韓艷波，吳月，怡紅玉，杜麗艷

(灤州市人民醫(yī)院，河北 唐山 063700)

經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED)目前已成熟應(yīng)用于腰椎間盤(pán)突出癥(lumbar disc herniation,LDH)，并取得較好療效[1-2]，但需充分依靠影像學(xué)導(dǎo)航技術(shù)進(jìn)行精準(zhǔn)的定位，引導(dǎo)其抵達(dá)靶點(diǎn)位置[3]。本課題組嘗試將三軸直角坐標(biāo)系立體定位CT導(dǎo)航應(yīng)用于PTED手術(shù)中，取得了較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇2014年1月-2016年1月收治的LDH患者71例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：觀察組33例，均采用三軸直角坐標(biāo)系立體定位CT導(dǎo)航下PTED手術(shù)治療；對(duì)照組38例，均采用常規(guī)C臂機(jī)透視導(dǎo)航下PTED手術(shù)治療。對(duì)比兩組患者的性別、年齡、病程和突出節(jié)段等資料，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組LDH患者的基線資料比較

1.2 手術(shù)方法

觀察組：將患者按術(shù)前設(shè)計(jì)體位在負(fù)壓固定袋輔助下固定CT床上，安裝連床固定架、導(dǎo)航支架及模板，設(shè)定掃描參數(shù)及掃描范圍，對(duì)病變椎間隙進(jìn)行CT掃描，確定椎間盤(pán)病變部位作為靶點(diǎn)，并在CT圖像上標(biāo)出安全穿刺路徑，利用CT激光定位線及標(biāo)尺確定體表投影區(qū)域靶點(diǎn)。常規(guī)碘伏消毒術(shù)區(qū)皮膚，鋪無(wú)菌洞巾，調(diào)整導(dǎo)航儀支架，根據(jù)CT圖像測(cè)量X軸角度及Y軸角度(在X軸角度為0°的情況下調(diào)整Y軸角度)，根據(jù)CT圖像上靶點(diǎn)與模板平面垂直線確定進(jìn)針模板針孔(圖1-2)，1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉成功后，穿刺針自進(jìn)針點(diǎn)刺入達(dá)靶點(diǎn)，再次CT掃描，確定穿刺針位置及深度，精確達(dá)到靶點(diǎn)位置，進(jìn)行椎間盤(pán)突出組織染色。對(duì)照組：行常規(guī)穿刺操作。

兩組患者穿刺進(jìn)針操作完成后，沿導(dǎo)絲作0.8 cm的皮膚切口，并置入擴(kuò)張導(dǎo)管，打磨、擴(kuò)大椎間孔，置入工作通道，連接孔鏡系統(tǒng)。在內(nèi)鏡直視下將藍(lán)染的髓核組織摘除干凈，并調(diào)整工作通道的角度和鏡頭方向，仔細(xì)探查是否有突出的髓核組織壓迫神經(jīng)根和硬膜囊，并摘除之。仔細(xì)探查神經(jīng)根和硬膜囊恢復(fù)搏動(dòng)后，以射頻消融處理殘余的髓核組織碎片，并進(jìn)行纖維環(huán)皺縮成形處理。沖洗術(shù)區(qū)，縫合切口，術(shù)畢。

圖1 術(shù)中穿刺針自進(jìn)針模板進(jìn)針

圖2 根據(jù)CT圖像上靶點(diǎn)與模板平面垂直線確定進(jìn)針點(diǎn)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

71例患者均順利完成PTED手術(shù)，無(wú)中途更改其他手術(shù)方案者，且術(shù)后均獲24-29個(gè)月、平均26.3個(gè)月隨訪，無(wú)失訪者。

2.1 手術(shù)情況

由表2可見(jiàn)，觀察組患者的PTED工作通道建立時(shí)間明顯短于對(duì)照組，且穿刺次數(shù)也明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

手術(shù)并發(fā)癥方面，觀察組術(shù)中發(fā)生硬脊膜破裂1例，術(shù)后出現(xiàn)感染1例，總發(fā)生率為6.06%(2/33)；對(duì)照組發(fā)生神經(jīng)根損傷2例，硬脊膜破裂2例，術(shù)后血腫1例、感染1例，總發(fā)生率為15.79%(6/38)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=4.864;P=0.027)。

2.2 VAS評(píng)分和ODI指數(shù)比較

兩組患者行PTED術(shù)后，VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均顯著改善，術(shù)后7 d、3個(gè)月和末次隨訪時(shí)的評(píng)分均較術(shù)前有顯著降低(P<0.05)；組間對(duì)比，觀察組術(shù)后7 d的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3所示。

表2 兩組LDH患者行PTED手術(shù)情況比較

表3 兩組LDH患者行PTED手術(shù)前后的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)比較

注：與術(shù)前相比，*P<0.05；與對(duì)照組相比，#P<0.05。

2.3 療效比較

末次隨訪時(shí)，觀察組優(yōu)17例，良12例，可3例，差1例，優(yōu)良率為87.8%；對(duì)照組優(yōu)19例，良13例，可4例，差2例，為84.2%。兩組優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.538，P=0.463)。

3 討論

PTED手術(shù)成功的前提在于精準(zhǔn)定位穿刺，將工作通道準(zhǔn)確地置于手術(shù)靶點(diǎn)區(qū)域，因此，需借助于影像學(xué)手段進(jìn)行進(jìn)針引導(dǎo)。目前，臨床常見(jiàn)的導(dǎo)航手段為X線透視，其設(shè)備低廉，操作簡(jiǎn)單，但其屬于二維成像，僅可清晰顯示骨性結(jié)構(gòu)，難以真實(shí)反映脊柱周?chē)M織情況，且存在透視顯影重疊的弊端，甚至?xí)?duì)術(shù)者產(chǎn)生誤導(dǎo)[4]；同時(shí)，反復(fù)多次的X線透視對(duì)術(shù)者和患者均可造成傷害[5-6]。而本研究采用三軸直角坐標(biāo)系立體定位CT導(dǎo)航進(jìn)行PTED的穿刺引導(dǎo)，是通過(guò)以下步驟操作完成：(1)利用導(dǎo)航儀的激光定位、三軸直角坐標(biāo)測(cè)量，在CT圖像上實(shí)時(shí)模擬出最佳的進(jìn)針路線和穿刺角度；(2)術(shù)者按照提前預(yù)演的穿刺路徑，進(jìn)行精準(zhǔn)穿刺；(3)穿刺成功后，通過(guò)CT快速掃描可再次觀察冠狀位和矢狀位的進(jìn)針點(diǎn)位置，從而確定穿刺效果。其原理是通過(guò)CT激光構(gòu)建三軸直角坐標(biāo)系，并與實(shí)時(shí)的CT圖像進(jìn)行匹配后，科學(xué)直觀精準(zhǔn)地測(cè)算出最佳的穿刺角度、深度和穿刺路徑(見(jiàn)圖2)。而后，通過(guò)進(jìn)針模板對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行精準(zhǔn)匹配，從而準(zhǔn)確地定位穿刺點(diǎn)和穿刺方向。其優(yōu)點(diǎn)在于：可在術(shù)中實(shí)時(shí)進(jìn)行模擬、預(yù)演，因而指導(dǎo)性很強(qiáng)；此外，其無(wú)需進(jìn)行龐大數(shù)據(jù)的計(jì)算機(jī)處理和3D圖像重建，僅通過(guò)“三軸坐標(biāo)測(cè)量-確定進(jìn)針路線”即可開(kāi)始穿刺操作，故操作簡(jiǎn)便，易于掌握。

在本研究中，觀察組的工作通道建立時(shí)間僅為(25.51±7.18)min，顯著短于對(duì)照組的(29.23±6.64)min；穿刺次數(shù)僅為(1.25±0.21)次，亦顯著少于對(duì)照組的(2.37±0.45)次，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果證實(shí)了該導(dǎo)航方案的優(yōu)勢(shì)。此外，在手術(shù)安全性方面，觀察組硬膜撕裂、感染等并發(fā)癥發(fā)生率僅6.06%，亦顯著低于對(duì)照組的15.79%(P<0.05)，表明該導(dǎo)航系統(tǒng)有效提高了PTED手術(shù)的安全性。在兩組VAS評(píng)分和ODI指數(shù)對(duì)比中，觀察組術(shù)后7 d的改善效果亦顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，我們分析認(rèn)為，可能與觀察組穿刺次數(shù)較少、對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷較輕有關(guān)。

綜上所述，在PTED手術(shù)中應(yīng)用三軸直角坐標(biāo)系立體定位CT導(dǎo)航，可有效提高經(jīng)皮穿刺的精準(zhǔn)度，減少手術(shù)創(chuàng)傷，提高手術(shù)安全性。