□ 韋婷 WEI Ting 陳瓊 CHEN Qiong 羅小婷 LUO Xiao-ting 李肖肖 LI Xiao-xiao

皮膚是機(jī)體重要器官之一，具有屏障、調(diào)節(jié)體溫、物質(zhì)代謝等功能。新生兒從母體子宮羊水到外界空氣，環(huán)境發(fā)生較大轉(zhuǎn)變，在這一過(guò)程中新生兒皮膚容易受到不同程度損傷，影響新生兒健康[1]。入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit，NICU)患兒，由于醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中操作不當(dāng)或儀器故障等原因易造成醫(yī)源性皮膚損傷。PDCA 是一種用于質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的循環(huán)體系，有利于提高新生兒科護(hù)理質(zhì)量[2-3]。本研究將我院實(shí)施PDCA 前后NICU 收治的新生兒為研究對(duì)象，探討PDCA 對(duì)提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、防控NICU 新生兒皮膚損傷發(fā)生率及感染發(fā)生率的作用，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

1．一般資料。將我院2017 年1 月至6 月實(shí)施PDCA 前110例入住NICU 的新生兒納入對(duì)照組，另將2017 年7 月至12 月實(shí)施PDCA 后124 例入住NICU 的新生兒納入觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：新生兒各項(xiàng)生命體征均已平穩(wěn)且＞24 小時(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)接受有創(chuàng)呼吸機(jī)治療；(2)需接受外科手術(shù)治療；(3)非醫(yī)學(xué)指征出院的新生兒。新生兒家長(zhǎng)知曉本研究且簽署知情同意書(shū)。觀察組男60例，女50例；其中早產(chǎn)兒68 例，出生低體重新生兒(＜1500g)34 例，其他危重癥新生兒8 例。對(duì)照組男75 例，女49 例；其中早產(chǎn)兒72 例，出生低體重新生兒(＜1500g)36 例，其他危重癥新生兒16 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0．05)，具有可比性。研究期間參與研究的護(hù)士均未發(fā)生人事變動(dòng)。

2．方法。對(duì)照組新生兒給予常規(guī)管理及皮膚護(hù)理，檢查新生兒皮膚完整性，保持皮膚清潔，床單平整；及時(shí)評(píng)估新生兒皮膚狀態(tài)，觀察皮膚顏色、褶皺、臍部是否存在異常，及時(shí)處理。觀察組新生兒接受PDCA。(1)計(jì)劃階段。分析皮膚損傷原因：①壓傷：各種導(dǎo)管、留置針、心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)遺留在新生兒身下對(duì)皮膚造成壓傷；②靜脈穿刺傷：由于護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不足或觀察不勤造成穿刺處局部水皰、發(fā)白、發(fā)黑；③摩擦傷：新生兒在輻射床、暴露藍(lán)光箱治療時(shí)，由于床面過(guò)硬造成擦傷，新生兒煩躁、哭鬧時(shí)四肢摩擦造成皮膚損傷；④粘貼傷：紙膠布粘貼時(shí)間較長(zhǎng)，尤其是加熱后膠布黏性增加，膠布撕下時(shí)動(dòng)作粗暴造成粘貼傷；⑤灼傷：碘酒等消毒劑殘留造成灼傷。制定防范措施：①防止壓傷：加強(qiáng)巡視，仔細(xì)檢查管線(xiàn)位置，防止留置管線(xiàn)造成壓傷；②防止靜脈穿刺傷：改用靜脈留置針，穿刺時(shí)優(yōu)先選擇雙手或雙足靜脈，之后選擇頭部靜脈；③防止摩擦傷：給新生兒雙足穿上松緊適宜的襪子，防止摩擦及指甲抓傷；暖箱新生兒頭端與足端均采用軟墊進(jìn)行保護(hù)，避免頭部、足部與暖箱摩擦；滿(mǎn)足新生兒生理需求，給予安慰，減少哭鬧；④防止粘貼傷：試用多家廠商生產(chǎn)的紙膠布，經(jīng)過(guò)對(duì)比，選擇3M 防過(guò)敏系列產(chǎn)品；對(duì)護(hù)士貼膜的粘貼及揭取方法進(jìn)行培訓(xùn)，貼膜粘貼時(shí)采取0°與180°的方法，撕開(kāi)時(shí)從上到下順皮膚紋理揭取，必要時(shí)采用生理鹽水剝離后再撕開(kāi)。⑤防止灼傷：使用碘酒后及時(shí)用酒精脫碘。(2)實(shí)施階段。①成立質(zhì)量管理小組，包括護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)及全體NICU 護(hù)士；②召開(kāi)全體護(hù)士大會(huì)，開(kāi)展皮膚損傷相關(guān)討論；③加強(qiáng)新生兒皮膚結(jié)構(gòu)特點(diǎn)學(xué)習(xí)，了解皮膚損傷與感染的關(guān)系，以減少皮膚損傷，降低感染發(fā)生率；④將皮膚損傷情況作為交接班內(nèi)容，發(fā)生皮膚損傷，責(zé)任到人，逐級(jí)處理。(3)檢查階段。加強(qiáng)責(zé)任護(hù)士巡視，首先由責(zé)任護(hù)士自查，護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理組長(zhǎng)進(jìn)行不定期抽查。晨間大交班時(shí)，對(duì)新生兒全身皮膚進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)整改。(4)處理階段。對(duì)問(wèn)題進(jìn)行綜合分析，對(duì)未解決的問(wèn)題，進(jìn)入下一個(gè)PDCA 循環(huán)，制定改進(jìn)措施并加以解決。

3．觀察指標(biāo)

3．1 比較PDCA 前后護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。隨機(jī)抽取實(shí)施PDCA前后12名護(hù)士，對(duì)比護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。參照韓俊林等人[4]研制的《護(hù)理服務(wù)質(zhì)量量表》設(shè)計(jì)符合本科實(shí)際的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)表，評(píng)分為18 ～90 分，由護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)士進(jìn)行考核，評(píng)分越高，說(shuō)明護(hù)理服務(wù)質(zhì)量越好。護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)表包括：健康教育、病區(qū)管理、工作能力、服務(wù)態(tài)度、形象評(píng)分5 個(gè)維度，18 個(gè)條目，其中健康教育包括：生活照護(hù)知識(shí)、疾病護(hù)理知識(shí)2 個(gè)條目；病區(qū)管理包括：病區(qū)衛(wèi)生、病區(qū)環(huán)境、病區(qū)儀器擺放、病區(qū)實(shí)習(xí)生管理4 個(gè)條目；工作能力包括：護(hù)理操作技術(shù)水平、及時(shí)準(zhǔn)確地配合醫(yī)生開(kāi)展治療、與新生兒家屬溝通能力、疾病相關(guān)知識(shí)解答、突發(fā)事件處理能力5 個(gè)條目；服務(wù)態(tài)度包括：關(guān)心、安慰新生兒家屬、向新生兒家屬介紹NICU 環(huán)境、對(duì)新生兒家屬的疑問(wèn)給予耐心解答、對(duì)待新生兒和藹可親4 個(gè)條目；形象評(píng)分包括：著裝整潔、語(yǔ)言規(guī)范、輕柔、舉止得體大方3 個(gè)條目，采用likert 5 級(jí)評(píng)分法，分為：非常好、很好、好、不好、很不好，分別記為5 分、4 分、3 分、2 分、1 分。

3．2 記錄兩組新生兒皮膚損傷發(fā)生率

3．3 記錄兩組新生兒皮膚感染發(fā)生率及皮膚感染痊愈時(shí)間。皮膚感染診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[5]執(zhí)行。

4．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19．0 對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，以p＜0．05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1．實(shí)施PDCA 前后護(hù)理服務(wù)質(zhì)量比較。實(shí)施PDCA 后，病區(qū)管理、護(hù)士工作能力、健康教育、形象、服務(wù)態(tài)度評(píng)分均高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0．05)。見(jiàn)表1。

表1 護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)分(分，

表1 護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)分(分，

組別 例數(shù) 病區(qū)管理 工作能力 健康教育 形象 服務(wù)態(tài)度實(shí)施后 12 15.98±1.97 23.98±1.85 9.02±1.20 13.60±1.02 19.80±1.20實(shí)施前 12 13.25±1.60 21.10±1.74 7.23±1.32 11.04±1.05 18.01±1.09 t 3.726 3.928 3.476 6.058 3.825 p 0.001 0.001 0.002 ＜0.001 0.001

2．兩組新生兒皮膚損傷發(fā)生率比較。觀察組新生兒于NICU 期間皮膚壓傷、粘貼傷、靜脈穿刺傷、摩擦傷、灼傷發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0．05)。見(jiàn)表2。

3．兩組新生兒皮膚感染發(fā)生率及皮膚感染痊愈時(shí)間比較。觀察組新生兒于NICU 期間感染發(fā)生率低于對(duì)照組，感染痊愈時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0．05)。見(jiàn)表3。

表2 新生兒皮膚損傷發(fā)生率[n(%)]

表3 新生兒皮膚感染發(fā)生率及皮膚感染痊愈時(shí)間

討論

部分研究顯示[6-7]，NICU 新生兒皮膚損傷多為醫(yī)源性損傷，主要是由于操作不當(dāng)或儀器故障造成，通過(guò)有效的護(hù)理管理，可顯著降低醫(yī)源性損傷發(fā)生率。本研究中，實(shí)施PDCA 后，護(hù)士的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量顯著提升，新生兒損傷(皮膚壓傷、粘貼傷、靜脈穿刺傷、摩擦傷、灼傷)發(fā)生率明顯降低，提示實(shí)施PDCA可有效防控新生兒醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率。實(shí)施PDCA 前，雖然，對(duì)于新生兒皮膚損傷，臨床會(huì)采取一定干預(yù)措施，但是，由于缺乏科學(xué)性、系統(tǒng)性、連貫性，不能較好地保證護(hù)理效果，新生兒皮膚損傷發(fā)生率仍較高。實(shí)施PDCA 后，實(shí)施階段成立質(zhì)量管理小組，分析皮膚損傷原因，制定護(hù)理干預(yù)計(jì)劃，以降低皮膚損傷發(fā)生率；檢查階段進(jìn)一步加強(qiáng)管理，對(duì)新生兒全身皮膚進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)整改，最后對(duì)問(wèn)題進(jìn)行綜合分析，制定改進(jìn)措施?？傊?，PDCA 是一個(gè)科學(xué)化、持續(xù)化的護(hù)理管理過(guò)程，對(duì)于未解決的問(wèn)題，在下一個(gè)循環(huán)管理中找出解決方法，以持續(xù)提高護(hù)理質(zhì)量，防控新生兒皮膚損傷發(fā)生率。李海波等[8]研究結(jié)果顯示，PDCA 是強(qiáng)化護(hù)理管理的重要手段，有利于提高護(hù)理技能及護(hù)理質(zhì)量，降低不良護(hù)理事件發(fā)生率。張新等[9]研究結(jié)果顯示，PDCA 可防控新生兒皮膚損傷發(fā)生率，與本研究結(jié)果相符。

文獻(xiàn)報(bào)道，導(dǎo)致NICU 新生兒感染的影響因素較多，其中新生兒皮膚損傷與感染密切相關(guān)[10-11]。發(fā)生新生兒皮膚損傷后，皮膚屏障遭到破壞，細(xì)菌容易進(jìn)入破損皮膚，增加皮膚感染發(fā)生率[12-13]。因此，預(yù)防NICU 新生兒皮膚感染是臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)內(nèi)容之一。本研究結(jié)果顯示，觀察組新生兒皮膚感染發(fā)生率低于對(duì)照組，感染痊愈時(shí)間短于對(duì)照組，與李莉等[14]研究結(jié)果相符。PDCA 可通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化管理建立新生兒防護(hù)體系。一方面，可通過(guò)減少新生兒皮膚損傷來(lái)降低其感染發(fā)生率。另一方面，可通過(guò)快速找出造成皮膚感染的原因來(lái)控制感染擴(kuò)散，對(duì)防止NICU 新生兒感染有重要意義。

綜上，PDCA 可提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，防控NICU 新生兒皮膚損傷發(fā)生率及皮膚感染發(fā)生率，值得在臨床推廣使用。