□ 鄭蓉 ZHENG Rong 張玉娟 ZHANG Yu-juan 吳林燕 WU Lin-yan 錢玲紅 QIAN Ling-hong

艾滋病(AIDS)是由人類免疫缺陷病毒(HIV)感染所致的惡性傳染病，病死率高，截至2013 年1 月31 日，我國現(xiàn)存活HIV/AIDS 患者39 萬余例，死亡12 萬余例[1-2]。盡管目前AIDS 在我國處于低流行趨勢，但已由高危人群向一般人群擴(kuò)散。雖然，近年來我國醫(yī)療水平不斷提高，但是，目前對(duì)于AIDS 仍無特效治療藥物或疫苗[3-4]。由于AIDS 患者免疫功能異常，往往合并多種外科疾病，對(duì)手術(shù)治療有一定需求。而HIV 可通過血液傳播，手術(shù)過程中的開放性創(chuàng)面成為具有高危險(xiǎn)性的病毒傳播窗口，所有參與手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員均面臨HIV 的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)，故降低醫(yī)務(wù)人員醫(yī)源性感染發(fā)生率，保障醫(yī)務(wù)人員職業(yè)環(huán)境的安全刻不容緩[5]。風(fēng)險(xiǎn)管理指醫(yī)院通過分析醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施防范措施，有組織、有計(jì)劃地消除或降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)帶來的危害或經(jīng)濟(jì)損失的管理方案[6]。本研究探討了加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理在艾滋病手術(shù)患者護(hù)理中的應(yīng)用，報(bào)道如下。

資料與方法

1．一般資料。選擇2012 年1 月至2017 年12 月于我院行手術(shù)治療的AIDS 患者194 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均確診為AIDS；(2)患者年齡≥ 18 周歲；(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在認(rèn)知功能障礙者；(2)治療依從性低，不能配合順利完成手術(shù)者。

將2012 年1 月至2014 年12 月期間行手術(shù)治療的94 例AIDS患者納入對(duì)照組(n=94)，2015 年1 月至2017 年12 月期間實(shí)施手術(shù)的AIDS 患者納入觀察組(n=100)。對(duì)照組男67 例，女27例；年齡24 ～75 歲，平均年齡35．67±9．52 歲；情感生活狀態(tài)：已婚或同居56 例，單身(包括未婚、離異、分居、喪偶)38 例；學(xué)歷：小學(xué)及以下59 例，中學(xué)32 例，?？萍耙陨? 例；感染途徑：性轉(zhuǎn)播49 例，靜脈吸毒30 例，其他或原因不明15 例；經(jīng)濟(jì)狀況：月收入低于3000 元54 例，高于3000 元25 例，失業(yè)或無固定工作15 例。觀察組男70 例，女30 例；年齡20 ～78 歲，平均年齡37．26±10．02 歲；情感生活狀態(tài)：已婚或同居60 例，單身40 例；學(xué)歷：小學(xué)及以下62 例，中學(xué)33 例，?？萍耙陨? 例；感染途徑：性轉(zhuǎn)播53 例，靜脈吸毒25 例，其他或原因不明22例；經(jīng)濟(jì)狀況：月收入低于3000 元52 例，高于3000 元25 例，失業(yè)或無固定工作23 例。兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0．05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

2．方法。護(hù)理人員在對(duì)照組患者手術(shù)過程中實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括：病情觀察、監(jiān)測生命指標(biāo)、基礎(chǔ)護(hù)理、執(zhí)行醫(yī)囑、術(shù)后宣教等；醫(yī)務(wù)工作者在與患者接觸時(shí)，注意做好防護(hù)措施，避免職業(yè)暴露。對(duì)觀察組患者執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)管理，具體步驟如下：

2．1 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理工作開展的基礎(chǔ)，主要內(nèi)容是分析識(shí)別AIDS 患者手術(shù)過程中，護(hù)理工作可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，可通過以下途徑識(shí)別：(1)對(duì)醫(yī)院歷年AIDS手術(shù)患者臨床資料與發(fā)生的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行回顧性分析，從中找出風(fēng)險(xiǎn)事件易發(fā)生的環(huán)節(jié)及人員，獲取相關(guān)信息[7]；(2)制定AIDS 患者手術(shù)護(hù)理工作流程圖，標(biāo)注高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)與人員，全面分析各環(huán)節(jié)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)事件；(3)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，同時(shí)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人員進(jìn)行調(diào)查，掌握風(fēng)險(xiǎn)事件的動(dòng)態(tài)情況[8]。

2．2 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。收集護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件處理過程中的資料及數(shù)據(jù)，對(duì)AIDS 患者手術(shù)過程中發(fā)生職業(yè)暴露的概率及可能造成的影響進(jìn)行評(píng)價(jià)，為風(fēng)險(xiǎn)管理提供依據(jù)。

2．3 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)處置。風(fēng)險(xiǎn)管理的最優(yōu)方法是防患于未然，在發(fā)生前即將其規(guī)避，主要措施如下：

2．3．1 制定手術(shù)室特殊消毒隔離制度。針對(duì)AIDS 患者特殊情況，結(jié)合職業(yè)暴露相關(guān)安全操作標(biāo)準(zhǔn)，制定符合醫(yī)院實(shí)際的手術(shù)室消毒隔離制度[9]，主要內(nèi)容如下：(1)嚴(yán)格控制手術(shù)室人員數(shù)量、流動(dòng)情況及無菌區(qū)單位體積內(nèi)細(xì)菌數(shù)量；(2)將每位接受手術(shù)的AIDS 患者均視為傳染源，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范的自我防護(hù)措施；根據(jù)《職業(yè)暴露后的處理》《發(fā)生職業(yè)暴露后的報(bào)告制度》完善發(fā)生職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案[10]。手術(shù)室設(shè)一位控制感染護(hù)士，負(fù)責(zé)監(jiān)督各項(xiàng)制度的落實(shí)與措施的執(zhí)行情況，嚴(yán)格規(guī)范質(zhì)量檢查。

2．3．2 加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)培訓(xùn)。定期對(duì)相關(guān)護(hù)理人員加強(qiáng)AIDS 知識(shí)的培訓(xùn)，3 個(gè)月一次，培訓(xùn)由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員、感染管理質(zhì)控員或相關(guān)專家擔(dān)任。培訓(xùn)內(nèi)容及方法：播放職業(yè)防護(hù)視頻，以近年來發(fā)生的職業(yè)暴露真實(shí)案例為基礎(chǔ)，講解職業(yè)防護(hù)的重要性與意義；對(duì)發(fā)生職業(yè)暴露后的應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行演練，增強(qiáng)護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)與處理問題的能力；邀請(qǐng)專家對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)法律法規(guī)講解，強(qiáng)化法律意識(shí)。

2．3．3 AIDS 患者手術(shù)的護(hù)理管理。(1)術(shù)前準(zhǔn)備。①手術(shù)間準(zhǔn)備：接到手術(shù)通知單后，手術(shù)室護(hù)理人員在手術(shù)單上注明患者為AIDS 患者，同時(shí)注明隔離的類別；清除手術(shù)不必要物品，準(zhǔn)備好AIDS 患者專用的手術(shù)醫(yī)療器械；患者接送車及手術(shù)床均鋪兩層醫(yī)用一次性床罩；手術(shù)間內(nèi)放置有效氯2000mg/L 的消毒液，用來對(duì)手術(shù)過程中不慎掉落的手術(shù)器械進(jìn)行浸泡或用來擦拭地面上濺落的血液、體液[11]。②人員準(zhǔn)備：手術(shù)室護(hù)士長對(duì)參加手術(shù)的護(hù)理人員做好人員調(diào)配，分配巡回護(hù)士、洗手護(hù)士的人數(shù)及具體職責(zé)；醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守規(guī)章制度，穿防滲手術(shù)衣、一次性鞋套、戴防護(hù)眼鏡、防滲口罩等，注意戴雙層手套，第一層手套口應(yīng)壓在手術(shù)衣袖口下，第二層則應(yīng)在手術(shù)衣袖口外，將袖口壓住，加強(qiáng)手及足部的防護(hù)。(2)術(shù)中管理。手術(shù)過程中，為防止醫(yī)護(hù)人員傳遞手術(shù)器械時(shí)發(fā)生意外而被刺傷，護(hù)理人員采用非接觸傳遞操作技術(shù)，尤其是感染的手術(shù)器械，即施術(shù)者有傳遞需求時(shí)，將銳器放入中介物(腎形彎盤)中，再由護(hù)理人員拿起，避免傳遞時(shí)發(fā)生意外，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。用畢及時(shí)收回，妥善放置。另外，手術(shù)中盡量使用一次性物品，便于術(shù)后處理[12]。術(shù)中若有血液濺落地面、墻面，應(yīng)立即采用浸含消毒液的廢棄布覆蓋、擦除，避免污染擴(kuò)散；若術(shù)中不慎被刺傷，應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，迅速將手套脫去，下垂患肢，從近心端向遠(yuǎn)心端反復(fù)擠壓受傷部位，將污血擠出，同時(shí)在流動(dòng)水下清洗破損處皮膚(用生理鹽水清洗黏膜)，再用碘伏或碘酒消毒，按無菌傷口包扎。(3)術(shù)后處理。手術(shù)完成后，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員離開手術(shù)間前，將外層帽子、防滲手術(shù)衣、防護(hù)眼鏡、防滲口罩、一次性鞋套等脫下，置于雙層黃色醫(yī)用垃圾袋中；使用手消毒液清潔雙手，更換清潔拖鞋后離開手術(shù)間；完成個(gè)人清潔后可解除隔離[13]。手術(shù)器械必須將關(guān)節(jié)全部打開，采用含氯消毒液浸泡消毒30 分鐘以上(浸泡前不可用流水沖洗血污)，浸泡后置入密閉轉(zhuǎn)運(yùn)箱，經(jīng)手術(shù)污物通道送至供應(yīng)中心清洗。術(shù)后廢棄物品應(yīng)裝入雙層黃色醫(yī)用垃圾袋中，噴灑消毒液，再將袋口扎緊，外貼“HIV”標(biāo)識(shí)，送至指定位置，由處理機(jī)構(gòu)收集后統(tǒng)一進(jìn)行無害化處理[14]。手術(shù)間地面、墻面、天花板等均使用消毒液進(jìn)行擦拭；心電監(jiān)護(hù)儀、麻醉劑、電刀等儀器應(yīng)用布遮住，心電監(jiān)護(hù)電極線、氣體管道等應(yīng)掛起，關(guān)閉層流，紫外線消毒2 小時(shí)；門上做好標(biāo)記，禁止人員進(jìn)入，做好隔離工作[15]；次日打開層流，并將各物品放回原處，解除隔離。

3．觀察指標(biāo)。(1)護(hù)理不良事件發(fā)生情況。記錄兩組患者手術(shù)期間護(hù)理不良事件發(fā)生情況，計(jì)算不良事件發(fā)生率。(2)職業(yè)暴露發(fā)生情況。依據(jù)《職業(yè)暴露感染艾滋病病毒處理程序規(guī)定》界定職業(yè)暴露事件，記錄并計(jì)算職業(yè)暴露發(fā)生率。

4．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。本研究均由SPSS17．0 軟件處理分析數(shù)據(jù)資料，護(hù)理不良事件發(fā)生率及職業(yè)暴露發(fā)生率采用Fisher 法，p＜0．05 表示兩組數(shù)據(jù)資料之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組管理效果比較。觀察組不良事件發(fā)生率與職業(yè)暴露發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0．05)。見表1。

表1 管理效果

討論

AIDS 被發(fā)現(xiàn)至今已30余年，其廣泛流行已成為世界范圍內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的難題。AIDS患者免疫功能較差，接受手術(shù)治療承擔(dān)了更大的風(fēng)險(xiǎn)，患者并發(fā)癥多，死亡率高，手術(shù)難度加大。HIV存在于AIDS患者血液、體液中，進(jìn)行手術(shù)時(shí)，開放性創(chuàng)面成為病毒傳播的窗口，極大增加了醫(yī)務(wù)人員感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，改善醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露尤為重要[16-17]。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理是通過分析醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、采取防范措施，以減少風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，從而避免由此帶來的危害及經(jīng)濟(jì)損失。

2015 年前，我院手術(shù)室對(duì)AIDS 的護(hù)理管理及護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)存在一定不足。2015 年以來，結(jié)合相關(guān)法律法規(guī)，制定一系列符合醫(yī)院情況的消毒隔離制度。同時(shí)，加強(qiáng)護(hù)理人員職業(yè)安全教育，提高自我保護(hù)意識(shí)，自覺地執(zhí)行相關(guān)制度，并不定期進(jìn)行抽查，做好AIDS 患者手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)管理工作。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0．05)。說明加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理能降低護(hù)理不良事件發(fā)生率，原因可能是護(hù)理人員接受風(fēng)險(xiǎn)培訓(xùn)，風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)得以提高，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)制度，主動(dòng)采取預(yù)防措施，有效防范了不良事件的發(fā)生。

AIDS 職業(yè)暴露是指，在從事AIDS 防治工作或相關(guān)崗位時(shí)，工作人員破損處皮膚或非胃腸道黏膜被AIDS 患者血液或體液污染，導(dǎo)致感染AIDS 風(fēng)險(xiǎn)的情況。調(diào)查發(fā)現(xiàn)[18]，7．94%的醫(yī)務(wù)工作者發(fā)生過AIDS 職業(yè)暴露，外科護(hù)理人員發(fā)生職業(yè)暴露的概率遠(yuǎn)高于其他科室護(hù)理人員，其中以手術(shù)室尤為嚴(yán)重。研究發(fā)現(xiàn)[19]，對(duì)接受血液凈化治療的AIDS 患者實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)管理后，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露發(fā)生率明顯下降。在本次研究中，觀察組職業(yè)暴露發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0．05)，說明風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)用于手術(shù)室能降低職業(yè)暴露發(fā)生率，保障護(hù)理人員生命安全。加強(qiáng)職業(yè)暴露的預(yù)防，應(yīng)將護(hù)理人員自我保護(hù)意識(shí)及職業(yè)防護(hù)操作規(guī)范化培訓(xùn)作為重點(diǎn)，把落實(shí)預(yù)防制度作為重點(diǎn)，加強(qiáng)護(hù)理人員嚴(yán)格遵守操作規(guī)范的意識(shí)，從而降低職業(yè)暴露發(fā)生率。

綜上所述，風(fēng)險(xiǎn)管理在AIDS 患者手術(shù)過程中具有良好的應(yīng)用效果，能夠提高護(hù)理人員自我防范意識(shí)，降低不良事件發(fā)生率與職業(yè)暴露發(fā)生率。