□ 謝清華 XIE Qing-hua 丁萍英 DING Ping-ying 戴杰 DAI Jie

院內(nèi)感染指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，影響因素復(fù)雜多樣，如何減少院內(nèi)感染是當(dāng)前公共衛(wèi)生領(lǐng)域一個(gè)極其重要的問(wèn)題[1]。ICU 是院內(nèi)感染高發(fā)的科室，因其病種復(fù)雜、醫(yī)療環(huán)境及醫(yī)療方式都是導(dǎo)致院內(nèi)感染高發(fā)的關(guān)鍵因素。2016 年本院 ICU 發(fā)生院內(nèi)感染252 例，院內(nèi)感染發(fā)生率為13．91%，這不僅影響患者治愈率，增加了患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也增加了醫(yī)護(hù)人員工作量并造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。2017 年起，我們運(yùn)用源自精益管理理論的本集團(tuán)自創(chuàng)的1+3 質(zhì)量改進(jìn)模式(即發(fā)現(xiàn)一個(gè)問(wèn)題，找出一個(gè)根原因，完善一套相關(guān)制度，分享一批人的4 步法)，降低ICU 住院患者院內(nèi)感染發(fā)生率，提高患者治愈率，取得明顯的效果。

發(fā)現(xiàn)一個(gè)核心問(wèn)題

根據(jù)既往全院住院患者院內(nèi)感染發(fā)生率，確定患者院內(nèi)感染發(fā)生率最高的科室ICU 為主要研究對(duì)象。以ICU 為改進(jìn)重點(diǎn)進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，從而達(dá)到管中窺豹、以點(diǎn)帶面的效果。由院感科對(duì)該科室進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查和現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估、訪談、不定期抽查，包括患者部分及醫(yī)護(hù)人員部分。

找出根原因

根據(jù)問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，召集相關(guān)科室人員開(kāi)展頭腦風(fēng)暴法，從人、機(jī)、法、料、環(huán)等方面繪制因果魚(yú)骨圖，見(jiàn)圖1。根據(jù)魚(yú)骨圖排列的原因，分析影響質(zhì)量關(guān)鍵點(diǎn)的主要因素，分別為：(1) ICU 患者機(jī)體和各器官的功能處于病理狀態(tài)，免疫功能低下，對(duì)于外界的環(huán)境適應(yīng)能力較差，易發(fā)生下呼吸道感染和血液感染。(2)ICU 患者體內(nèi)的抗體水平較低，易于發(fā)生院內(nèi)病原微生物感染，導(dǎo)致死亡等嚴(yán)重后果。(3)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中，院感防控意識(shí)薄弱，存在抗生素使用不合理現(xiàn)象，加之病人較多，工作量大，執(zhí)行手衛(wèi)生不嚴(yán)格，消毒不徹底，是發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染原因之一。(4) ICU 的環(huán)境因素諸如空氣中有較多病原微生物存在、通風(fēng)換氣不良，易造成環(huán)境污染，引起患者感染[2]。(5)科室領(lǐng)導(dǎo)院感管理意識(shí)薄弱，缺乏有效管理機(jī)制。

圖1 發(fā)生院內(nèi)感染原因魚(yú)骨圖

針對(duì)以上幾項(xiàng)主要原因，做進(jìn)一步的原因分析，發(fā)現(xiàn)主要原因集中在ICU 患者免疫系統(tǒng)薄弱和院內(nèi)感染。而發(fā)生感染的主要部位集中在呼吸道和血液。在這兩個(gè)主要因素中，患者體弱、基礎(chǔ)疾病較多易發(fā)生各種并發(fā)癥；床邊消毒不到位；科內(nèi)環(huán)境包括溫度、濕度不符合要求；醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生；醫(yī)護(hù)人員缺乏對(duì)提高患者免疫力的重視度；沒(méi)有做好家屬探視管理工作，從而增加了院內(nèi)感染的發(fā)生率。

完善一套相關(guān)制度

針對(duì)上述根原因分析結(jié)果，在科內(nèi)實(shí)施一系列改進(jìn)措施并修訂完善一套相關(guān)制度。

1．制定院感防控目標(biāo)，對(duì)護(hù)理效果進(jìn)行量化，控制院內(nèi)感染率在11%以內(nèi)。嚴(yán)格探視制度，每天下午3：00-4：00 為探視時(shí)間，每次只進(jìn)入一人，探視者穿一次性隔離衣，探視呼吸道感染患者時(shí)，探視者應(yīng)戴帽子、口罩，患有感染性疾病者不能探視。

2．醫(yī)護(hù)人員落實(shí)消毒隔離措施和院感的檢測(cè)工作。上班期間穿專(zhuān)用工作服，嚴(yán)格控制空氣和物品表面、醫(yī)務(wù)人員手的菌落數(shù)量、消毒液中的菌落數(shù)量、環(huán)境溫度和濕度。具體措施為控制環(huán)境溫度為22 ～26℃，相對(duì)濕度為30 ～60%。加強(qiáng)環(huán)境空氣流通，每天使用通風(fēng)機(jī)進(jìn)行通風(fēng)換氣，空氣消毒機(jī)每天消毒2 次，每次1 小時(shí)。使用含氯消毒劑做好物品表面擦拭消毒，嚴(yán)格做好終末消毒。加強(qiáng)手衛(wèi)生管理，每季度對(duì)空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員的手進(jìn)行細(xì)菌采樣，消毒后空氣細(xì)菌總數(shù)應(yīng)≤4cfu/(15 分鐘·直徑9cm 平皿)，每平方厘米的物品、手表面的菌落數(shù)小于10 個(gè)。

3．護(hù)理人員采用中醫(yī)護(hù)理療法，如艾鹽包溫敷、針灸、艾灸足三里、大椎、涌泉等穴位，有效提高患者的免疫力；請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師為患者定制符合病情的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，有效供給患者機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)；提供溫暖、貼心的心理護(hù)理，提高病人戰(zhàn)勝疾病的信念，培養(yǎng)積極樂(lè)觀的精神，從而滿足患者身心需求，提高機(jī)體免疫力。

4．加強(qiáng)手衛(wèi)生管理。配備足夠的非手觸性洗手設(shè)施及速干手消毒劑，洗手設(shè)施與床位比不低于1：2，每床配備速干手消毒劑。工作人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，進(jìn)出ICU、接觸患者前后及周?chē)h(huán)境后，均要做好手衛(wèi)生，尤其被患者血液或體液污染時(shí)，應(yīng)立即洗手，從而避免交叉感染。

5．合理使用抗生素。嚴(yán)格把握用藥指征、藥物不良反應(yīng)，提倡細(xì)菌檢測(cè)，根據(jù)藥敏選擇抗生素。嚴(yán)格按量、按療程用藥，杜絕隨意中斷、頻繁更換等不規(guī)律用藥?？咕幬锫?lián)合使用要有明確指征。

6．集束化管理控制ICU 多重耐藥菌。集束化管理主要體現(xiàn)在院感科與ICU 之間保持隨時(shí)溝通，主要是每周院感科定時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)及監(jiān)管，督促落實(shí)各項(xiàng)集束化管理干預(yù)措施。

7．院感科工作人員及科內(nèi)院感小組定期進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題當(dāng)場(chǎng)指出、當(dāng)天解決，檢查結(jié)果與科室的質(zhì)量獎(jiǎng)掛鉤。每月末對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，分析發(fā)生的原因，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，并將正確方法在全院進(jìn)行分享，不斷完善、強(qiáng)化，進(jìn)行閉環(huán)管理。

分享一批人

在此基礎(chǔ)上，對(duì)ICU 環(huán)境、管理意識(shí)薄弱等問(wèn)題作原因分析、完善制度、優(yōu)化流程，從而大大降低了ICU 患者院內(nèi)感染發(fā)生率。經(jīng)過(guò)一系列全面細(xì)致的整改，收效顯著。改進(jìn)后，ICU住院患者院內(nèi)感染發(fā)生率由2016 年的13．91%下降到2017 年的9．50%，較2016 年同期下降4．41%，達(dá)到了科內(nèi)院感防控的目標(biāo)。集團(tuán)將此列入標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目，并在全集團(tuán)運(yùn)行會(huì)上分享。

討論

重癥監(jiān)護(hù)病房患者的免疫力較低，基礎(chǔ)疾病較為嚴(yán)重，且伴有各種侵入性操作，導(dǎo)致重癥監(jiān)護(hù)病房成了院內(nèi)感染的高發(fā)區(qū)域[3]。本次研究希望通過(guò)對(duì)ICU 患者院內(nèi)感染主要因素及防控措施等進(jìn)行研究分析，找出存在的問(wèn)題，建立相應(yīng)的分階段改進(jìn)計(jì)劃并予以實(shí)施，提高ICU 患者的治愈率及滿意度，提高醫(yī)院的醫(yī)療水平和急危重癥救治核心競(jìng)爭(zhēng)能力，促進(jìn)患者對(duì)就醫(yī)的良好體驗(yàn)。

院內(nèi)感染控制是評(píng)價(jià)醫(yī)院管理水平與醫(yī)療質(zhì)量的一項(xiàng)重要指標(biāo)。常規(guī)的管理模式比較松散，沒(méi)有相對(duì)統(tǒng)一的院內(nèi)感染質(zhì)量管理體系，醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)知力和監(jiān)控管理能力明顯不足，管理過(guò)程缺乏針對(duì)性，具有較大的盲目性、被動(dòng)性[4]。在我國(guó)，院內(nèi)感染管理是一項(xiàng)新興的管理學(xué)科，在過(guò)去和現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)教學(xué)中，沒(méi)有完整的、系統(tǒng)的教學(xué)內(nèi)容，各級(jí)醫(yī)護(hù)人員對(duì)其管理理論、實(shí)踐不夠重視和理解，執(zhí)行力不高。如何提高院內(nèi)感染管理成效，是一個(gè)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題[5]，而1+3 質(zhì)量改進(jìn)模式的實(shí)施則能提高成效 。

本項(xiàng)目實(shí)施中，通過(guò)魚(yú)骨圖等工具對(duì)患者免疫力低下及院內(nèi)感染缺陷進(jìn)行原因分析，找出根原因，進(jìn)而制訂和改進(jìn)各種制度和措施，包括：環(huán)境的有效監(jiān)控、護(hù)士的多渠道護(hù)理、院內(nèi)感染的積極防控、抗生素的合理使用等，有效控制ICU 住院患者院內(nèi)感染發(fā)生率。多重耐藥菌感染受多個(gè)因素影響，單純地通過(guò)某一方面的措施對(duì)多重耐藥菌的感染控制有一定的作用，但效果不明顯。集束化管理通過(guò)一組循證的管理措施可以發(fā)揮疊加效應(yīng)[6]，其管理措施主要包括：增加ICU 空氣流通、加強(qiáng)環(huán)境清潔消毒、病室輪空終末消毒、對(duì)多重耐藥菌感染患者管理及院內(nèi)感染監(jiān)控軟件的使用等，其中ICU 病室輪空終末消毒、對(duì)多重耐藥菌感染患者管理及院內(nèi)感染監(jiān)控軟件的使用，是我院比較獨(dú)特而有效的管理方法。此外，醫(yī)生還應(yīng)嚴(yán)格有效控制抗生素的使用，予以患者合理營(yíng)養(yǎng)支持治療，對(duì)多重耐藥菌定值、感染患者做好隔離，設(shè)備專(zhuān)人專(zhuān)用或一用一消毒。

相關(guān)管理人員應(yīng)該制定綜合處理方案，努力控制ICU 住院患者院內(nèi)感染發(fā)生率，以提高患者治愈率。ICU 住院患者院內(nèi)感染發(fā)生率的有效控制也進(jìn)一步提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從而造福于患者及社會(huì)。