楊金豐，馬三輝

(定州市人民醫(yī)院骨一科，河北 定州 073000)

目前，臨床關(guān)于微創(chuàng)手術(shù)與開放性手術(shù)對腰椎-骨盆矢狀位參數(shù)影響的報道還較為缺乏[1]。為此，本研究納入30例采用MIS-TLIF手術(shù)以及34例行傳統(tǒng)TLIF術(shù)治療的腰椎滑脫癥患者，比較末次隨訪腰椎-骨盆矢狀位參數(shù)變化，報道如下。

表1 兩組患者一般資料比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：(1)年齡18～70歲，經(jīng)影像學診斷為Ⅰ、Ⅱ度單節(jié)段腰椎滑脫癥；(2)經(jīng)長期保守治療后仍存在明顯雙側(cè)腰、腿疼痛、麻木癥狀；(3)患者自愿手術(shù)治療且隨訪資料完整；(4)無骨盆、脊柱手術(shù)史。排除標準：(1)多節(jié)段滑脫或滑脫Ⅱ度以上；(2)脊柱手術(shù)史、骨折史或結(jié)核、腫瘤病史；(3)合并先天性、特發(fā)性脊柱側(cè)凸；(4)隨訪期間脊柱骨折或再次手術(shù)者。本研究選擇2016年1月～2017年1月我院收治的64例腰椎滑脫癥患者，將30例采用MIS-TLIF術(shù)治療的患者設(shè)為微創(chuàng)組，34例采用開放性PLIF術(shù)治療的患者設(shè)為開放組。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 手術(shù)方法

MIS-TLIF術(shù)：取腹部懸空俯臥位，C臂機透視明確手術(shù)節(jié)段椎間隙，于標記處做縱向切口 2～3 cm，于多裂肌間隙使關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)顯露。逐層擴張并安裝工作通道，顯露相應節(jié)段關(guān)節(jié)突與椎板。切除部分椎板、下關(guān)節(jié)突以及內(nèi)聚的上關(guān)節(jié)突，顯露神經(jīng)根與硬膜囊。將硬膜囊、神經(jīng)根牽開后將椎間盤切除，并將上下椎體軟骨板刮除。將術(shù)中切除的自體骨剪碎并植于椎間，取1 枚規(guī)格適宜的PEEK 材質(zhì)的Cage，填充碎骨后置于椎間。取出工作通道后置入同側(cè)椎弓根螺釘并安裝固定棒固定，縱向加壓螺釘后擰緊釘帽。

PLIF手術(shù)：術(shù)前準備同MIS-TLIF組一致，以責任椎間隙為中心做長約 5.0～8.0 cm后正中切口。沿棘突骨膜進行椎旁肌的鈍性剝離，分離顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，透視確定定位準確后置入雙側(cè)椎弓根螺釘，采用咬骨鉗、骨刀切除滑脫椎體后方椎板與棘突，進行全(半)錐板切除。椎間盤切除后軟骨板刮除至軟骨下骨，以椎間融合器、鉸刀試模逐級進行椎間隙撐開。在Cage中以及椎間隙前方約1/3 處填入切除自體骨骨粒，Cage 斜向置入責任椎間隙，隨后連接鈦棒進行滑脫椎體的復位與固定。

1.3 觀察指標

記錄兩組手術(shù)相關(guān)指標；隨訪24個月以上，計算術(shù)前術(shù)后腰椎-骨盆矢狀位參數(shù)，見圖1[2]。

圖1 如圖所示LL、SA、LASD、PT、SS 、LSA 、PI

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

微創(chuàng)組住院時間、出血量顯著低于開放組，手術(shù)時間顯著多于開放組，上述差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。兩組術(shù)前各腰椎-骨盆矢狀位參數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后微創(chuàng)組LL、SA顯著低于開放組，開放組LASD顯著低于微創(chuàng)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，末次隨訪的PT、SS、LSA、PI差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組手術(shù)情況比較

表3 兩組腰椎-骨盆矢狀位參數(shù)比較

注：與術(shù)前比較*P<0.05，與開放組比較#P<0.05

3 討論

MIS-TLIF術(shù)是脊柱外科常用術(shù)式，在獲得與PLIF術(shù)一致遠期療效的同時更具有微創(chuàng)優(yōu)勢。但無論是MIS-TLIF術(shù)還是PLIF術(shù)，均會進行椎板、椎間盤等進行切除，對腰椎-骨盆矢狀位參數(shù)均會產(chǎn)生一定程度的影響[3]，并可能影響遠期預后。本研究結(jié)果顯示，末次隨訪兩組PT、SS、LSA、PI差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但治療后微創(chuàng)組LL、SA顯著低于開放組，開放組LASD顯著低于微創(chuàng)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明MIS-TLIF手術(shù)后患者的LL、SA降低程度更大，而PLIF術(shù)對LASD影響更小[4]。但實際上，PLIF手術(shù)前后LL并無明顯變化，其原因可能是PLIF術(shù)在暴露及減壓時對韌帶、棘突等結(jié)構(gòu)進行切除，降低了椎體后方結(jié)構(gòu)的應力[5]。因此開放性手術(shù)能夠平衡脊柱融合手術(shù)C7中心垂線前移、矢狀失衡以及骨盆代償性后旋轉(zhuǎn)引起的LL減小[6]。若責任間隙后方椎間盤較前方高，則導致SA降低，本研究微創(chuàng)組SA顯著低于開放組SA，可能與開放性手術(shù)降低后方結(jié)構(gòu)應力，在融合節(jié)段起到加壓作用，使相應節(jié)段保持前高后低以減少SA降低程度。LASD可用于腰椎矢狀位平衡評價， 有報道稱LASD 較高者負重軸前移[7]。本研究結(jié)果顯示，開放性PLIF術(shù)較MIS-TLIF術(shù)對LASD的影響更小，使患者身體負重軸線向后移動，不僅滑脫進展風險降低，還有助于椎體融合[8]。但當前研究下，PLIF與MIS-TLIF術(shù)遠期椎間融合效果并無顯著性差異，這可能與椎間融合受影響因素較多，而不僅僅局限于腰椎-骨盆矢狀位平衡方面有關(guān)[9]。

綜上所述，MIS-TLIF手術(shù)治療較開放手術(shù)治療腰椎滑脫癥能降低LL、SA，但開放性手術(shù)能對LASD影響更小，PLIF更有助于維持腰椎-骨盆矢狀位平衡。