饒媚 羊海濤 黃柳靜 李春苑 丘映（通訊作者）

（廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院生殖中心 廣西 南寧 530021）

凍融胚胎移植是輔助生殖的常用手段之一。而FET成功妊娠的關(guān)鍵在于選擇合適的胚胎移植時(shí)機(jī)[1]。一般認(rèn)為自然周期排卵后第3天或人工周期行黃體酮轉(zhuǎn)化內(nèi)膜后第4天是卵裂期凍融胚胎的移植最佳時(shí)間。已經(jīng)有研究多選擇在自然周期排卵后第4天或人工周期行黃體酮轉(zhuǎn)化內(nèi)膜后第5天對(duì)卵裂期凍融胚胎進(jìn)行移植。但是，還沒有出現(xiàn)關(guān)于卵裂期凍融周期推遲胚胎移植時(shí)間對(duì)妊娠率產(chǎn)生影響的報(bào)道[2-3]。本文通過病例分析，探索凍融周期卵裂期胚胎移植的最佳時(shí)機(jī)，為凍融胚胎移植提供參考數(shù)據(jù)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集南寧市第二人民醫(yī)院生殖醫(yī)療中心在2015年8月—2016年4月期間共326個(gè)移植周期內(nèi)施行卵裂期凍融胚胎移植的患者。原發(fā)不孕156例，繼發(fā)不孕170例；各種不孕因素中盆腔輸卵管因素為199例，排卵障礙患者14例，男性因素74例；不明原因不孕癥患者39例。年齡、平均不孕年限等基本信息見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡不超過45歲；（2）到最近的IVF或ICSI超排卵治療不少于3個(gè)月；（3）之前在本中心經(jīng)IVF或ICSI助孕后有卵裂期胚胎凍存的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并未得到有效控制的內(nèi)分泌疾??；（2）B超提示子宮內(nèi)膜存在回聲不均勻或?qū)m腔內(nèi)異?；芈暎唬?）宮腔結(jié)核或粘連、子宮內(nèi)膜出現(xiàn)息肉或粘膜下肌瘤、子宮有畸形以及子宮內(nèi)膜異位癥（Ⅲ-Ⅳ期）的患者。

1.2 分組

患者分為觀察組（153例）和對(duì)照組（173例），分組依據(jù)為排卵后移植時(shí)間或黃體酮行內(nèi)膜轉(zhuǎn)化的時(shí)間。根據(jù)內(nèi)膜準(zhǔn)備方式不同將觀察組分為自然周期組（凍融胚胎移植在排卵后第4天進(jìn)行，A1）和人工周期組（凍融胚胎移植在黃體酮行內(nèi)膜轉(zhuǎn)化第5天進(jìn)行，A2）。同樣方式將對(duì)照組分為自然周期組（凍融胚胎移植在排卵后第3天進(jìn)行，B1）和人工周期組（凍融胚胎移植在黃體酮行內(nèi)膜轉(zhuǎn)化第4天進(jìn)行，B2）。根據(jù)凍融胚胎復(fù)蘇經(jīng)過夜培養(yǎng)后有無卵裂球增長(zhǎng)，將兩組均分為有卵裂球增長(zhǎng)組和無卵裂球增長(zhǎng)組（有卵裂球增長(zhǎng)為：有1個(gè)或以上的卵裂球增長(zhǎng)）。

1.3 胚胎評(píng)分及凍融

依據(jù)Edwards胚胎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)卵裂球大小和數(shù)量等分為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)胚胎。具體分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為Ⅰ級(jí)：卵裂球透亮，大小均等，細(xì)胞質(zhì)均勻，無碎片；Ⅱ級(jí)：碎片少于10%；Ⅲ級(jí)：碎片10%～50%；Ⅳ級(jí)：碎片多于50%。其中Ⅱ級(jí)～Ⅳ級(jí)卵裂球大小不均。冷凍保存卵裂期胚胎標(biāo)準(zhǔn)：可以正常受精，在Ⅰ～Ⅱ級(jí)評(píng)分且有6～10個(gè)卵裂球細(xì)胞的胚胎。采用玻璃化法進(jìn)行冷凍。

胚胎復(fù)蘇在移植前一天下午進(jìn)行，選擇卵裂球復(fù)蘇超過一半的胚胎在次日上午觀察沒有出現(xiàn)退化和凋亡現(xiàn)象的進(jìn)行移植。

1.4 移植前子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備工作

（1）自然周期組，陰道B超檢查月經(jīng)第10～11天卵泡大小及子宮內(nèi)膜厚度。在優(yōu)勢(shì)卵泡直徑超過14mm時(shí)，每天行B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育，并結(jié)合患者當(dāng)日血清LH、E2、P水平監(jiān)測(cè)排卵時(shí)間，LH峰值日定義為D0，排卵當(dāng)天為D1，排卵當(dāng)日進(jìn)行孕激素行子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化。對(duì)照組和觀察組的卵裂期凍融胚胎移植時(shí)間分別為排卵后第3天和第4天。

（2）人工周期組，在月經(jīng)周期的第3～4天開始口服戊酸雌二醇（補(bǔ)佳樂，拜耳醫(yī)藥保健公司）每天2次，2mg/d，共5天；然后改為3mg/d，共5天?？傆?jì)服補(bǔ)10天后檢測(cè)血清LH、E2、P水平并監(jiān)測(cè)B超子宮內(nèi)膜厚度，根據(jù)血清E2水平和子宮內(nèi)膜厚度調(diào)整補(bǔ)佳樂的用量，每日劑量不超過8mg，血清E2水平持續(xù)較低患者（E2＜200pg/ml）或子宮內(nèi)膜較薄患者（EM＜7mm）給予0.5～1mg/d雌二醇片陰道用藥。子宮內(nèi)膜厚度超過8mm且E2超過0.2ng/ml時(shí)，進(jìn)行孕激素行子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化。對(duì)照組和觀察組分別于內(nèi)膜轉(zhuǎn)化第4天和第5天進(jìn)行卵裂期凍融胚胎移植。

1.5 黃體支持方法

自然周期的患者，于排卵后每日2次給予地屈孕酮每次10～20mg，加每天2次黃體酮軟膠囊（安琪坦，法國法杏制藥廠，200mg）陰道用藥，或每日一支雪諾酮陰道緩釋凝膠90mg。

人工周期的患者，具體方法（選擇其中一種方式）：每天1次黃體酮注射液肌內(nèi)注射，每次60mg；每日2次地屈孕酮片，每次10mg；每日一支90mg雪諾同陰道緩釋凝膠，每日2次地屈孕酮，每次10mg?；颊咴谟盟?4天后檢測(cè)血β-HCG，對(duì)于妊娠患者，黃體支持要到妊娠的10～12周。

1.6 胚胎移植與妊娠判斷

移植數(shù)量依照《衛(wèi)生部人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)結(jié)合患者實(shí)際情況確定，本次納入研究的移植周期均為移植2個(gè)胚胎。移植超過一個(gè)月后B超檢查發(fā)現(xiàn)胎心搏動(dòng)或存在孕囊確認(rèn)為臨床妊娠。如B超發(fā)現(xiàn)胎心或孕囊而妊娠終止視為臨床妊娠流產(chǎn)。妊娠在28周以上終止，胎兒有呼吸、心跳、隨意肌收縮、臍帶搏動(dòng)至少其中一項(xiàng)生命體征則為活產(chǎn)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2.結(jié)果

2.1 患者一般情況比較

兩組患者的一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1

表1 兩組患者的一般情況

2.2 臨床結(jié)局比較

觀察組臨床結(jié)局各項(xiàng)指標(biāo)均高于對(duì)照組（P＜0.05）；但兩組流產(chǎn)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表2。

表2 兩組臨床結(jié)局比較

2.3 兩組不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方案妊娠結(jié)局對(duì)比

自然周期內(nèi)膜準(zhǔn)備方案中，A1組的生化妊娠率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率高于B1組，但兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；胚胎種植率A1組高于B1組（P＜0.05），見表3。

表3 A1組和B1組患者的比較

A2組的生化妊娠率似乎高于B2組的生化妊娠率，但P＞0.05；A2組的胚胎種植率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率均高于B2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 A2組和B2組患者的比較

2.4 觀察組中不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方案妊娠結(jié)局對(duì)比

A1組種植率、生化妊娠率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率和A2組相比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表5。

表5 A1和A2兩組臨床結(jié)局對(duì)比

2.5 兩組復(fù)蘇情況和妊娠結(jié)局對(duì)比

觀察組有卵裂球增長(zhǎng)組的生化妊娠率、臨床妊娠率、種植率、活產(chǎn)率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組卵裂球增長(zhǎng)組妊娠結(jié)局對(duì)比

觀察組中無卵裂球增長(zhǎng)組的臨床妊娠率、種植率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組中無卵裂球增長(zhǎng)組的生化妊娠率、活產(chǎn)率高于對(duì)照組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表7。

表7 兩組無卵裂球增長(zhǎng)組妊娠結(jié)局對(duì)比

兩組經(jīng)過夜培養(yǎng)后無論有無卵裂球增長(zhǎng)，流產(chǎn)率相比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

3.討論

由于輔助生育技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，超促排卵方案的改進(jìn)，卵母細(xì)胞質(zhì)量的提高、體外胚胎培養(yǎng)系統(tǒng)的不斷完善，使得患者每一個(gè)采卵周相比較以前可以獲得更多的胚胎，將患者新鮮周期移植后剩余的胚胎或者對(duì)因各種因素未能行鮮胚移植的患者的胚胎進(jìn)行冷凍保存，以備在以后的凍融周期進(jìn)行再次移植，已經(jīng)常規(guī)應(yīng)用于人類輔助生育技術(shù)中[3-4]。對(duì)胚胎進(jìn)行冷凍保存，可以給患者提供更多的胚胎移植還有妊娠的機(jī)會(huì)；可以依據(jù)病人的情況靈活選定大概手術(shù)移植時(shí)間；能有效減少嚴(yán)重OHSS的發(fā)生[5]；進(jìn)而可減輕多次促排卵治療對(duì)病人產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)壓力[7-8]等等，然而在實(shí)際應(yīng)用中，仍然有很多患者存在反復(fù)種植失敗的的情況，導(dǎo)致臨床的妊娠率下降，如何提高胚胎質(zhì)量及改善子宮內(nèi)膜容受性，是生殖研究的兩大熱點(diǎn)問題。

子宮內(nèi)膜的發(fā)育和胚胎的發(fā)育是凍融周期中著床的重要條件[9]。所以，提高胚胎種植率和改善臨床妊娠的關(guān)鍵是胚胎的發(fā)育同子宮內(nèi)膜成熟的同步[10]。時(shí)間和空間對(duì)子宮內(nèi)膜的容受性影響很大，月經(jīng)周期的第20～24天一般是胚胎的著床窗，即LH高峰后的第7～11天[11]。在FET周期中適量的延遲胚胎移植的時(shí)間，能得到更高的妊娠比率。本次所納入326個(gè)卵裂期凍融胚胎移植周期中，各組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），避免了其它影響FET臨床結(jié)局的因素。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組生化妊娠率、種植率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率均高；在人工周期和自然周期的分組下觀察組總的活產(chǎn)率高于對(duì)照組，說明在自然周期的排卵后第4天或人工周期第5天進(jìn)行胚胎移植相對(duì)第4天有更高的胚胎種植率和臨床妊娠率，說明延長(zhǎng)一定程度的轉(zhuǎn)化子宮內(nèi)膜時(shí)間、相對(duì)減少子宮收縮，增加子宮內(nèi)膜的容受性，縮短胚胎植入子宮腔后的發(fā)育和著床的間隔，可促使子宮內(nèi)膜和胚胎發(fā)育的同步，進(jìn)而增加臨床妊娠率，在臨床工作中也對(duì)工作安排提供便利[12-13]。

有報(bào)道，由于其解凍后存活胚胎數(shù)多于移植胚胎數(shù)，其認(rèn)為過夜培養(yǎng)后可能挑選出更具發(fā)育潛能的胚胎，同時(shí)提出復(fù)蘇后胚胎體外培養(yǎng)時(shí)間的延長(zhǎng)有助于提高移植妊娠率，但其結(jié)論更多的傾向是體現(xiàn)胚胎質(zhì)量和妊娠結(jié)局的關(guān)系[14-15]。本次所解凍的胚胎均為2枚，不能進(jìn)一步選擇胚胎，在排除了各種可能影響妊娠結(jié)局的因素的前提下，采用的解凍時(shí)間較常規(guī)解凍時(shí)間提前1天解凍，胚胎移植選擇自然周期排卵的第4天和人工周期的第5天，可以獲得較高的成功率。其原因在于解凍后的胚胎具有分裂發(fā)育能力，解凍體外培養(yǎng)一直到移植，大部分胚胎細(xì)胞數(shù)會(huì)增加，而在此時(shí)推遲1天進(jìn)行移植可使胚胎的發(fā)育和子宮內(nèi)膜成熟度一致度提高，這種胚胎和子宮內(nèi)膜同步性導(dǎo)致了妊娠率的提高[16]。

綜上所述，一定程度的推遲卵裂期凍融胚胎移植時(shí)間，能夠獲得較理想的胚胎種植率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率，改善臨床結(jié)局。