán)切除術(shù)，達(dá)到了微創(chuàng)手術(shù)的效果，PELD比MED手術(shù)切口更短，出血更少，恢復(fù)更快，然而兩者遠(yuǎn)期療效對(duì)比缺乏系統(tǒng)研究。

本研究回顧性分析210例PELD和MED手術(shù)，隨訪至少5年，術(shù)后VAS評(píng)分、ODI評(píng)分及優(yōu)良率均無(wú)明顯差異，說(shuō)明兩種微創(chuàng)手術(shù)均安全有效，遠(yuǎn)期療效肯定。按照Mochida方法測(cè)定手術(shù)間隙高度比，PELD組和MED組術(shù)后5年手術(shù)間隙高度比分別為術(shù)前的84.1%、72.9%，均有明顯的椎間盤(pán)高度丟失，這說(shuō)明微創(chuàng)手術(shù)仍然避免不了最終椎間盤(pán)退變和高度的丟失。本研究結(jié)果顯示MED組椎間盤(pán)高度丟失更明顯，可能是因?yàn)镸ED手術(shù)工作通道較大(16～18 mm)，切除部分椎板、黃韌帶，手術(shù)視野廣，除了切除部分突出的髓核，纖維環(huán)內(nèi)的髓核也大部分被摘除，椎間盤(pán)內(nèi)殘留的髓核較少，從而導(dǎo)致術(shù)后椎間盤(pán)高度丟失較多。Wang等[3]報(bào)道151例MED術(shù)后隨訪10年，椎間盤(pán)高度比為76.25%。多項(xiàng)研究表明MED術(shù)后椎間盤(pán)高度與開(kāi)放椎間盤(pán)切除術(shù)無(wú)明顯差異。McGirt等[10]觀察到開(kāi)放椎間盤(pán)切除手術(shù)后3個(gè)月椎間盤(pán)高度下降18%，術(shù)后2年下降26%。Parker等[11]對(duì)46例初次開(kāi)放椎間盤(pán)切除術(shù)進(jìn)行多中心前瞻性隊(duì)列研究，結(jié)果顯示術(shù)后2年椎間盤(pán)高度為術(shù)前的75%。Sang等[5]對(duì)38例PELD術(shù)后長(zhǎng)達(dá)10年的隨訪研究顯示，椎間盤(pán)高度下降至術(shù)前的81.54%。錢(qián)宇等[12]對(duì)椎間孔形態(tài)與椎間盤(pán)高度的相關(guān)性進(jìn)行研究，認(rèn)為椎間盤(pán)高度下降可導(dǎo)致椎間孔狹窄，但未必會(huì)導(dǎo)致椎間孔內(nèi)神經(jīng)根壓迫。史建剛等[13]的研究認(rèn)為，神經(jīng)退變快于椎體病變，老年患者神經(jīng)根彈性下降，血管壁僵硬，當(dāng)神經(jīng)根受到軸向張力時(shí)更容易損傷，而椎間盤(pán)自縊性退變導(dǎo)致椎間隙變窄，椎間高度減低，緩解神經(jīng)根張力，更有利于減輕根性癥狀。本研究隨訪結(jié)果顯示椎間盤(pán)高度的丟失與臨床療效沒(méi)有明確關(guān)系。

腰椎失穩(wěn)是開(kāi)放椎間盤(pán)切除術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)22%[5]，容易導(dǎo)致慢性腰背部疼痛，可能與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎板肌肉附著點(diǎn)切斷有關(guān)。本研究2組均未發(fā)生腰椎失穩(wěn)或腰椎滑脫的影像學(xué)征象，表明PELD和MED并不會(huì)造成腰椎局部結(jié)構(gòu)不穩(wěn)，這可能是由于PELD從椎間孔入路，僅磨除部分上關(guān)節(jié)突尖部及腹側(cè)，而MED從后正中線旁0.5 cm入路，通過(guò)擴(kuò)張管鈍性分離肌肉，僅咬除部分下椎板，保留脊柱后方肌肉附著點(diǎn)及骨性結(jié)構(gòu)的完整，維持脊柱的穩(wěn)定性。趙福偉等[14]對(duì)MED和PELD術(shù)后腰椎生物力學(xué)影響的研究顯示，兩種微創(chuàng)手術(shù)均可導(dǎo)致腰椎活動(dòng)范圍增加，但短期內(nèi)不會(huì)破壞腰椎穩(wěn)定性。

腰椎間盤(pán)突出癥各種術(shù)式復(fù)發(fā)率報(bào)道差異較大[5,15,16]，開(kāi)放椎間盤(pán)切除術(shù)復(fù)發(fā)率為3%～18%，PELD早期復(fù)發(fā)率為0.1%～7.4%，長(zhǎng)期隨訪復(fù)發(fā)率達(dá)10%，MED術(shù)后復(fù)發(fā)率為3.5%～10.8%[17]。本研究隨訪5年，PELD復(fù)發(fā)率為12.8%，多發(fā)生于早期，1年內(nèi)復(fù)發(fā)較多(5/11，45.5%)，以旁中央型突出為主(6/11，54.5%)，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[18,19]；MED復(fù)發(fā)率為4.8%，隨時(shí)間延長(zhǎng)復(fù)發(fā)率增高，PELD復(fù)發(fā)率顯著高于MED。PELD作為近10年來(lái)廣泛推廣的脊柱微創(chuàng)新技術(shù)，有著較為陡峭的學(xué)習(xí)曲線，手術(shù)適應(yīng)證更嚴(yán)格，對(duì)手術(shù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)、操作技術(shù)要求較高，術(shù)者的操作技術(shù)對(duì)復(fù)發(fā)率有較大的影響。Kim等[15]分析PELD術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，認(rèn)為PELD術(shù)后早期(半年內(nèi))復(fù)發(fā)率與術(shù)者操作水平關(guān)系密切。另外，PELD受工作套管的限制，手術(shù)視野較小，主要是將突出的髓核去除，而纖維環(huán)內(nèi)髓核去除較少，導(dǎo)致殘留大量髓核組織，減壓不徹底，而術(shù)后纖維環(huán)瘢痕愈合能力較差，殘留的髓核容易從纖維環(huán)和后縱韌帶薄弱處擠出卡壓硬膜囊和神經(jīng)根，從而導(dǎo)致復(fù)發(fā)率增加。Kim等[15]報(bào)道224例PELD，總體復(fù)發(fā)率為10.3%，對(duì)纖維環(huán)破口進(jìn)行雙極射頻凝固環(huán)形密封后，總體復(fù)發(fā)率迅速下降至5.5%，其中早期復(fù)發(fā)率從9.8%降至2.2%，認(rèn)為此類(lèi)纖維環(huán)修補(bǔ)術(shù)可降低PELD術(shù)后早期復(fù)發(fā)率，彌補(bǔ)術(shù)者操作水平差異帶來(lái)的影響。

綜上所述，PELD與MED治療椎間盤(pán)突出癥均能取得良好的遠(yuǎn)期療效，但PELD術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，需要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，個(gè)性化選擇治療方案，提高手術(shù)操作技巧。