李小菊　許飛

【摘要】 目的：探討耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（carbapene-resistant pseudomonas aeruginosa，CRPA）感染的危險因素和預(yù)后影響因素。方法：采取病例對照研究的方法，回顧性分析2017年1-10月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院發(fā)生CRPA感染的45例患者的電子病例資料，設(shè)為研究組，納入同期入院后合并碳青霉烯類敏感銅綠假單胞菌感染患者的33為對照組。對兩組患者基線資料、機械通氣時間、ICU治療時間、免疫抑制劑應(yīng)用時間及經(jīng)驗性使用碳青霉烯類抗菌藥物情況等，運用單因素和多因素的條件logistic回歸分析危險因素與預(yù)后影響因素。結(jié)果：是否進(jìn)行手術(shù)、是否進(jìn)行過侵入性操作、是否使用氨基糖苷類抗菌藥物與血型是感染的獨立危險因素。結(jié)論：CRPA感染形勢嚴(yán)峻，預(yù)后較差，合理使用抗菌藥物，減少不必要侵入診療等是減少其感染，提高療效的措施。

【關(guān)鍵詞】 銅綠假單胞菌; 感染; 危險因素; 預(yù)后影響因素

【Abstract】 Objective：To investigate the risk factors and prognostic factors of pseudomonas aeruginosa infection resistant to carbapenems.Method：Case-control studies were used，the electronic case data of 45 patients with CRPA infection in the first affiliated hospital of nanchang university from January to October 2017 were retrospectively analyzed，and the study group was set up，33 patients with carbapenems sensitive pseudomonas aeruginosa infection after admission at the same time were included as the control group.Baseline data，mechanical ventilation time，ICU treatment time，application time of immunosuppressive agents，and empirical use of carbapenems were analyzed by using logistic regression of single and multiple factors to analyze risk factors and prognostic factors.Result：Whether an operation has been performed，whether an invasive procedure has been performed，and whether aminoglycoside drugs and blood groups are independent risk factors for infection.Conclusion：The situation of CRPA infection is serious，the prognosis is poor，the rational use of antimicrobial agents，the reduction of unnecessary invasion diagnosis and treatment is to reduce its infection and improve the therapeutic effect.

【Key words】 Pseudomonas aeruginosa; Infection; Risk factor; Prognostic factor

First-authors address：The Peoples Hospital of Zhangshu City，Zhangshu 331200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.14.015

銅綠假單胞菌是院內(nèi)新發(fā)感染中的常見致病菌，同時也是我國去年耐藥性監(jiān)測結(jié)果中的主要G-菌，在感染性疾病的致病菌中占比約為7.2%，較前年的監(jiān)測結(jié)果顯著升高約3.1%[1-2]。銅綠假單胞菌導(dǎo)致的機體新發(fā)感染多較為嚴(yán)重，感染病死率為26%～39%，對患者的生命安全威脅巨大[3]。本研究納入部分臨床病例，就該病原菌的感染危險因素和預(yù)后影響因素進(jìn)行探討分析，為該病原菌的臨床防治提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 對2017年1-10月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院發(fā)生碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌感染的45例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，納入同期入院后合并碳青霉烯類敏感銅綠假單胞菌感染患者33例為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：成年人群，單次及以上對應(yīng)病原菌血培養(yǎng)試驗結(jié)果陽性，具有感染臨床證據(jù)者，首次感染的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他病原體感染、一過性對應(yīng)病原菌培養(yǎng)陽性而無臨床感染特征。本次研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)實施。

1.2 調(diào)查方法 對兩組患者的入院后的病歷資料進(jìn)行記錄統(tǒng)計[4]。主要包括患者的基本情況：年齡、性別、既往史、手術(shù)室、血型等基線資料，具體疾病診斷與收診科室、治療經(jīng)過、住院天數(shù)、ICU治療情況、其他合并癥或基礎(chǔ)疾病，感染期間血細(xì)胞計數(shù)、血糖水平、糖化血紅蛋白水平及治療及預(yù)后情況等。入院后接受的侵入性操作情況：人工輔助通氣、氣管插管、各類輔助導(dǎo)管或靜脈置管等。抗菌藥物使用情況：β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、喹諾酮類等的使用與否。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對結(jié)果進(jìn)行處理分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。做多因素逐步logistic回歸分析，以檢出銅綠假單胞菌對碳青霉烯類抗菌藥物是否耐藥為因變量（1=是，0=否），經(jīng)單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，使用進(jìn)入法進(jìn)行多元線性回歸分析，檢驗水準(zhǔn)以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌患者感染部位分布 45例耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌患者感染部位分布，見表1。

2.2 耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌感染患者科室分布 45例耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌感染患者科室分布，見表2。

2.3 CRPA感染的單因素分析 有無機械通氣、是否留置尿管、是否進(jìn)行手術(shù)、是否進(jìn)行過侵入性操作、是否使用氨基糖苷類抗菌藥物、有無并發(fā)癥、血型這7項因素是銅綠假單胞菌感染的關(guān)聯(lián)因素（P<0.05），見表3。

2.4 感染危險因素多因素條件logistic回歸分析 以檢出銅綠假單胞菌對碳青霉烯類抗菌藥物是否耐藥為因變量（1=是，0=否），以有無機械通氣、是否留置尿管、是否進(jìn)行手術(shù)、是否進(jìn)行過侵入性操作、是否使用氨基糖苷類抗菌藥物、有無并發(fā)癥、血型為自變量分別作多因素逐步logistic回歸。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，是否進(jìn)行手術(shù)、是否進(jìn)行過侵入性操作、是否使用氨基糖苷類藥物、血型這4項因素是CRPA感染的獨立危險因素。見表4。

2.5 預(yù)后影響因子的單因素與多因素logistic回歸分析 單因素分析結(jié)果表明有無機械通氣、是否留置尿管、是否進(jìn)行手術(shù)、是否進(jìn)行過侵入性操作、是否使用氨基糖苷類抗菌藥物、有無并發(fā)癥、血型這7項與銅綠假單胞菌感染預(yù)后不良相關(guān)。進(jìn)一步多因素分析，結(jié)果顯示是否進(jìn)行過侵入性操作、有無機械通氣是其死亡的獨立預(yù)后因素。

3 討論

本研究的主要目的為對CRPA感染危險因素及獨立危險因素進(jìn)行分析。本研究證明，CRPA感染的相關(guān)危險因素包括人工機械通氣、留置尿管、侵襲性手術(shù)與操作、氨基糖苷類抗菌藥物使用、合并并發(fā)癥情況與血型。logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)是否進(jìn)行手術(shù)、是否進(jìn)行過侵入性操作、是否使用氨基糖苷類抗菌藥物與血型是感染的獨立危險因素。

CRPA感染部位主要分布在神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)，科室主要分布神經(jīng)外科和重癥監(jiān)護(hù)室。因此，對病例的分析比較中顯示，首先從碳青霉烯類使用情況、機械通氣情況、留置尿管情況、是否進(jìn)行手術(shù)、是否進(jìn)行過侵入性操作、是否使用氨基糖苷類抗菌藥物、有無并發(fā)癥、血型等主要危險因素著手，實施預(yù)見性綜合干預(yù)：對病室及科室加強消毒管理;侵襲性操作盡可能避免或替代，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則進(jìn)行侵襲性操作;抗菌藥物合理使用;實施菌培養(yǎng)及耐藥實驗對病原菌進(jìn)行綜合分析等，最大程度降低CRPA感染的發(fā)生。

本研究分析發(fā)現(xiàn)，是否進(jìn)行手術(shù)、是否進(jìn)行過侵入性操作、是否使用氨基糖苷類藥物、血型這4項因素是CRPA感染的獨立危險因素。銅綠假單胞菌是醫(yī)院最為常見的病原菌，可引起肺炎、敗血癥、泌尿系感染、皮膚組織感染等多種機體病變;隨著廣譜抗菌藥物在臨床上的廣泛使用，多重耐藥銅綠假單胞菌的分離率逐年升高，最高可達(dá)45.6%[5];由于其所致的感染使治療難度加大，因此如何降低銅綠假單胞菌的耐藥性，減少其多重耐藥菌株在臨床上的產(chǎn)生與傳播，一直是國內(nèi)醫(yī)療界專家研究的重點。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，影響多重耐藥銅綠假單胞菌醫(yī)院感染的危險因素分別有：長期入住ICU、機械通氣、氣管插管、嚴(yán)重?zé)齻?、高APACHEⅡ評分、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、使用抗菌藥物種類過多、不合理使用廣譜抗菌藥物等等[6-12]。在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）里，造成亞胺培南耐藥的銅綠假單胞菌克隆傳播的危險因素有3個：一是在ICU住院時間長，二是長時間接受亞胺培南治療，三是機械通氣治療[13-14]。亞胺培南作為CRPA醫(yī)院感染的重要臨床危險因素已被公認(rèn)，從銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥機制分析，既可以是誘導(dǎo)產(chǎn)生，又可以是耐受產(chǎn)生[15-16]。已感染的銅綠假單胞菌在亞胺培南的抗生素選擇壓力下，易篩選出耐藥株，同時也容易誘導(dǎo)銅綠假單胞菌對亞胺培南耐藥機制的產(chǎn)生[17-19]。銅綠假單胞菌對抗菌藥物的敏感性是變化的，可以在適當(dāng)?shù)臅r候選擇適當(dāng)?shù)目咕幬?，這樣患者的預(yù)后會有所改善。但是，即使耐藥銅綠假單胞菌的敏感性恢復(fù)，治療仍很困難[20]。

參考文獻(xiàn)

[1]閆東輝，羅薇，曾昭瑛，等.醫(yī)院感染革蘭陰性菌的分布與耐藥性監(jiān)測[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25（24）：5590-5592.

[2]宛傳丹，周金保，馬月琴，等.醫(yī)院感染銅綠假單胞菌危險因素與預(yù)防策略分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2015，42（1）：172-174.

[3]齊志麗，段美麗，李昂.重癥監(jiān)護(hù)病房銅綠假單胞菌肺部感染患者的危險因素分析[J].臨床與實驗醫(yī)學(xué)雜志，2014，13（9）：713-716.

[4]曲俊彥，康梅，陸楊，等.成人耐碳青霉烯革蘭陰性菌血流感染臨床特征及死亡危險因素分析[J].中國抗生素雜志，2017，42（3）：212-217.

[5]王瓊瓊，張能華.耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌的臨床分布及耐藥性分析[J].中國衛(wèi)生檢驗雜志，2018，28（17）：2100-2102.

[6]袁利，徐羽中，程明剛，等.耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌耐藥現(xiàn)狀及整合子耐藥基因分析[J].中國醫(yī)學(xué)裝備，2018，15（4）：80-83.

[7]丁卉，吳大盈，江麗莉，等.我院耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌感染特點及碳青霉烯酶基因型分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2017，15（9）：1549-1552.

[8]袁莉莉，丁百興，沈震，等.碳青霉烯類抗生素耐藥銅綠假單胞菌感染的臨床研究[J].中國感染與化療雜志，2017，17（2）：121-125.

[9]徐燕，劉霞，張卉，等.泛耐藥銅綠假單胞菌β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類耐藥元件研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（7）：1454-1456.

[10]丁士標(biāo)，陳愛鳳，潘亞萍，等.耐亞胺培南銅綠假單胞菌耐藥特征和碳青霉烯酶基因分析[J].中國衛(wèi)生檢驗雜志，2017，27（11）：1636-1637.

[11]張亦婷，應(yīng)利君，周蕾，等.ICU銅綠假單胞菌耐亞胺培南的危險因素及耐藥機制研究[J].中國消毒學(xué)雜志，2015，32（10）：1052-1054.

[12]陳保錦.多耐藥銅綠假單胞菌院內(nèi)感染影響因素分析[J].解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2017，35（6）：642-646.

[13]陳善建，曾勇彬，楊濱.碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌無癥狀攜帶者主動篩查的研究進(jìn)展[J].臨床檢驗雜志，2018，36（9）：675-679.

[14] Hu F P，Guo Y，Zhu D M，et al.CHINET surveillance of bacterial resistance across China：report of the results in 2016[J].Chin J Infect Chemother，2017，17（5）：482-483.

[15]石慶新，呂小萍，蔡鶯鶯，等.耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌肺炎耐藥性及危險因素分析[J].中國衛(wèi)生檢驗雜志，2018，28（17）：2093-2096.

[16]萬永艷.銅綠假單胞菌對不同抗菌藥物的耐藥性與碳青霉烯類抗菌藥物使用的相關(guān)因素分析[J].抗感染藥學(xué)，2018，15（2）：203-206.

[17]郭仲輝，林曉暉，黎毓光，等.耐亞胺培南銅綠假單胞菌的耐藥性及危險因素分析[J].中國熱帶醫(yī)學(xué)，2008，8（6）：933-935.

[18]謝朝云，熊蕓，覃家露，等.耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌的感染特征和危險因素分析[J].中國抗生素雜志，2018，43（7）：905-909.

[19]毛得斌.銅綠假單胞菌對碳青霉烯類抗菌藥耐藥性機制研究進(jìn)展[J].臨床合理用藥，2017，10（6C）：161-163.

[20]郎然，劉廣義，王錫波，等.醫(yī)源性肺部感染患者耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌及鮑氏不動桿菌的耐藥機制分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（11）：2409-2412.

（收稿日期：2018-10-17） （本文編輯：張爽）