仇一駿　朱成煒　于詠梅　張偉明

摘要 目的：通過對社區(qū)老年人群慢性腎臟病的篩查和綜合干預(yù)，驗(yàn)證符合成本效益的有效干預(yù)手段，延緩慢性腎臟病的進(jìn)展。方法：通過對黃浦區(qū)外灘社區(qū)老年定期體檢，篩查早期慢性腎臟病患者80例，隨機(jī)分為兩組，對照組單用西藥治療，觀察組采用西藥聯(lián)合中藥治療與綜合干預(yù)，比較兩組各項(xiàng)慢性腎臟病相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果：兩組干預(yù)后血壓水平均有改善（P<0.05），尿白蛋白肌酐比值（ACR）均有明顯下降，觀察組較對照組有更顯著下降（P<0.05）。兩組腎小球?yàn)V過率（eGFR）水平仍呈緩慢下降，觀察組較對照組下降速率慢（P<0.05）。結(jié)論：對早期慢性腎臟病患者實(shí)施中西醫(yī)綜合干預(yù)，能夠延緩慢性腎病的進(jìn)展。

關(guān)鍵詞 慢性腎臟病;社區(qū)篩查;綜合干預(yù)

隨著我國人口的不斷老齡化，慢性腎臟病（CKD）發(fā)病率呈逐漸上升趨勢[1]。慢性腎臟病起病隱匿，早期癥狀不明顯，知曉率、早期診斷率和治療率均很低，從而導(dǎo)致其錯過最佳治療時(shí)間[2]。本研究目的在于充分發(fā)揮社區(qū)全科醫(yī)生的作用，識別早期CKD，提高疾病認(rèn)知，盡早干預(yù)。

資料與方法

社區(qū)CKD篩查：2013年9月-10月對外灘社區(qū)19個居委60歲及以上居民開展初步篩查。采集既往病史、當(dāng)前合并慢性疾病、用藥史，體格檢查，留取血樣和尿樣，對腎功能狀況進(jìn)行評估。

檢查項(xiàng)目包括：全身體格檢查，血液生化，尿常規(guī)，尿微量白蛋白，尿白蛋白肌酐比值（ACR），心電圖等。肌酐測定采用酶法，使用Beckman全自動生化儀測定。腎功能評估采用CKD-EPI公式計(jì)算腎小球?yàn)V過率（eCFR）。對初篩eC FR< 90 mU（min.1.73 m2）的居民，3個月后復(fù)查腎功能，尿微量白蛋白，尿白蛋白肌酐比值，泌尿系統(tǒng)超聲。按照KDIGO指南病因一腎小球?yàn)V過率一白蛋白尿（CCA）分期進(jìn)行CKD診斷[3]。人選CKDⅡ—Ⅲa期患者，進(jìn)行后續(xù)的干預(yù)。

隨機(jī)入組研究對象：（i）入組標(biāo)準(zhǔn)：①eCFR 45 - 89 mL/（min. 1.73m2），即CKD分期Ⅱ～Ⅲa期。②ACR≤30 mg/mmoL.即危險(xiǎn)分層為輕至中度。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①獨(dú)腎、腎動脈狹窄;不能耐受ARB藥物治療者。②患有嚴(yán)重疾病。③預(yù)期壽命<5年。④或不能堅(jiān)持隨訪者。經(jīng)知情同意入組80例，隨機(jī)分為兩組，每組40例，對照組單用西藥治療與常規(guī)干預(yù)，觀察組采用西藥聯(lián)合中藥治療與綜合干預(yù)。6個月隨訪1次，共隨訪24個月。

研究對象干預(yù)管理：①藥物治療：對照組單用ARB類藥物治療，選用厄貝沙坦（賽諾菲），初始劑量75 mg，根據(jù)血壓水平調(diào)整，最大劑量300 mg/d。血壓控制不佳者，可加用鈣離子拮抗劑。觀察組在ARB類藥物基礎(chǔ)上，采用中醫(yī)辨證論治，加用腎炎康復(fù)片或腎八昧膠囊。②綜合干預(yù)方法：對照組患者實(shí)施常規(guī)干預(yù)，即常規(guī)隨訪、健康教育。觀察組患者實(shí)施綜合干預(yù)，根據(jù)研究對象現(xiàn)存慢性疾病、行為與健康情況，制定針對性的計(jì)劃，包括生活方式干預(yù)、健康教育、安全用藥指導(dǎo)等。

觀察指標(biāo)：①相關(guān)指標(biāo)：收縮壓、舒張壓、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂、BMI等。②腎臟指標(biāo)：ACR、eGFR。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析與處理：將隨訪記錄冊數(shù)據(jù)錄入計(jì)算機(jī)，采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用（x±s）表示，偏態(tài)數(shù)據(jù)采用均數(shù)±中位數(shù)，兩組前后對照采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x-檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果

研究對象基線資料：對照組男16例，女24例，平均年齡（67.2±4.5）歲，CKDⅡ期26例，Ⅲa期14例。觀察組男18例，女22例，平均年齡（66.5±5.1）歲，CKDⅡ期25例，Ⅲa期15例。兩組患者性別、年齡、CKD分期、ACR、重要慢性疾病、血壓等基線數(shù)據(jù)對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

兩組相關(guān)指標(biāo)前后對比：兩組經(jīng)過干預(yù)，前后自身對照，收縮壓和舒張壓均有明顯下降（P<0.000 1），血脂、血糖指標(biāo)有下降趨勢，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組干預(yù)前后BMI指標(biāo)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，收縮壓與舒張壓下降幅度觀察組有大于對照組趨勢，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

兩組腎臟指標(biāo)前后對比：兩組經(jīng)過干預(yù)，ACR均有明顯下降，且觀察組較對照組有更顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

兩組干預(yù)后，eGFR仍有緩慢下降，觀察組較對照組下降速率慢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。討論

隨著社會老齡化，CKD已成為更加矚目的公共衛(wèi)生問題[4]。CKD的防治已不單單是腎臟病專業(yè)醫(yī)生的工作，而是擴(kuò)展到全科領(lǐng)域[5]。CKD的早期篩查無須大型儀器，社區(qū)醫(yī)院現(xiàn)有設(shè)備足以勝任[6]。

RASI類藥物在降低血壓、減少蛋白尿、阻斷腎臟纖維化等方面的作用，已得到眾多大型臨床研究的驗(yàn)證以及指南的認(rèn)可。本研究中對照組、觀察組干預(yù)后血壓水平有顯著性下降，尿蛋白水平亦有明顯下降，eCFR水平在自然增齡下降的基礎(chǔ)上有所減緩。觀察組根據(jù)中醫(yī)辨證論治加用中成藥，蛋白尿水平較對照組下降更顯著，eGFR下降更為緩慢。

綜上所述，本研究通過對社區(qū)老年人CKD的篩查和綜合干預(yù)，探索遵循KDICO指南、適宜社區(qū)開展的CKD篩查方法，驗(yàn)證包括中醫(yī)藥技術(shù)在內(nèi)、符合成本效益的有效干預(yù)手段，提高社區(qū)內(nèi)老年人群對CKD的知曉率，延緩CKD的進(jìn)展，降低終末期腎衰竭的發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)

[1] 張望，Marcello Tonelli，Miguel Riella.慢性腎臟病與人口老齡化[J]中華腎臟病雜志，2014，30（2）：81-84.

[2]陳楠，史浩.慢性腎臟病患者心血管疾病的現(xiàn)狀與思考[J].中華內(nèi)科雜志，2012，5l（7）：499-501.

[3] Kidney Disease：lmproving Clobal Outcomes（KDIG0）CKD Work Gmup.KDIG0 2012clinical practic8 9uideline for the evaluationaIld maIlagement of chmnic kidney disease[J].Kidn8y Int Suppl，2013，3：l一l50.

[4]單嬋娟，龍俊睿，鄔碧波，等.上海市社區(qū)人群對慢性腎臟病的關(guān)注度及其影響因素[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，39（1）：37—43.

[5]任濤，謝建芳，楊擁峰，等.社區(qū)慢性腎臟病患者對腎病相關(guān)知識的認(rèn)知及醫(yī)療服務(wù)需求的調(diào)查[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2018，l6（6）：953—956.

[6]吳克娟，羅國慧，陳蘭.慢性腎臟病社區(qū)早期篩查管理的重要性[J].中國慢性病預(yù)防與控制，2018，26（8）：632—634.