□ 沈玉萍 SHEN Yu-ping 劉懷莉 LIU Huai-li 謝曉林 XIE Xiao-lin

危重或急癥患者急診接收是指醫(yī)院有組織、有準備地將患者接收到醫(yī)院進行治療的過程[1]。急診接收途中受移動環(huán)境、技術(shù)力量、人員安排、專業(yè)儀器等因素的限制，往往缺乏對患者有效的治療或護理，導致較高的急診接收風險[2-3]，對患者的生命質(zhì)量構(gòu)成極大的威脅。心肌梗死往往發(fā)病突然、病情嚴重，短時間內(nèi)容易造成患者窒息或死亡，如果在急診接收時缺少清晰有效的治療手段其意外事故發(fā)生的幾率大大增加[4-5]。流程管理最早出現(xiàn)于20 世紀90 年代的企業(yè)管理，后逐漸應用于醫(yī)學領域[6]。為提高醫(yī)院急診接收過程中患者的生命質(zhì)量，我院展開基于多學科協(xié)作的應急處置流程管理工作，現(xiàn)以心肌梗死患者為研究對象，探討多學科協(xié)作應急處置流程在急診接收心肌梗死患者中的應用效果。

資料與方法

1．一般資料。選取2016 年1 月至2017 年12 月急診接收的310 例心肌梗死患者為研究對象，按照入院時間順序?qū)⒒颊叻譃閷φ战M及實驗組。其中2016年1月至12月的148例患者為對照組，患者平均年齡55．10±9．32 歲，其中男性患者79 例，女性患者69 例。2017 年1 月至12 月的162 例患者為實驗組，患者平均年齡54．83±10．22 歲，其中男性患者85 例，女性患者77 例。兩組患者年齡、性別等基本信息比較差異無統(tǒng)計學意義(p＞0．05)?；颊呒{入標準：(1)符合臨床關于心肌梗死的治療標準[7]。(2)經(jīng)急診接收入我院治療3 天以上。(3)格拉斯哥昏迷評分低于14 分。排除標準：(1)認知障礙。(2)轉(zhuǎn)院或者自行終止治療。患者或其家屬知情同意，并簽署知情同意書。本研究得到醫(yī)院倫理委員會審核批準。

2．方法

2．1 成立多學科協(xié)作的應急處置流程管理小組。按照多科室協(xié)調(diào)合作的原則，由心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、重癥醫(yī)學科、放射科、導管室組建應急處置流程管理小組。各科室根據(jù)本科室核心業(yè)務流程制定標準流程圖、疾病評估單、疾病處理單，由急診科負責整合其他科室流程并制定最終的核心標準流程。

2．2 病情評估流程。(1)出診前評估：護士接聽出診電話后對患者一般情況、CT 檢查結(jié)果、糖尿病史、高血壓病史、發(fā)病時間、呼吸、意識狀態(tài)、瞳孔觀察結(jié)果等指標進行記錄，將電話記錄內(nèi)容轉(zhuǎn)至醫(yī)生，醫(yī)生評估病情后確定是否出診。(2)接收前評估：急診醫(yī)生及護士對患者進行二次評估，確定患者病情符合接收要求時，再由急診接收。對風險進行評估并告知家屬即將采取的防護措施。(3)風險評估：由急診醫(yī)生負責檢查患者體征，由護士負責導管固定、輸液管固定情況，相關藥品及物品準備情況，將風險評估內(nèi)容記錄于急診接收前病情評估單中。急診接收前，醫(yī)生與家屬進行充分溝通，獲得家屬同意并簽字后進行急診接收。

2．3 急診接收途中處理。根據(jù)事先制定的出診醫(yī)生和護士職責清單，急診接收途中護士每5 至10 分鐘對患者進行一次病情觀察，記錄患者瞳孔大小、意識情況、心臟跳動情況，保證患者呼吸通暢，導管固定良好，按照醫(yī)囑對患者用藥。

2．4 急診接收后處理。患者由急診接收到醫(yī)院后進入急診科，由急診科醫(yī)生進行病情再次評估，根據(jù)評估結(jié)果確定相關檢查項目，通知應急處置流程管理小組的其他科室醫(yī)護人員做好準備工作并確定患者去向，開通綠色通道，將患者送入導管室或病房進行治療。

3．評價指標。比較兩組對患者出診反應時間、首次心電圖時間、院前急救耗時、急診入院時間、球囊擴張時間以及住院時間，比較兩組患者記錄漏項、藥品檢查缺陷、物品檢查缺項出診缺陷率指標，比較兩組患者急診接收過程中護理缺陷發(fā)生率。

4．統(tǒng)計學方法。采用SPSS15．0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以頻數(shù)表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以(x±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，比較采用獨立樣本t 檢驗，p＜0．05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1．兩組患者相關時間指標比較。實驗組出診反應時間、首次心電圖時間、院前急救耗時、急診入院時間、球囊擴張時間、住院時間均少于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(p＜0．05)。見表1。

表1 與患者相關的時間分析

2．兩組患者出診缺陷率比較。實驗組記錄漏項、藥品檢查缺項、物品檢查缺項比例均少于對照組，數(shù)據(jù)比較差異具有統(tǒng)計學意義(p＜0．05)。見表2。

表2 急診出診缺陷率[n(%)]

3．兩組患者護理缺陷發(fā)生率比較。實驗組患者儀器故障、非計劃拔管、急診接收前評估漏項、未簽急診接收知情同意書的發(fā)生例數(shù)均少于對照組，急診接收過程中護理缺陷發(fā)生率8．64%(14 例)低于對照組的15．54%(22 例)，兩組數(shù)據(jù)比較差異具有統(tǒng)計學意義(p＜0．05)。見表3。

表3 護理缺陷發(fā)生率 [n(%)]

討論

急診接收患者是醫(yī)院的重要工作之一，且難度較大，原因在于在轉(zhuǎn)運途中而非醫(yī)院內(nèi)部，外在條件存在缺失使患者無法得到和醫(yī)院同質(zhì)的治療和護理。心肌梗死是急診科常見的危急重癥，臨床表現(xiàn)復雜，發(fā)病突然，且病情進展快，如果急診接收途中對患者的護理和治療未達到急救規(guī)范及標準則會影響患者生命質(zhì)量，甚至引發(fā)死亡，從而增加醫(yī)患矛盾。因此，近年來如何提高急診接收患者的治療效果成為醫(yī)院所關注的重點。多學科協(xié)作的應急處置流程管理以急診接收核心流程為重點，建立急診接收前、中、后期標準流程，設計急診接收評估單，彌補傳統(tǒng)急診接收的不足。

多學科協(xié)作的應急處置流程管理最為核心的特點在于對于流程的關注度，將急診接收患者的前、中、后期各相關操作均建立標準化流程并同步設計評估單。急診接收前期，從急診接到電話開始，護士便使用急診接收評估單對患者進行評估，確定患者符合接收條件后，立即進行急診接收，大大縮短了出診反應時間、院前急救耗時和急診入院時間，避免了傳統(tǒng)急診接收處于患者家屬要求或者基層醫(yī)院評估有誤的情況。如果不能正確評估患者病情而強行進行急診接收，不僅會加重患者負擔，還可能因為急診接收操作導致患者病情加重[8-9]。急診接收中期，從接到患者開始，流程管理要求出診的醫(yī)生和護士進行二次評估，確?；颊哌m合急診接收，同時進行風險評估。在急診接收患者前，對相關設備、藥品、氣管插管進行檢查，保證救護車上的裝備和藥品能夠滿足急診接收途中對患者的治療，避免檢查不當導致中途意外的發(fā)生[10-11]。多學科協(xié)作應急處置流程管理使小組成員更加明確各自分工及職責，縮短首次心電圖時間和球囊擴張時間，促進患者康復、縮短住院時間，兩組患者相關診治時間比較差異有統(tǒng)計學意義(p＜0．05)。多學科協(xié)作應急處置流程管理的基礎在于流程評估單的規(guī)范填寫，每完成一步都要求醫(yī)護人員在評估單上進行記錄，保證每一步都不被遺漏[12-13]。因此，實驗組記錄漏項、藥品、物品檢查缺項比例的急診出診缺陷率低于對照組，數(shù)據(jù)比較差異具有統(tǒng)計學意義(p＜0．05)。實驗組患者儀器故障、非計劃拔管、急診接收前評估漏項、未簽急診接收知情同意書等護理缺陷發(fā)生率均低于對照組，兩組數(shù)據(jù)比較差異具有統(tǒng)計學意義(p＜0．05)。

多學科協(xié)作的應急處置流程能夠提高患者家屬滿意度，減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生。一方面，由于前、中、后期流程管理貫穿其中，明確的病情評估、風險的觀察、中途的護理大大提高了患者急診接收成功率，避免了傳統(tǒng)急診接收患者發(fā)生意外的不良結(jié)果[14-15]，從而提高了患者家屬的滿意度。另一方面，急診接收前與患者家屬進行充分溝通，簽訂詳細的責任告知單，保證患者家屬充分了解患者病情、急診接收時間、急診接收不足、潛在風險等注意事項。

綜上所述，多學科協(xié)作的應急處置流程能夠縮短心肌梗死患者急診接收時間，降低急診接收過程中護理缺陷發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量。