朱亞寧

(陜西省彬州市人民醫(yī)院 內(nèi)科, 陜西 彬州, 713500)

胃癌為消化道常見惡性腫瘤之一，據(jù)一項(xiàng)大規(guī)模調(diào)查[1]結(jié)果顯示，胃癌死亡者占惡性腫瘤死亡者的23.03%。由于本病早期無明顯不適癥狀，約80%患者確診時(shí)已經(jīng)進(jìn)入進(jìn)展期[2], 伴隨幽門梗阻，機(jī)體嚴(yán)重營養(yǎng)不良。臨床將胃癌進(jìn)展期幽門梗阻作為手術(shù)適應(yīng)證，主張此類患者可行手術(shù)治療，但直接手術(shù)切除可能導(dǎo)致有效降期及根治性切除機(jī)會的喪失，對延長患者生命無益[3]。新輔助化療作為胃癌綜合治療主要手段之一，可通過縮小腫瘤體積等提高根治率，然而化療毒副作用導(dǎo)致正常細(xì)胞受損，患者機(jī)體營養(yǎng)不良，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增大，故越來越多的外科醫(yī)生主張?jiān)谛g(shù)前新輔助化療的同時(shí)加強(qiáng)營養(yǎng)支持，提高患者手術(shù)耐受性，改善機(jī)體營養(yǎng)狀況[4-6]。為進(jìn)一步明確術(shù)前新輔助化療聯(lián)合腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持在治療胃癌幽門梗阻中的應(yīng)用價(jià)值及安全性，本研究回顧性分析90例胃癌幽門梗阻患者的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2014年2月—2016年2月收治的90例胃癌幽門梗阻患者的臨床資料，將其中單純接受術(shù)前新輔助化療的45例患者設(shè)為參考組，而接受術(shù)前新輔助化療聯(lián)合腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的45例患者設(shè)為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 經(jīng)病理組織學(xué)證實(shí)為胃癌患者，內(nèi)鏡診斷證實(shí)幽門梗阻; ② 精神正常，意識清晰; ③ 滿足手術(shù)切除適應(yīng)證; ④ 預(yù)期生存時(shí)間≥3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 腦、心、肝、腎等臟器嚴(yán)重障礙者; ② 有其他消化道疾病者; ③ 酒精、藥物依賴者; ④ 有藥物成分禁忌證者。參考組中，男24例，女21例; 年齡56～80歲，平均(69.16±6.00)歲; 腫瘤部位為胃竇27例、胃體14例、全胃4例; TNM分期為Ⅱ期21例、Ⅲ期16例、Ⅳ期8例。觀察組中，男25例，女20例; 年齡57～80歲，平均(69.05±6.04)歲; 腫瘤部位為胃竇29例、胃體13例、全胃3例; TNM分期為Ⅱ期22例、Ⅲ期15例、Ⅳ期8例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過, 2組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

患者入院后均接受術(shù)前新輔助化療方案: 按照FOLFOX3方案進(jìn)行化療，即靜脈滴注四氫葉酸鈣(F. H. Faulding & Co. Ltd. Trading as David Bull Lab, 批準(zhǔn)文號H20040253)治療, 400 mg/m2, 1次/d; 靜脈滴注奧沙利鉑(深圳海王藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031048)治療, 120 mg/m2, 1次/d; 靜脈滴注5-氟尿嘧啶(上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020593)治療, 400 mg/m2, 1次/d。化療過程中觀察患者藥物毒副反應(yīng)、耐受性及營養(yǎng)狀況, 3周為1個(gè)療程，總療程不超過4個(gè)。對于難以耐受化療、梗阻癥狀改善不明顯及營養(yǎng)狀況較差者，在化療結(jié)束后2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療。參考組患者化療期間正常進(jìn)食。觀察組在新輔助化療的基礎(chǔ)上聯(lián)合腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持: ① 腸外營養(yǎng)支持。與營養(yǎng)科醫(yī)生共同配置腸外營養(yǎng)混合液，每天熱量104.7～125.6 kJ/kg, 氮攝入量為0.2 g/kg。依照需求提供足量電解質(zhì)、液體，并加入脂溶性維生素、水溶性維生素，配置營養(yǎng)液后經(jīng)中心靜脈輸注，連續(xù)20～35 d。② 腸內(nèi)營養(yǎng)支持。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃空腸造口術(shù)或經(jīng)胃鏡放置鼻腸管，使用上海冬澤特醫(yī)食品有限公司生產(chǎn)的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，營養(yǎng)素組成為蛋白質(zhì)16%、碳水化合物48%、脂肪36%, 產(chǎn)生熱量為4.62 kcal/g。最初提供熱量為2 090 kJ/d, 逐漸增加至6 300 kJ/d, 期間觀察患者無嘔吐、惡心、腹脹、腹瀉腹痛等，糞便成型。1～3次/d, 持續(xù)45～90 d。

1.3 觀察指標(biāo)

① 干預(yù)前后以患者主觀整體營養(yǎng)評估(PG-SGA)評分[7]評價(jià)患者的營養(yǎng)狀況，包括自我評估(體質(zhì)量、癥狀、進(jìn)食情況、活動和身體功能)、醫(yī)護(hù)人員(疾病、體格檢查及應(yīng)激)評估。0～1分，表明營養(yǎng)狀況良好，無需干預(yù)，正常隨診及評估; 2～3分，表明輕度或可疑營養(yǎng)不良，需由護(hù)師、營養(yǎng)師及醫(yī)生共同進(jìn)行家庭教育及藥物干預(yù); 4～8分，表明中度營養(yǎng)不良，營養(yǎng)師依照患者癥狀嚴(yán)重程度，與藥師、醫(yī)生及護(hù)師聯(lián)合實(shí)施營養(yǎng)干預(yù); ≥9分，表明重度營養(yǎng)不良，急需行營養(yǎng)干預(yù)、改善癥狀。② 干預(yù)前后以生活質(zhì)量評估量表(QOL)評分[8]評價(jià)患者的生活質(zhì)量，共60分, 51～60分為良好, 41～<51分為較好, 31～<41分為一般, 21～<31分為差, <21分為極差。③ 比較2組患者腫瘤切除率、根治性切除率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。④ 患者出院后，由專人進(jìn)行定期隨訪，觀察3年內(nèi)患者復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率及病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后PG-SGA評分比較

干預(yù)前, 2組PG-SGA評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 干預(yù)后，觀察組PG-SGA評分顯著低于干預(yù)前及參考組(P<0.05), 參考組與干預(yù)前比較無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 2組干預(yù)前后PG-SGA評分比較 分

與干預(yù)比較, *P<0.05; 與參考組比較, #P<0.05。

2.2 干預(yù)前后2組QOL評分比較

干預(yù)前, 2組QOL評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 干預(yù)后，觀察組患者QOL評分顯著高于干預(yù)前，而參考組QOL評分顯著低于干預(yù)前(P<0.05), 2組評分差異顯著(P<0.05)。見表2。

表2 2組干預(yù)前后QOL評分比較 分

與干預(yù)比較, *P<0.05; 與參考組比較, #P<0.05。

2.3 腫瘤切除率、根治性切除率比較

觀察組患者中，腫瘤切除31例(其中姑息性切除術(shù)17例、根治性切除術(shù)14例), 9例行單純胃空腸吻合, 5例行空腸造瘺，腫瘤切除率及根治性切除率分別為68.89%(31/45)、31.11%(14/45); 參考組患者中，腫瘤切除19例(其中姑息性切除術(shù)13例、根治性切除術(shù)6例), 18例行單純胃空腸吻合, 8例行空腸造瘺，腫瘤切除率及根治性切除率分別為42.22%(19/45)、13.33%(6/45)。2組腫瘤切除率、根治性切除率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.89%(4/45), 其中感染1例、惡心嘔吐2例、腹瀉1例; 參考組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為24.44%(11/45), 其中感染6例、惡心嘔吐5例。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于參考組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 術(shù)后3年內(nèi)復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率及病死率比較

觀察組術(shù)后3年內(nèi)復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率及病死率均低于參考組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組術(shù)后3年內(nèi)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及死亡情況比較[n(%)]

與參考組比較, *P<0.05。

3 討 論

胃癌可干擾營養(yǎng)素?cái)z入及消化，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[9]顯示，胃癌患者中約87%的患者可出現(xiàn)營養(yǎng)不良，而惡液質(zhì)發(fā)生率為65%～85%?；颊呖沙霈F(xiàn)虛脫、嗜睡、術(shù)后低血糖綜合征及傾倒綜合征等，而在進(jìn)展期發(fā)生幽門梗阻后，患者正常飲食受阻，會加重營養(yǎng)不良，降低生活質(zhì)量，增大手術(shù)難度[10], 因此消除消化道梗阻、阻滯腫瘤進(jìn)展有著重要的臨床意義。臨床多在患者入院后給予輸液、胃腸減壓、糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂等干預(yù)措施，并盡快實(shí)施手術(shù)探查，然而剖腹探查時(shí)極易造成腫瘤侵犯鄰近組織或引起廣泛轉(zhuǎn)移、浸潤，導(dǎo)致患者最終僅能夠行胃腸短路、姑息性切除甚至單純空腸造瘺術(shù)，即使進(jìn)行根治手術(shù)，術(shù)后亦有較高的復(fù)發(fā)率轉(zhuǎn)移率[11-13]。因此，越來越多的醫(yī)生主張?jiān)谛g(shù)前行新輔助化療，從而達(dá)到殺滅癌細(xì)胞、縮小腫瘤體積的效果，并提高手術(shù)切除率，減少腫瘤以及所屬淋巴結(jié)對周圍臟器的壓迫、侵犯，降低病理分期，改善治療效果[14-16]。此外，通過術(shù)前新輔助化療能夠發(fā)現(xiàn)患者活體內(nèi)腫瘤對化療藥物的敏感性資料，為臨床術(shù)后化療藥物的使用提供參考[17]。然而，胃癌伴幽門梗阻患者入院時(shí)，機(jī)體狀況較差，難以正常進(jìn)食，無法順利度過術(shù)前新輔助化療階段，而藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致患者食欲下降，加重了營養(yǎng)不良癥狀。

楊成剛等[18]在對兔模型進(jìn)行研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，化療聯(lián)合腸內(nèi)腸外營養(yǎng)治療組白兔胃癌根治性切除率顯著高于單純化療組，術(shù)后腹腔感染、胃癱以及肝轉(zhuǎn)移率等發(fā)生率低于單純化療組(P<0.05), 證實(shí)術(shù)前新輔助化療聯(lián)合腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持治療在緩解幽門梗阻、控制癌癥進(jìn)展中有著顯著效果。段景琪等[19]提出，胃癌進(jìn)展期幽門梗阻患者由于攝食量減少、食物難以進(jìn)入十二指腸、能量消耗增加等，營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，因此準(zhǔn)確評估營養(yǎng)狀況并給予腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持有其合理性。翟澤民等[20]通過對101例消化道腫瘤患者實(shí)施PG-SGA術(shù)前營養(yǎng)評估，證實(shí)該量表在評價(jià)人體成分指標(biāo)、患者營養(yǎng)狀況中有著積極效應(yīng)。本研究中，觀察組干預(yù)后PG-SGA評分下降程度顯著大于參考組，且QOL評分顯著高于參考組(P<0.05), 由此可見，腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持可有效改善患者營養(yǎng)狀況，緩解化療引起的胃腸功能下降、營養(yǎng)不良，提高患者的生活質(zhì)量。觀察組患者的腫瘤切除率、根治性切除率顯著高于參考組(P<0.05)。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于參考組(P<0.05), 分析原因認(rèn)為，腸內(nèi)營養(yǎng)支持可對腸黏膜屏障功能形成保護(hù)，減少細(xì)菌遷移，改善機(jī)體免疫功能及營養(yǎng)，緩解急性炎性反應(yīng)，從而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究中，觀察組3年內(nèi)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率及患者病死率顯著低于參考組(P<0.05), 表明術(shù)前新輔助化療聯(lián)合腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持可達(dá)到延長患者生命的效果。

綜上所述，術(shù)前新輔助化療聯(lián)合腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持可顯著改善胃癌幽門梗阻患者營養(yǎng)狀況、機(jī)體免疫力，提高手術(shù)切除成功率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，對延長患者生命有著重要意義。