□ 陳亞西 CHEN Ya-xi 徐珊珊 XU Shan-shan 顏培 YAN Pei

抗菌藥物用于治療感染性疾病或圍手術(shù)期的預(yù)防性抗感染用藥，臨床各科均可應(yīng)用，在醫(yī)院藥品使用中金額占比很大，是使用最為廣泛的一類藥品，其合理應(yīng)用是抗菌藥物提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或延緩細(xì)菌耐藥發(fā)生的關(guān)鍵[1]。近年來(lái)，國(guó)家持續(xù)加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理，發(fā)布指導(dǎo)原則、分級(jí)管理等系列文件，通過(guò)專項(xiàng)整治、陽(yáng)光用藥監(jiān)測(cè)等方式加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院抗菌藥物使用的監(jiān)督管控，旨在進(jìn)一步提高抗菌藥物的合理使用。本文對(duì)近三年內(nèi)臺(tái)州市樣本醫(yī)院的抗菌藥物的使用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，通過(guò)對(duì)比2015-2017 年的數(shù)據(jù)，分析抗菌藥物在醫(yī)院中的使用趨勢(shì)和現(xiàn)狀，以評(píng)價(jià)該類藥物持續(xù)管控的效果。

資料與方法

1．資料來(lái)源。所分析的四家醫(yī)療機(jī)構(gòu)均為三級(jí)綜合性醫(yī)院，其中兩家機(jī)構(gòu)實(shí)為一家的擴(kuò)展延伸，故合并作為一家機(jī)構(gòu)來(lái)統(tǒng)計(jì)分析，確保數(shù)據(jù)的穩(wěn)定。

2．分析方法。通過(guò)樣本醫(yī)院的His 系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)，2015-2017各年度的藥品使用數(shù)據(jù)，包括各年度藥品的使用數(shù)量、金額，并參照《國(guó)家基本藥物目錄》(2012 年版)和《新編藥物學(xué)》(第17 版)[2]對(duì)所有藥品進(jìn)行分類，利用Excel 軟件重點(diǎn)分析各年度抗菌藥物的各類別使用占比、使用金額排名、價(jià)格趨勢(shì)、DDDs變化等相關(guān)數(shù)據(jù)。各年度中標(biāo)采購(gòu)價(jià)格以省采購(gòu)平臺(tái)各年度的最低價(jià)格作為該年度中標(biāo)采購(gòu)價(jià)格；DDD 值(限定日劑量)參照《新編藥物學(xué)》第17 版及藥品說(shuō)明書；DDDs(用藥頻度)=藥品年消耗量÷DDD 值，值越大說(shuō)明用藥頻度越高。

結(jié)果

1．各醫(yī)院業(yè)務(wù)增長(zhǎng)及藥品使用增長(zhǎng)情況。2017 年度樣本醫(yī)院的業(yè)務(wù)量分別達(dá)到19．9 億元、7．8 億元和9．1 億元，其中藥品收入分別為5．77 億元、2．67 億元和3 億元，藥占比分別為29%、34．4%和32．9%，2015-2017 年期間醫(yī)院業(yè)務(wù)和藥品的使用均有不同程度的增長(zhǎng)，2017 年相對(duì)于2015 年的業(yè)務(wù)量增幅分別為27．7%、18．2%和49．8%，樣本醫(yī)院的業(yè)務(wù)量合并增幅為30．3%，其中藥品使用的增幅相對(duì)較小，分別為23．5%、15%和35．7%，樣本醫(yī)院合并增幅為24．3% (詳見(jiàn)表1)。

2．各類別藥品采購(gòu)的金額及增長(zhǎng)情況。2015-2017 年期間樣本醫(yī)院各類別藥品的使用基本穩(wěn)定，消化系統(tǒng)用藥、抗菌藥物和中成藥的使用三年內(nèi)均占前三位，其2017 年的采購(gòu)金額和較全部藥品的占比分別為1．34 億元(13%)、1．03 億元(10%)和1．00億元(9．75%)，相對(duì)于2015 年的增幅分別為2．95%、-6．51%和14．79%，前10 大類的藥品使用總額7．68 億元，占全部藥品的74．28% (詳見(jiàn)表2)。

表1 樣本醫(yī)院藥品使用情況 金額：元

表2 樣本醫(yī)院采購(gòu)金額排名前10 的藥品類別 金額：萬(wàn)元

3．抗菌藥物各類別的金額及增長(zhǎng)情況。2015-2017 年抗菌藥物口服劑型和注射劑型的金額占比分別為15．2%和84．8%、18．6%和81．4%、23．8%和76．2%，2017 年相對(duì)于2015 年口服劑型和注射劑型的增長(zhǎng)率分別為46．5%和-16%。按類別統(tǒng)計(jì)，抗菌藥物的使用主要集中在頭孢菌素類、碳青酶烯類和β 內(nèi)酰胺酶抑制劑，其中2017 年此三類藥物使用占比分別為18．4%、16．5%和15．8% (詳見(jiàn)表3)。

4．抗菌藥物注射劑價(jià)格變化情況。2015 年- 2017 年，抗菌藥物的采購(gòu)價(jià)格均有不同程度的下降，其中合資注射用美羅培南0．5g 從107．48/瓶下降到67．68 元/瓶，降幅為37%；國(guó)產(chǎn)注射用頭孢他啶(含碳酸鈉)1．0g 從44．07 元下降到29．98 元，降幅為32．0% (詳見(jiàn)表4)。

討論

1．抗菌藥物管理相關(guān)政策回顧。近年來(lái)，國(guó)家、省、市衛(wèi)生行政部門對(duì)抗菌藥物使用的管理政策持續(xù)升級(jí)，不斷加大對(duì)抗菌藥物使用的限制以及使用監(jiān)管力度，旨在進(jìn)一步提高抗菌藥物臨床應(yīng)用的規(guī)范化水平。2011 年衛(wèi)生部辦公廳頒發(fā)《關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》，又頒布衛(wèi)生部第84 號(hào)令《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，具體對(duì)抗菌藥物的管理進(jìn)行了指標(biāo)性的細(xì)化。時(shí)隔兩年，于2015 年7 月24 日頒布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015 版)》。浙江省衛(wèi)生計(jì)生委對(duì)抗菌藥物使用的管理予以進(jìn)一步細(xì)化，2016 年1 月11 月浙江省衛(wèi)生計(jì)生委辦公室頒布《關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理工作的通知》，被稱為“史上最嚴(yán)限抗令”，具體規(guī)定了各等級(jí)醫(yī)院抗菌藥物的配備品種數(shù)，其中三級(jí)綜合醫(yī)院(含中醫(yī)院)抗菌藥物配備品種不超過(guò)50種；《浙江省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄(2015版)》按非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)對(duì)抗菌藥物進(jìn)行具體分類；除兒童醫(yī)院和綜合性醫(yī)院兒科外，三級(jí)綜合醫(yī)院全面停止門診患者靜脈輸注抗菌藥物。2017 年2 月國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕10 號(hào)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥的通知》不斷加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)管，并對(duì)碳青酶烯類和替加環(huán)素類特列使用級(jí)抗菌藥物做專檔管理，明確責(zé)任部門和責(zé)任人，省衛(wèi)生計(jì)生委立即予以轉(zhuǎn)發(fā)。國(guó)家衛(wèi)健委6 月8 日公布我國(guó)門診抗菌藥物使用率從2010 年的19．4%下降到2017 年的7．7%，下降了11．7 個(gè)百分點(diǎn)；住院患者抗菌藥物使用率從2010 年的67．3%下降到2017 年的36．8%，下降了30．5 個(gè)百分點(diǎn)，細(xì)菌耐藥趨勢(shì)總體平穩(wěn)[3]。

表3 樣本醫(yī)院抗菌藥物采購(gòu)金額排名前十的藥品 金額：萬(wàn)元 DDDs:千

表4 樣本醫(yī)院集中采購(gòu)連續(xù)中標(biāo)的15 種抗菌藥物價(jià)格

2．樣本醫(yī)院藥品使用現(xiàn)狀及用藥結(jié)構(gòu)分析。樣本醫(yī)院根據(jù)國(guó)家及省市有關(guān)規(guī)定加強(qiáng)藥品，尤其是抗菌藥物使用的管理，定期填報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)陽(yáng)光用藥工程監(jiān)測(cè)報(bào)表，通過(guò)前期抗菌藥物管理的宣傳及加強(qiáng)對(duì)患者正確的引導(dǎo)，通過(guò)一系列管理手段促進(jìn)合理用藥，一是按文件規(guī)定遴選醫(yī)院抗藥物使用目錄并建立分級(jí)管理制度；二是于2016 年3 月起除兒科外，陸續(xù)停止門診患者抗菌藥物輸注；三是加大臨床藥師的培訓(xùn)，通過(guò)藥師下臨床、處方分析點(diǎn)評(píng)，每月公布抗菌藥物的使用情況，具體到使用科室和使用人；四是加大信息化建設(shè)，加大對(duì)藥物使用的監(jiān)測(cè)和預(yù)警。從表1 可見(jiàn)，近三年樣本醫(yī)院藥品使用的增長(zhǎng)較醫(yī)院業(yè)務(wù)的增長(zhǎng)相對(duì)較緩，2017 年相對(duì)于2015 年樣本醫(yī)院業(yè)務(wù)增長(zhǎng)為30．3%，而藥品收入的增長(zhǎng)為24．3%，藥品占比每年均略有下降，樣本醫(yī)院綜合數(shù)據(jù)來(lái)年，近三年的藥占比分別為2015 年32．6%、2016 年31．3%和2017 年31．1%，遠(yuǎn)低于三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)≤45%的要求。從表2 藥品的使用金額分析來(lái)看，除抗菌藥物外，其它各類別的藥品2017 年相對(duì)于2015 年均有不同程度的增長(zhǎng)，其中心血管系統(tǒng)用藥的增幅最大，為41．33%，全部藥品采購(gòu)金額的增幅為13．78%，僅抗菌藥物呈現(xiàn)下降態(tài)勢(shì)，三年占比分別為12．17%、9．83%和10%，增長(zhǎng)率為-6．51%，充分說(shuō)明了樣本醫(yī)院的抗菌藥物嚴(yán)管取得了明顯的成效，有效地抑制了抗菌藥物的濫用。

3．樣本醫(yī)院抗菌藥物使用金額及DDDs 分析。從表3 按劑型統(tǒng)計(jì)來(lái)看，抗菌藥物注射劑型得到了有效控制，其金額和DDDs 的增幅均下降明顯，近三年的使用金額下降16%，DDDs下降15．7%，而口服劑型的使用明顯提高，金額和DDDs 的分別增長(zhǎng)了46．5%和35．6%。表3 按類別統(tǒng)計(jì)來(lái)看，近三年抗菌藥物的采購(gòu)金額主要集中在頭孢菌素類、碳青酶烯類和β 內(nèi)酰胺酶抑制劑，以2017 年數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)該三類較全部抗菌藥物采購(gòu)金額占比分別為18．4%、16．5%和15．8%。而DDDs 較高的主要集中在頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類和喹諾酮類，以2017 年數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)該三類較全部抗菌藥物DDDs 占比分別為28．5%、15．9%和11．8%，頭孢菌素類的金額與DDDs 占比均排在第一位，一致性較好，因?yàn)轭^孢菌素類具有抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)、臨床療效高以及過(guò)敏反應(yīng)相對(duì)較少等優(yōu)點(diǎn)，也說(shuō)明了該類藥物的價(jià)格患者相對(duì)比較認(rèn)可，故患者接受度高。而碳青酶烯類和β 內(nèi)酰胺酶抑制劑的金額與DDDs 排序呈現(xiàn)了很大的偏離，2017 年碳青酶烯類的DDDs 占比僅1．7%，β 內(nèi)酰胺酶抑制劑的DDDs 占比也僅為4．0%，說(shuō)明該兩類藥物的價(jià)格偏高，從其管理類別來(lái)看，主要集中在特殊使用級(jí)以及限制使用級(jí)，因而其DDDs 的占比明顯偏低，說(shuō)明樣本醫(yī)院抗菌藥物的管理比較合理。

4．近三年省集中采購(gòu)價(jià)格變化。自2009 年起我省從廉價(jià)藥品開始啟動(dòng)以省為單位的藥品集中采購(gòu)工作，后陸續(xù)擴(kuò)容將全部品種納入，公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所采購(gòu)藥品除麻、精、毒、放、疫苗外，其余所有藥品均通過(guò)省平臺(tái)集中采購(gòu)?，F(xiàn)簡(jiǎn)要回顧：2009年5 月省藥品集中采購(gòu)辦公室《關(guān)于切實(shí)做好全省藥品集中采購(gòu)目錄—廉價(jià)藥品目錄(第一批)藥品集中采購(gòu)工作的通知》(浙藥采辦發(fā)〔2009〕4 號(hào))，公布的青霉素等443 個(gè)通用名藥品；2010 年10 月《關(guān)于下發(fā)2010 年浙江省藥品集中采購(gòu)中標(biāo)結(jié)果的通知》(浙藥采辦發(fā)〔2010〕28 號(hào))；2015 年3 月《關(guān)于下發(fā)2014 年浙江省藥品集中采購(gòu)(第一批、第二批)中標(biāo)結(jié)果的通知》(浙藥采辦發(fā)〔2015〕7 號(hào))，2017 年通過(guò)在線交易產(chǎn)品執(zhí)行全國(guó)最低價(jià)聯(lián)動(dòng)和2017 年度醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)以及采購(gòu)價(jià)格談判等方式進(jìn)一步降低了藥品的采購(gòu)價(jià)格。表4 可見(jiàn)，自2015 年至2017年醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)價(jià)格明顯下降，如國(guó)產(chǎn)注射用頭孢米諾鈉(1．5g)從44．18 元/瓶降到20．8 元/瓶，下降52．9%；合資注射用美羅培南(0．5g)從107．48 元/瓶降到67．68 元/瓶，下降37%，將有效緩解“看病貴”問(wèn)題。