李延輝, 張 麗, 肖厚安

(1. 陜西省安康市中心醫(yī)院 燒傷整形科, 陜西 安康, 725000;2. 西安交通大學(xué)附屬西安市第九醫(yī)院 燒傷整形美容外科, 陜西 西安, 710054)

慢性創(chuàng)面的形成是一個多因素作用的復(fù)雜過程，創(chuàng)面愈合分為局部炎癥反應(yīng)階段、細胞增殖分化階段及組織塑形重建階段。在不同的內(nèi)因及外因交叉影響下，愈合過程不斷反復(fù)出現(xiàn)，若愈合過程不斷受到負性影響，則會形成慢性難愈性創(chuàng)面[1]。臨床上，慢性創(chuàng)面一般指經(jīng)過 1 個月以上未能愈合，且無愈合傾向的創(chuàng)面。研究[2]證明，在慢性創(chuàng)面形成過程中，局部氧供不足通過再灌注損傷及炎性循環(huán)等途徑會對創(chuàng)面愈合造成影響。在慢性創(chuàng)面患者的治療過程中，使用自體皮膚移植可以較好的提高治愈率和縮短創(chuàng)面恢復(fù)時間。氧療法治療慢性創(chuàng)面具有一定的臨床效果，其機制是及時糾正感染狀態(tài)下組織內(nèi)生長環(huán)境，利于機體生長因子的產(chǎn)生并加速創(chuàng)面愈合。本院采用局部氧療針對已接受手術(shù)的患者進行輔助治療，旨在提高細胞用氧率，加速移植的表皮細胞再生，促進上皮與真皮連接形成成熟分化的表皮組織，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年8月—2018年8月在本院治療接受自體表皮移植的慢性創(chuàng)面患者120例，按照入院先后順序?qū)⒒颊叻譃槁?lián)合治療組與單純治療組，每組60例。入選標準: 年齡 35～75 歲; 創(chuàng)面未愈合超過30 d; 無明顯心、肺、腦部并發(fā)癥; 無氧療史; 患者不吸煙或配合戒煙; 患者知情同意; 非妊娠期; 創(chuàng)面面積 1.0～15.0 cm2。排除標準: 合并嚴重器質(zhì)性疾病; 過敏體質(zhì); 孕婦; 有代謝性疾病; 重要組織如神經(jīng)、血管、肌腱、骨質(zhì)大面積外漏患者; 骨髓炎患者; 惡性腫瘤或者精神疾病患者。聯(lián)合治療組男41例，女19例; 年齡38～69歲，平均(51.4±2.6)歲; 創(chuàng)面面積 1.0 cm×1.0 cm～6.0 cm×2.0 cm, 平均(4.7±0.4) cm2。對照組男39例，女21例，年齡 33～68歲，平均(51.2±2.6)歲; 創(chuàng)面面積 1.0 cm×1.0 cm～5.0 cm×1.8 cm, 平均(4.9±0.4) cm2。2組皮膚移植患者創(chuàng)面、年齡、性別等基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 組間比較具有可比性。

1.2 治療方法

2組患者均予以常規(guī)治療，包括生理鹽水清洗、清除創(chuàng)面分泌物、取分泌物進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗、合理使用抗感染藥物?？刂蒲獕骸⒀?，觀察生命體征，補充電解質(zhì)，蛋白質(zhì)。接受自體微粒皮膚移植手術(shù)，取0.1～0.2 mm厚自體薄斷層皮片，將其手工剪成微粒皮，微粒表皮與真皮面接觸，微粒皮真皮面向下，與同種異體皮面方向一致。將制備好的附有自體微粒皮的同種異體皮移植到新鮮慢性創(chuàng)面上[3]。聯(lián)合治療組在上述基礎(chǔ)上，創(chuàng)面每日給予氧療，將無菌一次性保鮮袋充滿氧氣，將患肢置于其中，封閉出口，以4 L/min的速度向保鮮袋內(nèi)沖氧，每次持續(xù)90 min[4]。

1.3 評價方法

觀察創(chuàng)面愈合時間、愈合率、治療有效率。采用溫哥華斑痕量表對患者愈合面(包括色澤、厚度、血管分布、柔軟度)進行評分。所有患者均獲得完整隨訪，平均隨訪時間為10個月。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料采用均數(shù)±標準差，計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組創(chuàng)面愈合時間及創(chuàng)面愈合率比較

聯(lián)合治療組愈合的時間為(19.3±3.2) d, 單純治療組為(28.5±6.7) d; 聯(lián)合治療組創(chuàng)面愈合率為(93.1±6.4)%, 單純治療組為(85.2±2.4)%, 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組患者治愈率及溫哥華瘢痕量表比較

聯(lián)合治療組治愈率為98.3%, 單純治療組治愈率為75.0%; 治療6個月后隨訪，聯(lián)合治療組溫哥華瘢痕量表評分顯著優(yōu)于單純治療組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治愈率、溫哥華評分比較

與單純治療組比較, *P<0.05。

3 討 論

慢性創(chuàng)面發(fā)生機制較復(fù)雜，是由于在各種局部或系統(tǒng)因素的影響下，有序的創(chuàng)面修復(fù)過程被干擾而形成。打破這種平衡的因素主要為營養(yǎng)不良、組織灌注不良、缺血再灌注損傷、細菌負荷、感染及壞死組織殘留、糖尿病和細胞衰老等因素。目前，臨床上非手術(shù)治療方法主要包括創(chuàng)面封閉負壓引流技術(shù)、物理治療、組織工程皮膚、生長因子及骨髓間充質(zhì)干細胞等，為臨床治療各種慢性創(chuàng)面提供了途徑，但尚無理想之選。目前，常規(guī)治療手段主要包括去除病因、徹底清創(chuàng)、外科介入封閉創(chuàng)面、合理應(yīng)用抗生素、全身營養(yǎng)支持治療等，但療效不能得到有效保障[4], 究其原因與慢性創(chuàng)面病因復(fù)雜多樣、機制尚不確切有關(guān)[5]。慢性創(chuàng)面本身處于缺氧的狀態(tài)[6], 組織局部氧需求增加，即便是移植術(shù)后創(chuàng)面局部的愈合同氧分壓也具有明顯的相關(guān)性，足量氧氣可以顯著提高創(chuàng)面愈合中機體所需的上皮因子的表達，從而加快創(chuàng)面愈合[7]。

有文獻[8]報道，促進創(chuàng)面愈合的上皮因子主要是血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、堿性成纖維細胞生長因子(BFGF)等，創(chuàng)傷后內(nèi)源性BFGF含量顯著減少，組織中的成纖維細胞、血管內(nèi)皮細胞的增殖均需要表皮生長因子刺激。局部氧氣的缺乏會造成內(nèi)源性BFGF因子不能正常的表達，從而造成成纖維細胞、內(nèi)皮細胞新生毛細血管形成障礙，減緩肉芽生長。另外，也有研究[9]發(fā)現(xiàn)，慢性創(chuàng)面的愈合延遲同缺氧時的低氧誘導(dǎo)因子(HIF-1)的表達有關(guān)，組織局部缺氧狀態(tài)下容易造成HIF-1因子表達障礙，從而造成生長因子分泌不足，因此HIF-1減少是愈合延遲的重要因素。BFGF是一類具有多種調(diào)節(jié)功能的生長因子，它的分泌也可以促進HIF-1的增加，所以及時糾正創(chuàng)面缺氧有助于各種生長因子發(fā)揮相關(guān)作用，加速細胞再生，促進血管生成[10]。有動物實驗[11-12]發(fā)現(xiàn)，表皮和真皮均能直接利用氧，而真皮對于氧的需求量更多，表皮細胞處于缺氧狀態(tài)時，增殖趨勢會明顯受到抑制，相關(guān)研究[13-14]均顯示皮膚的愈合同氧的供應(yīng)密切相關(guān)。

采用局部氧療針對已接受手術(shù)的患者進行輔助治療旨在提高細胞用氧率，加速移植的表皮細胞血管再生，促進上皮與真皮連接形成成熟分化的表皮組織。雖然局部氧療不能夠深入組織間隙，細胞深處，但可以明顯提高創(chuàng)面2 mm厚度的氧含量，同時局部氧療操作便捷，可移動性較強，對于手術(shù)臥床患者具有較好的效果。

本研究中，聯(lián)合治療組創(chuàng)面愈合時間顯著較對照組短，創(chuàng)面愈合率高，治愈率高，溫哥華瘢痕量表評分優(yōu)。值得注意的是，采用溫哥華瘢痕量表進行評價旨在對比一般自體皮膚移植的慢性創(chuàng)面患者同自體皮膚移植結(jié)合局部氧療患者瘢痕修復(fù)的情況。由于此種手術(shù)最大的局限性就在于患者愈后瘢痕較明顯，創(chuàng)面不平整，有明顯肉芽，在排除不同手術(shù)方式的差異后，本研究認為局部氧療的確能幫助組織恢復(fù)，加速了術(shù)后創(chuàng)面愈合。

綜上所述，局部氧療對慢性創(chuàng)面患者具有輔助性治療作用，由于樣本較小，還有待于更細致的研究。