劉露露　李青菊　李俊　楊政　穆玉晶

[摘要] 目的 探討未行透析2型糖尿病腎病患者血清胱抑素C（CysC）水平、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）之間的關(guān)系。方法 2014年6月—2018年4月選擇非透析2型糖尿病腎病患者138例為研究對(duì)象，采用超聲診斷儀（ PHILIPS IE22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7. 0 MHz） 進(jìn)行頸動(dòng)脈檢查，根據(jù)IMT將138例非透析2型糖尿病腎病患者隨機(jī)分為正常組：CIMT<1.0 mm;增厚組：1.0 mm≤CIMT<1.5 mm;斑塊組：CIMT≥1.5 mm。采用免疫濁度法檢測(cè)血清胱抑素-C水平，按胱抑素-C水平分級(jí)分為4組，分別為A組≤0.6 mg/L，B組0.6 mg/L ～≤0.7 mg/L，C組0.7 mg/L ～≤0.8 mg/L，D組>0.8 mg/L。 結(jié)果 單因素方差分析，未行透析2型糖尿病腎病患者斑塊組水平明顯高于正常組、高于增厚組（P<0.05）;雙向有序列聯(lián)表結(jié)果：胱抑素-C水平分級(jí)在頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩兩比較，A組與D組，B組與D組，C組與D組均在頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 未行透析2型糖尿病腎病患者心血管事件的高發(fā)生率可能與多種因素有關(guān)，高水平的血清胱抑素-C可能是未行透析2型糖尿病腎病患者出現(xiàn)心血管事件并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素之一。

[關(guān)鍵詞] 未行透析;2型糖尿病腎病;胱抑素-C;頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度

[中圖分類(lèi)號(hào)] R587.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1672-4062（2019）05（b）-0192-03

[Abstract] Objective To investigate the relationship between serum cystatin C （CysC） level and carotid intima-media thickness （IMT） in patients with type 2 diabetic nephropathy. Methods A total of 138 patients with non-dialysis type 2 diabetic nephropathy from June 2014 to April 2018 were enrolled in the study. Carotid artery examination was performed with an ultrasound diagnostic apparatus （PHILIPS IE22 color Doppler ultrasound system， probe frequency 7. 0 MHz）. According to IMT， 138 patients with non-dialysis type 2 diabetic nephropathy were randomly divided into normal groups： CIMT <1.0 mm; thickened group： 1.0 mm≤CIMT<1.5 mm; plaque group： CIMT≥1.5 mm. The levels of serum cystatin-C were detected by immunoturbidimetric method and classified into four groups according to the level of cystatin-C， which were ≤0.6 mg/L in group A， 0.6 mg/L ～≤0.7 mg/L in group B， 0.7 mg/L ～ ≤ 0.8 mg/L in group C， and > 0.8 mg/L in group D. Results One-way analysis of variance， the level of plaque in patients with type 2 diabetic nephropathy was significantly higher than that in normal group and higher than in thickening group（P<0.05）. There were significant differences in carotid intima thickness between group A and group D， group B and group D， group C and group D （P<0.05）. Conclusion The high incidence of cardiovascular events in patients with type 2 diabetic nephropathy may be related to a variety of factors. High levels of serum cystatin-C may be one of the risk factors for cardiovascular complications in patients with type 2 diabetic nephropathy who have not undergone dialysis

[Key words] No dialysis; Type 2 diabetic nephropathy; Cystatin-C; Carotid intima-media thickness

2型糖尿病患者的心血管事件及死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯高于非糖尿病患者，而2型糖尿病患者中約40%患有糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN），DN中過(guò)早死亡的主要原因是心血管疾病（CVD），有研究表明頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度可以預(yù)測(cè)心血管事件[1]。胱抑素C反映腎功能重要標(biāo)志物，有研究表明基線時(shí)的胱抑素-C可以預(yù)測(cè)CVD死亡率的增加，而不受腎臟損害和其他傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的影響[2]。該文于2014年6月—2018年4月回顧性分析了138例非透析2型糖尿病腎病患者的臨床資料，旨在探討未行透析2型糖尿病腎病患者胱抑素-C與頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度之間的關(guān)系，為早期預(yù)測(cè)未行透析2型糖尿病腎病患者心血管事件的發(fā)生提供依據(jù)。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

選取于鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院治療的未行透析2型糖尿病腎病患者138例，其中男性患者105例，女性患者33例，血肌酐<707 μmol/L且eGFR>10 mL/min，既往及目前未接受血液或腹膜透析治療;根據(jù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度及有無(wú)斑塊形成，分為正常組48例，CIMT<1.0 mm;增厚組41例：1.0 mm≤CIMT<1.5 mm;斑塊組49例：CIMT≥1.5 mm。按胱抑素C水平分級(jí)分為4組，分別為A組≤0.6 mg/L，B組0.6mg/l ～≤0.7 mg/L，C組0.7 mg/L～≤0.8 mg/L，D組>0.8mg/l;入院時(shí)搜集糖尿病病程，性別、年齡、糖化血紅蛋白、FPG、胱抑素C、血肌酐等一般資料，測(cè)量收縮壓、舒張壓、身高、體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)，通過(guò)Cockcroft-Gault公式計(jì)算Ccr數(shù)值≈eGFR。

1.2? 診斷標(biāo)準(zhǔn)

T2DM均符合中國(guó)2型糖尿病防治指南（ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)2013年版） 糖尿病腎?。?符合糖尿病腎病防治專家共識(shí)（ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)2014年版），血肌酐<707 μmol/L且eGFR>10 mL/min，既往及目前未接受血液或腹膜透析治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他類(lèi)型的糖尿病;②合并有其他腎臟疾病的患者（如IgA腎病、膜性腎病等）;③出現(xiàn)大量血尿或肉眼血尿、短期內(nèi)出現(xiàn)大量蛋白尿或腎病綜合征、GFR快速降低、伴其他系統(tǒng)性疾病或低血壓等與糖尿病不符的臨床表現(xiàn)的患者;④合并嚴(yán)重心律失常QT延長(zhǎng)、急性心肌梗死心功能III 級(jí)以上者。

1.3? 一般指標(biāo)檢查

采用超聲診斷儀（PHILIPS IE22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7.0 MHz） 進(jìn)行頸動(dòng)脈檢查 觀察頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)外動(dòng)脈分叉處，測(cè)量CIMT及觀察有無(wú)斑塊存在。3組研究對(duì)象均禁食10 h后，于次日早晨空腹抽取肘正中靜脈血2 mL，采用免疫濁度法檢測(cè)血清胱抑素-C水平，采用離子交換高壓液相色譜法 測(cè)定HbA1c，全自動(dòng)生化儀（Olympus AU5800，北京萬(wàn)泰有限公司） 檢測(cè)空腹血糖（FBG）血肌酐、血尿酸、總膽固醇（TC）甘油三酯（TG）高密度脂蛋白（HDL-c）低密度脂蛋白（ LDL-c）等。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 3組各觀察指標(biāo)的比較

正常組、增厚組、斑塊組的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? 不同胱抑素-C水平分級(jí)組間與IMT之間的關(guān)系

不同胱抑素-C水平分級(jí)組間與IMT之間的關(guān)系，見(jiàn)表2。

2.3? 結(jié)果分析

一般資料分析（見(jiàn)表1），應(yīng)用單因素方差分析，IMT正常組、增厚組、斑塊組在年齡、糖尿病病程、空腹血糖、Ccr、甘油三酯、胱抑素-C水平之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中在胱抑素-C水平上，正常組與斑塊組、增厚組與斑塊組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），斑塊組胱抑素-C平均水平為（1.53±1.14）mg/L，高于正常組（1.03±0.90）mg/L、增厚組（1.03±0.90）mg/L（P<0.05），而正常組與增厚組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。根據(jù)胱抑素-C水平分級(jí)分為4組，應(yīng)用雙向有序列聯(lián)表，結(jié)果顯示，胱抑素-C水平分級(jí)在頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），組間兩兩比較，A組與D組、B組與D組、C組與D組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示胱抑素-C水平增高，頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層斑塊發(fā)生率增加，胱抑素-C是未行透析2型糖尿病腎病患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度增厚的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3? 討論

動(dòng)脈粥樣硬化是心血管疾病的病理基礎(chǔ)，大量研究表明動(dòng)脈粥樣硬化是血管壁對(duì)各種損傷的一種異常反應(yīng)，發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，有多種機(jī)制參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，炎癥反應(yīng)、代謝紊亂、慢性應(yīng)激等都導(dǎo)致血管壁的損傷[3]。而最大頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度（和頸內(nèi)動(dòng)脈存在斑塊）可預(yù)測(cè)心血管事件的轉(zhuǎn)歸[4]。2型糖尿病是所有糖尿病類(lèi)型中最常見(jiàn)的，糖尿病患者易并發(fā)心血管事件，糖尿病腎病的微血管疾病也高發(fā)。糖尿病微血管疾病與心腦血管事件存在緊密關(guān)系，而終末期腎病是心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，所以該研究選擇了未行透析的2型糖尿病腎病患者進(jìn)行試驗(yàn)。

胱抑素-C又稱血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑C，分子量低，僅為13 kDa的低分子量半胱氨酸蛋白酶抑制劑C，在人類(lèi)所有有核細(xì)胞中以穩(wěn)定速率產(chǎn)生的，通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)清除，由于其分子小，能夠自由地穿過(guò)腎小球，可較理想的評(píng)價(jià)腎小球?yàn)V過(guò)功能[5]。國(guó)內(nèi)有研究證實(shí)血清 胱抑素-C能更敏感 、特異地反映早期腎臟損傷 ，是輕中度腎臟損害理想的診斷指標(biāo)[6]。最近的兩項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，基線時(shí)的胱抑素-C可以預(yù)測(cè)CVD死亡率的增加，而不受腎臟損害和其他傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的影響。這些研究結(jié)果表明，胱抑素-C可能比白蛋白尿和基于Cr的eGFR在2型糖尿病無(wú)顯性腎病患者中更有臨床應(yīng)用價(jià)值[7]。回顧性研究了未行透析2型糖尿病腎病患者血清胱抑素-C水平與IMT之間的關(guān)系。IMT正常組、增厚組、斑塊組在年齡、糖尿病病程、空腹血糖、Ccr、甘油三酯、胱抑素-C水平之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），校正混雜因素后隨著胱抑素-C水平增高，頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層斑塊發(fā)生率增加，胱抑素-C是未行透析2型糖尿病腎病患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度增厚的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

有基礎(chǔ)研究表明半胱氨酸蛋白酶和胱抑素-C在動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞和巨噬細(xì)胞中高度表達(dá)。血管重塑是通過(guò)蛋白水解酶降解細(xì)胞外基質(zhì)，當(dāng)動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，多種生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子刺激組織蛋白酶高度表達(dá)，蛋白酶抑制劑通過(guò)調(diào)節(jié)蛋白酶活性在動(dòng)脈壁重塑中起作用，而胱抑素C是半胱氨酸蛋白酶最豐富的抑制劑，動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)胱抑素-C水平隨之增高。這也基礎(chǔ)理論上證明血清胱抑素-C水平增高可預(yù)測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化等。

該研究認(rèn)為在未行透析2型糖尿病腎病患者中血清胱抑素-C水平是頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度增厚及斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，可以通過(guò)觀察血清胱抑素-C水平預(yù)測(cè)心血管事件的轉(zhuǎn)歸。但該研究為橫斷面回顧性研究，且入選樣本量較少，仍需進(jìn)一步的前瞻性的隊(duì)列研究進(jìn)一步驗(yàn)證我們的結(jié)論。

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（收稿日期：2019-02-21）