□ 徐麗艷 XU Li-yan 夏菁 XIA Jing 劉雪蘭 LIU Xue-lan 徐少博 XU Shao-bo 方建江 FANG Jian-jiang 陳靜靜 CHEN Jing-jing

急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷導(dǎo)致心肌缺血、壞死的病變，根據(jù)發(fā)病時(shí)的心電圖表現(xiàn)分為ST 段抬高心肌梗死(STEMI)和非STEMI[1-2]。STEMI 具有并發(fā)癥多、病死率高的特點(diǎn)，及早有效地開通梗死動(dòng)脈、恢復(fù)心肌再灌注是改善患者預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵[3-4]。直接經(jīng)皮冠脈介入治療(PPCI)是目前STEMI 再灌注治療的最佳方法[5]，對(duì)STEMI 患者而言，時(shí)間就是生命，治療重點(diǎn)應(yīng)盡可能縮短時(shí)間，為患者爭取治療機(jī)會(huì)。為了進(jìn)一步縮短STEMI 再灌注治療時(shí)間，本研究構(gòu)建了規(guī)范化搶救流程，并應(yīng)用于STEMI 患者取得了滿意的效果。

資料與方法

1．一般資料。選取2016 年6 月至2017 年6 月于我院就診且符合STEMI 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)并行PPCI 治療的STEMI 患者85例為研究對(duì)象，按照時(shí)間先后順序分為對(duì)照組38 例和觀察組47例。兩組患者性別、年齡、冠心病家族史、既往胸痛史、糖尿病史、高血壓史及吸煙史等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0．05)，具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：心電圖檢查顯示至少兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯或ST 段弓背向上抬高患者；缺血性胸痛患者；血清心肌肌鈣蛋白增高患者；行PPCI 治療明確1 支或多支血管閉塞患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法推算關(guān)鍵時(shí)間段患者；拒絕行PPCI 治療而選擇溶栓治療患者；影像學(xué)檢查顯示相關(guān)血管已再通或無法確定再灌注時(shí)間患者。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審核，所有患者均簽署知情同意書。

表1 患者一般資料

2．方法

2．1 對(duì)照組。按照常規(guī)急診流程就診，急診掛號(hào)后，由急診科醫(yī)師進(jìn)行心肌酶、肌鈣蛋白等血液學(xué)檢查及心電圖檢查，若考慮STEMI 則由心血管內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，獲取PPCI 手術(shù)知情同意書后，及時(shí)進(jìn)行PPCI 治療。

2．2 觀察組。觀察組實(shí)施規(guī)范化搶救流程：(1)自行就診的患者于急診科首次醫(yī)療接觸后10 分鐘內(nèi)完成首次心電圖檢查；將心電圖通過心電傳輸系統(tǒng)傳送至本院心內(nèi)科監(jiān)護(hù)室，由心內(nèi)科醫(yī)師查看心電圖；若確診為STEMI，經(jīng)家屬同意并獲取PPCI手術(shù)知情同意書后，迅速啟動(dòng)導(dǎo)管室，快速轉(zhuǎn)移患者至導(dǎo)管室手術(shù)。(2)若為外院轉(zhuǎn)院患者或120 接治患者可直接進(jìn)入導(dǎo)管室完成診治。見圖1。

3．觀察指標(biāo)。記錄發(fā)病時(shí)間、到達(dá)我院急診科時(shí)間、首次醫(yī)療接觸時(shí)間、急診停留時(shí)間及住院時(shí)間。計(jì)算首次醫(yī)療接觸-球囊擴(kuò)張時(shí)間(FMC2B)、發(fā)病-球囊擴(kuò)張時(shí)間(S2B)、入門-球囊擴(kuò)張時(shí)間(D2B)。觀察兩組D2B 達(dá)標(biāo)率和90 天不良事件發(fā)生率。D2B 達(dá)標(biāo)率=D2B＜90 分鐘例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS20．0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。急診停留時(shí)間、急診救治時(shí)間、住院時(shí)間采用(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)。D2B 達(dá)標(biāo)率、90 天不良事件發(fā)生率采用率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic 回歸分析對(duì)90 天不良事件發(fā)生率的影響因素進(jìn)行研究，以p＜0．05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 STEMI 規(guī)范化搶救流程

結(jié)果

1．兩組救治效果比較。觀察組急診停留時(shí)間、急診救治時(shí)間、住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組(p＜0．05)。見表2。

表2 患者救治效果

2．兩組D2B 達(dá)標(biāo)率和90 天不良事件發(fā)生率比較。觀察組D2B 達(dá)標(biāo)率為91．49%，對(duì)照組為63．16%；觀察組90 天不良事件發(fā)生率為25．53%，對(duì)照組為76．32%，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0．05)。見表3。

3． 90 天不良事件發(fā)生率單因素分析。單因素分析顯示，既往糖尿病史、高血壓史、吸煙史、干預(yù)方式是影響90 天不良事件發(fā)生率的因素(p＜0．05)。見表4。

4． 90 天不良事件發(fā)生率多因素分析。以患者90 天不良事件發(fā)生率為因變量，以單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的既往糖尿病史、既往高血壓史、吸煙史及干預(yù)方式為自變量進(jìn)行Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，干預(yù)方式、既往高血壓史、吸煙史是影響90 天不良事件發(fā)生的主要因素，且均為危險(xiǎn)因素(OR=4．591，6．604，4．833，p＜0．05)。見表5。

表3 D2B 達(dá)標(biāo)率和90 天不良事件發(fā)生率 [n(%)]

表4 90 天不良事件發(fā)生率單因素分析

表5 90 天不良事件發(fā)生率多因素分析

討論

隨著人們生活方式的改變，我國冠心病發(fā)病率、死亡率逐年升高，STEMI 是冠心病較為嚴(yán)重的類型，具有起病急、病死率高的特點(diǎn)[6-7]。STEMI 治療重點(diǎn)應(yīng)快速有效的恢復(fù)血流再灌注，減少心肌壞死、改善心功能[8]。目前STEMI 已被納入急診綠色通道管理范疇，目的是盡可能地縮短救治時(shí)間[9-10]。為進(jìn)一步提高救治效率，本研究構(gòu)建了規(guī)范化搶救流程，結(jié)果顯示，觀察組急診停留時(shí)間、急診救治時(shí)間、住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組(p＜0．05)，D2B 達(dá)標(biāo)率明顯高于對(duì)照組(p＜0．05)，90 天不良事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(p＜0．05)，表明規(guī)范化搶救流程的構(gòu)建在STEMI 患者救治過程中取得了滿意效果。

急診救治時(shí)間包括D2B 時(shí)間、FMC2B 時(shí)間和S2B 時(shí)間，屬于3 個(gè)不同時(shí)間段，說明的意義也不相同。D2B 是最早用來評(píng)價(jià)STEMI 患者行PPCI 治療質(zhì)量的量化指標(biāo)，反映了醫(yī)院救治流程的通暢程度[11]。美國指南推薦控制D2B 時(shí)間在90 分鐘以內(nèi)，并將此指標(biāo)作為救治質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，構(gòu)建規(guī)范化搶救流程后，D2B 時(shí)間明顯縮短，D2B 達(dá)標(biāo)率達(dá)到了91．49%，較實(shí)施前有了明顯提高，這與陸政德[13]研究相似，說明規(guī)范化搶救流程在STEMI 治療過程中能夠取得高質(zhì)量的救治效果。FMC2B 時(shí)間為首次醫(yī)療接觸-球囊擴(kuò)張時(shí)間，可在一定程度上反映醫(yī)療體系內(nèi)的延誤時(shí)間，若要縮短FMC2B 時(shí)間，多需加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)療部門之間的相互協(xié)作[14]。歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南提出，F(xiàn)MC2B 時(shí)間應(yīng)控制在90 分鐘內(nèi)[15]。本研究在首次醫(yī)療接觸10 分鐘內(nèi)完成心電圖檢查，并采用心電傳輸系統(tǒng)將心電圖快速傳送至心內(nèi)科醫(yī)師，一旦確診立刻啟動(dòng)導(dǎo)管室，快速轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行PPCI 治療，大大縮短了治療延誤時(shí)間。針對(duì)120 急救和外院轉(zhuǎn)院的患者，直接將其送至導(dǎo)管室，一方面減少了急診停留時(shí)間，另一方面可縮短FMC2B 時(shí)間。在實(shí)施規(guī)范化搶救流程后，STEMI 患者FMC2B 時(shí)間縮減至86．78±12．56 分鐘，達(dá)到歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南要求，充分體現(xiàn)了規(guī)范化搶救流程的高效率。S2B 時(shí)間是整個(gè)救治過程的時(shí)間段，不僅包括院內(nèi)救治時(shí)間，還包含了患者出現(xiàn)胸痛癥狀至求醫(yī)的過程，即患者延遲時(shí)間。本研究中S2B 時(shí)間較實(shí)施前明顯縮短，再次證實(shí)規(guī)范化搶救流程的實(shí)施效果顯著，明顯縮短急診救治時(shí)間。

研究表明[16-19]，STEMI 患者一年死亡率隨著救治時(shí)間的延遲而增加。可見，救治時(shí)間與患者近期預(yù)后存在顯著相關(guān)性，若救治不當(dāng)可發(fā)生心力衰竭、全因死亡等不良事件[20]。本研究通過追蹤患者預(yù)后發(fā)現(xiàn)，觀察組90 天全因死亡、心力衰竭及其他不良事件發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(p＜0．05)，可以看出，規(guī)范化搶救流程的構(gòu)建可明顯改善患者預(yù)后。為了進(jìn)一步改善患者預(yù)后，本研究對(duì)其影響因素進(jìn)行了分析，Logistic 回歸分析顯示，干預(yù)方式、既往高血壓史、吸煙史是STEMI 患者發(fā)生不良事件的主要影響因素(p＜0．05)，進(jìn)一步證實(shí)規(guī)范化搶救流程可減少90 天心力衰竭、全因死亡等不良事件的發(fā)生，而高血壓、吸煙史會(huì)增加不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床救治過程中，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)范化搶救流程開展工作。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的健康宣教力度，提倡健康生活習(xí)慣，進(jìn)而減少STEMI 以及不良事件的發(fā)生。

綜上所述，規(guī)范化搶救流程在STEMI 患者中應(yīng)用效果顯著，能夠有效縮短急診停留時(shí)間、急診救治時(shí)間、住院時(shí)間，減少不良事件的發(fā)生。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)防治STEMI 的宣教力度，提倡健康生活習(xí)慣，進(jìn)而減少STEMI 不良事件的發(fā)生。