□ 葉菲菲 YE Fei-fei 汪時(shí)芳 WANG Shi-fang 孫霞 SUN Xia 劉新文 LIU Xin-wen

重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)是臨床上對重癥患者集中監(jiān)護(hù)和救治的病房，由于患者病情嚴(yán)重，抵抗力低下，醫(yī)院感染的發(fā)生率較高。為了有效控制醫(yī)院感染，許多醫(yī)院采取限制性探視制度，這對患者及家屬產(chǎn)生了多方面不良影響[1]。由于患者家屬不能陪護(hù)和及時(shí)了解患者病情，多數(shù)家屬會(huì)出現(xiàn)緊張、擔(dān)憂、焦慮等負(fù)性情緒，容易使家屬對護(hù)士產(chǎn)生信任危機(jī)，進(jìn)而引發(fā)護(hù)患矛盾[2]。在醫(yī)院，護(hù)士與患者及家屬接觸最多，因此，對護(hù)士的信任是患者和家屬對護(hù)士實(shí)施的護(hù)理、治療建立信心的基礎(chǔ)[3]。相關(guān)研究顯示，護(hù)患之間的信任度與患者疾病管理和適應(yīng)能力及滿意度密切相關(guān)[4]。目前，尚未見有關(guān)ICU 患者家屬與護(hù)士關(guān)系信任度的相關(guān)報(bào)道，由于ICU 患者病情嚴(yán)重，病室環(huán)境特殊，有時(shí)家屬所承受壓力可能比患者更大。因此，本研究從患者家屬角度出發(fā)，初步探索編制一個(gè)適合我國ICU 患者家屬與護(hù)士關(guān)系信任度量表并檢驗(yàn)其信度和效度，為評估ICU 患者家屬與護(hù)士關(guān)系信任度提供有效工具。

研究方法

1．量表初步編制

1．1 建立條目池。條目池的建立是以心理學(xué)信任源模型為基礎(chǔ)[5]包括：誠信、能力、善意三個(gè)維度，在相關(guān)文獻(xiàn)和目前現(xiàn)有工具條目的基礎(chǔ)上進(jìn)行篩選。同時(shí)，結(jié)合8 名ICU 患者家屬的半結(jié)構(gòu)式訪談，經(jīng)過專家和臨床工作人員討論、建議進(jìn)行修改，共篩選出24 個(gè)條目。

1．2 專家咨詢。本研究運(yùn)用德爾菲法(Delphi)以當(dāng)面發(fā)放和郵件傳輸?shù)男问?，將ICU 患者家屬與護(hù)士關(guān)系信任度量表初稿發(fā)給專家，以征詢和論證該評估表的合理性、覆蓋面以及內(nèi)容相關(guān)性的界定。對15 名具有副高及以上職稱且有ICU 工作10 年以上經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員進(jìn)行兩輪咨詢，其中男1 名、女14 名，年齡38 ～55 (44．67±5．20)歲，工作年限19 ～36 (24．46±5．17)年，碩士學(xué)歷3 名、本科學(xué)歷10 名、大專學(xué)歷2 名。將以上專家作為信息采集對象，依靠專家的知識和經(jīng)驗(yàn)，由專家對評估表的各級條目做出判斷。對每個(gè)條目的評價(jià)采用4 級評分法(不相關(guān)記1 分、弱相關(guān)記2 分、較強(qiáng)相關(guān)記3 分、非常相關(guān)記4 分)。請專家們對初擬的維度和條目進(jìn)行評價(jià)，并給出指導(dǎo)意見，回收專家咨詢表并請教專家對工具表各個(gè)條目的具體意見。將修改后的條目再次發(fā)給專家，用同樣的方法進(jìn)行第二輪、第三輪等分析，當(dāng)專家意見較為統(tǒng)一時(shí)結(jié)束咨詢。

1．3 預(yù)實(shí)驗(yàn)。本量表為患者家屬自評量表，量表每個(gè)條目均采用李克特5 級評分法，從“非常不認(rèn)同”到“非常認(rèn)同”依次賦值為1 ～5 分。得分越高說明該條目所描述的患者家屬對護(hù)士的信任度越高?？偡譃楦鳁l目得分相加。抽取了某醫(yī)院10 位ICU 患者家屬對測試版量表進(jìn)行小范圍的預(yù)試，具體考察對量表?xiàng)l目的理解程度、填寫量表所需平均時(shí)間等。預(yù)調(diào)查結(jié)果顯示，目標(biāo)人群量表填寫時(shí)間為4 ～6 分鐘，10 位患者家屬均表示對量表理解良好，最終形成預(yù)調(diào)查版ICU 患者家屬與護(hù)士關(guān)系信任度量表。

2．信效度檢驗(yàn)

2．1 研究對象。2018 年1 月至6 月采用便利抽樣法，在浙江醫(yī)院選取223 名ICU 患者家屬作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者住ICU 48 小時(shí)以上；(2)對患者具有重要意義的親屬，包括患者配偶、父母、子女等，家屬年齡≥18 歲；(3)自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：家屬患有精神疾病或其他嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病。

2．2 項(xiàng)目分析。根據(jù)量表編制方法，采用臨界比值法(Critical Ratio，CR)、題總相關(guān)法進(jìn)行條目篩選。(1)臨界比值法：將被測試者按得分總分高低排列，并將測驗(yàn)總分取最高分的27%為高分組，取最低分的27%研究對象為低分組，運(yùn)用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)比較每個(gè)條目高低分兩組的差異。以臨界比值大于3 作為條目篩選的依據(jù)，考慮刪除臨界值未達(dá)到顯著性差異的條目。(2)題總相關(guān)法：采用相關(guān)分析法計(jì)算每一條目與總分的Pearson 相關(guān)系數(shù)。如果量表?xiàng)l目與總分相關(guān)系數(shù)小于0．3，表明該條目與總量表之間的同質(zhì)性不高，考慮刪除此條目。

2．3 效度分析。(1)內(nèi)容效度：依據(jù)德爾菲專家咨詢的結(jié)果，計(jì)算內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)考察量表的內(nèi)容效度。(2)結(jié)構(gòu)效度：運(yùn)用探索性因素分析，進(jìn)行探索性因素分析前需進(jìn)行Bartlett球形檢驗(yàn)χ2值和取樣適切性量數(shù)(KMO 值)大小檢驗(yàn)來判別條目是否適合做因素分析。如果χ2的顯著性小于0．05、KMO 值大于0．8 表示適宜做因素分析。

2．4 信度分析。(1) Cronbach'sα系數(shù)：通過計(jì)算各總量表及各維度的Cronbach'sα系數(shù)，以衡量量表的內(nèi)部一致性。各維度系數(shù)如果小于0．6，總量表系數(shù)小于0．7，最好重新修改語句或增刪條目。(2)重測信度：為考察本量表的跨時(shí)間的穩(wěn)定性，本研究選取參加受試的30 名對象在兩周后進(jìn)行重測，計(jì)算兩次測試分?jǐn)?shù)之間的相關(guān)性。如果系數(shù)大于0．7，則表示量表的重測信度好，穩(wěn)定性高。

結(jié)果

1．項(xiàng)目分析。此次調(diào)查共發(fā)放問卷235 份，回收有效問卷223 份，有效回收率94．9%。通過咨詢專家對條目進(jìn)行初步的刪減和添加。經(jīng)過分析和討論，由于條目“護(hù)士言出必行”和條目“護(hù)士答應(yīng)辦的事會(huì)盡可能辦到”；條目“我感覺護(hù)士沒有認(rèn)真地傾聽我向他(她)反映患者的情況”和條目“護(hù)士會(huì)花時(shí)間來聽我發(fā)表有關(guān)患者疾病的護(hù)理意見”，意思相近，故刪除條目“護(hù)士答應(yīng)辦的事會(huì)盡可能辦到”和條目“我感覺護(hù)士沒有認(rèn)真地傾聽我向他(她)反映患者的情況”，最終擬定22 個(gè)條目。

項(xiàng)目分析根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)予以刪除CR 值小于3 的條目。本研究結(jié)果顯示，條目護(hù)士收了禮品(金)后會(huì)給患者提供更好服務(wù)”(CR=2．504，p=0．013)，CR 小于3，其他條目CR 均大于3，變化范圍為4．486 ～17．606，結(jié)果均達(dá)到顯著水平(p＜0．05)。另外，計(jì)算條目得分與問卷總分的相關(guān)系數(shù)，要求系數(shù)大于0．2。本研究結(jié)果顯示，量表各條目與總分的相關(guān)系數(shù)為0．432 ～0．721，結(jié)果均達(dá)到顯著水平(p＜0．05)。因此，根據(jù)CR 值標(biāo)準(zhǔn)，刪除條目“護(hù)士收了禮品(金)后會(huì)給患者提供更好服務(wù)”，剩下21 個(gè)條目進(jìn)行進(jìn)一步分析。

2．效度分析

2．1 內(nèi)容效度。經(jīng)15 名專家評定結(jié)果顯示，量表各條目的內(nèi)容效度指數(shù)(Item-CVI，I-CVI)為0．867 ～1．000，量表的內(nèi)容效度指數(shù)(Scale-CVI，S-CVI)為0．933。

2．2 結(jié)構(gòu)效度。探索性因子分析結(jié)果顯示，本量表KMO=0．885，表示適合做因素分析，Bartlett 球形檢驗(yàn)的近似方差值χ2=1940．578，p＜0．001，表示變量間存在共性因素，適合進(jìn)行探索性因素分析。本研究采用主成分及最大方差正交旋轉(zhuǎn)法，取特征值大于1，提取公因子。結(jié)果顯示條目“護(hù)士會(huì)向我解釋所有可能為患者采取的護(hù)理方案及意義”在所有公因子上的載荷量均＜0．4，故刪除該條目。表1的因子分析結(jié)果顯示，特征值大于1的因子共有3個(gè)，分別為因子1，因子2，因子3，其相對應(yīng)的因子內(nèi)容分別為“誠信”“專業(yè)技術(shù)水平”“人性化關(guān)懷”，三個(gè)因子的累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為48．443%，特征根是1．752，各因子按照解釋方差的百分比由高到低依次為“專業(yè)技術(shù)水平”“誠信”“人性化關(guān)懷”，各維度與預(yù)期的理論構(gòu)想基本一致，具體見表1。量表各維度與量表總分的相關(guān)系數(shù)為0．439 ～0．898，表明量表因子之間有顯著相關(guān)性，因子與總分之間有顯著相關(guān)性，且因子之間相關(guān)性低于因子與總分的相關(guān)性，詳見表2。

表1 因子載荷矩陣

表2 量表各維度與量表總分相關(guān)系數(shù)

3．信度分析。本研究采用內(nèi)部一致性系數(shù)、重測信度作為ICU 患者家屬與護(hù)士關(guān)系信任度量表評價(jià)的信度指標(biāo)，重測人數(shù)選取30 例ICU 患者家屬兩周后再次進(jìn)行測試。研究結(jié)果顯示，本量表的Cronbach'sα系數(shù)為0．895，各個(gè)維度的Cronbach'sα系數(shù)為：誠信(條目1，3，7，12，13)為0．753，專業(yè)技術(shù)水平(條目2，6，8，10，14，15，16，20)為0．847，人性化關(guān)懷(條目4，5，9，11，17，18，19)為0．776，重測信度0．916，這提示量表具有良好的內(nèi)部一致性。

討論

本研究初步嘗試編制一個(gè)適合國內(nèi)ICU 患者家屬與護(hù)士關(guān)系信任度的患者自評量表，以期為ICU 護(hù)理工作者提供有效的了解患者家屬對護(hù)士信任度的評估工具。量表編制遵循固定的程序和步驟，在參考大量外文文獻(xiàn)[6-7]和國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域[8-9]醫(yī)患、護(hù)患信任關(guān)系量表的基礎(chǔ)上，經(jīng)過專家和臨床工作人員討論、建議進(jìn)行修改，并對量表的信效度進(jìn)行檢測，最終修訂而成。

1．效度分析。效度考察的是測驗(yàn)在多大程度上測量了要測的東西，主要評價(jià)量表的準(zhǔn)確性、有效性和正確性[10]。效度有許多不同的形式，本研究采用內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度評價(jià)量表的效度。

1．1 內(nèi)容效度分析。內(nèi)容效度是測量量表實(shí)際測到的內(nèi)容與預(yù)期要測量的內(nèi)容之間的吻合度，一般由專家評定，如條目語言是否恰當(dāng)，表達(dá)是否準(zhǔn)確，內(nèi)容是否通俗易懂等，由專家給出修改建議。一般情況下，當(dāng)I-CVI ≥0．78，S-CVI ≥0．90 可認(rèn)為測評工具具有良好的內(nèi)容效度[11]。本研究編制的量表I-CVI為0．867 ～1．000，S-CVI 為0．933。說明內(nèi)容效度良好。

1．2 結(jié)構(gòu)效度分析。結(jié)構(gòu)效度用來檢測量表是否與預(yù)期結(jié)果相吻合，是否與理論框架一致。本研究結(jié)構(gòu)效度評價(jià)采用探索性因素分析以及條目內(nèi)部相關(guān)性。由于在社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域不如自然學(xué)科領(lǐng)域那么精確，因此累及方差貢獻(xiàn)率＞50%也可以接受，最低不能低于40%[11-12]，本研究結(jié)果顯示，經(jīng)二次公因子提取法，得到3 個(gè)特征值大于1 的公因子，累計(jì)貢獻(xiàn)率為48．443%。量表最終歸結(jié)為3 個(gè)維度，即誠信、專業(yè)技術(shù)水平、人性化關(guān)懷，這與心理學(xué)信任源模型中誠信三個(gè)方面相吻合。相關(guān)分析結(jié)果顯示，量表各因子之間及與量表總分之間的相關(guān)系數(shù)為0．439 ～0．898，這表明，量表因子與因子之間有顯著相關(guān)性，并且相關(guān)性低于因子與總分之間的相關(guān)性，說明量表的3 個(gè)因子均圍繞同一特質(zhì)，但3 個(gè)因子不能互相替代。有研究顯示，量表各因子之間及各因子與量表總分的相關(guān)系數(shù)≥0．3，就達(dá)到了量表測量學(xué)的要求[11]。因此，可認(rèn)為量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度。

2．信度分析。信度是指測評工具所測得結(jié)果的穩(wěn)定性和一致性，如果工具信度越好，則其測量結(jié)果的隨機(jī)誤差也越小[13]。本研究采用內(nèi)部一致性信度和重測信度來評價(jià)信度。

2．1 內(nèi)部一致性信度分析。內(nèi)部一致性信度最常使用的方法是Cronbach'sα系數(shù)[13]。一般而言，α大于0．8 表示內(nèi)部一致性甚佳，α在0．6 ～0．8 之間表示較好，而低于0．6 表示較差[14]。本研究量表總的Cronbach'sα系數(shù)為0．895，3 個(gè)維度的Cronbach'sα系數(shù)分別為0．753 ～0．847，表明本量表的內(nèi)部一致性較好。

2．2 重測信度分析。重測信度是外在信度最常用重測信度檢驗(yàn)[15]，是相同的研究對象在間隔一定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行再次測量，以驗(yàn)證其時(shí)間穩(wěn)定性。一般重測信度系數(shù)＞0．7 表示較好，＜0．4表示較差[16]。本研究結(jié)果表明，30 名ICU 患者家屬相隔兩周前后兩次試測的量表總分及各因素相關(guān)程度較高，總量表的重測信度系數(shù)為0．916，表明本量表具有較好的跨時(shí)間穩(wěn)定性和外在一致性。

小結(jié)

綜上所述，本研究初步編制的ICU 患者家屬與護(hù)士關(guān)系信任度量表具有良好的信度和效度，量表語言通俗易懂，患者家屬易接受，可以用于ICU 患者家屬的相關(guān)研究。由于本研究所編制量表僅為初步地探索，希望以后研究者能夠繼續(xù)擴(kuò)大樣本量且更加深入的對ICU 患者家屬與護(hù)士關(guān)系信任度進(jìn)行研究。