沈 軍，李曉蓉，林 穎

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032）

慢性心力衰竭 (chronic heart failure，CHF)是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的綜合征，是指心肌收縮力下降，使心排血量無法滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血的表現(xiàn)［1］。水腫是心力衰竭的重要體征，長期臥床的心衰患者常伴有下肢水腫表現(xiàn)［2］。本研究旨在通過應(yīng)用專業(yè)化的下肢功能鍛煉圖譜，對老年心衰伴下肢水腫患者進(jìn)行系統(tǒng)的功能鍛煉指導(dǎo)，從而促進(jìn)下肢靜脈回流，緩解下肢水腫癥狀，改善生活質(zhì)量。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2016年7月—2017年10月收治于本院老年心內(nèi)科的心衰患者61例，隨機(jī)分為觀察組（n=31）和對照組（n=30）。 觀察組中，男 29例，女 2例，平均年齡（86.8±5.2）歲；基礎(chǔ)疾?。喝毖孕乃?2例，非缺血性心衰19例；實(shí)驗(yàn)室檢查：NT-proBNP（708.81±388.21）pg/mL，肌酐（90.23± 20.32）μmol/L。對照組中，男28例，女2例，平均年齡（87.5±5.1）歲；基礎(chǔ)疾?。喝毖孕乃?例，非缺血性心衰22例；實(shí)驗(yàn)室檢查：NT-proBNP（716.23 ± 385.33） pg/mL，肌酐（91.33 ± 18.52）μmol/L。兩組患者在性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性心衰穩(wěn)定期 （紐約心功能分級Ⅱ～Ⅲ級）；神志清楚，理解能力及表達(dá)能力正常，愿意配合下肢功能鍛煉；心功能穩(wěn)定，住院前1個月內(nèi)利尿劑種類和劑量未作任何調(diào)整。排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿意參與本研究；下肢已有感染，動靜脈閉塞及血栓；重度心肺功能不全；老年癡呆，生活完全不能自理［3］。本研究通過本院倫理委員會審查并備案，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組治療護(hù)理 以老年心衰治療原則為基礎(chǔ)，應(yīng)用藥物治療和非藥物治療。藥物治療包括強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療。非藥物治療包括限鹽、限水?dāng)z入；正確的生活方式，如戒煙戒酒，注意控制體重，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，避免感染；堅(jiān)持心衰的康復(fù)訓(xùn)練等［4-7］。兩組患者分別給予相應(yīng)的功能鍛煉措施。功能鍛煉于每日 14：00—15：00 間進(jìn)行，持續(xù)時(shí)間 30 min，由專職護(hù)理人員協(xié)助完成。住院期間給予常規(guī)健康指導(dǎo)，進(jìn)行常規(guī)鍛煉。督促患者每日進(jìn)行30 min的運(yùn)動，運(yùn)動方式根據(jù)自身興趣、健康狀況等選擇，如太極拳，練功十八法或廣播體操等。無系統(tǒng)安排的功能鍛煉方案，對于每個動作不刻意要求時(shí)間和強(qiáng)度，注意患者運(yùn)動期間的安全。

1.2.2 觀察組治療護(hù)理 ①制訂方案。查閱相關(guān)文獻(xiàn)［8-10］，咨詢相關(guān)康復(fù)專家、護(hù)理專家和老年專家共同制訂運(yùn)動方案，主要由4組運(yùn)動組成。第1組熱身運(yùn)動；第2組下肢功能鍛煉，包括踝泵運(yùn)動和足跟滑動；第3組座位訓(xùn)練，即踝泵運(yùn)動，坐位直腿抬高；第4組站位訓(xùn)練，要用不同速度原地踏步。②實(shí)施方案。按照上述動作制訂下肢功能鍛煉圖譜，在住院期間由專職護(hù)理人員參照圖譜對患者進(jìn)行床旁指導(dǎo)，以上動作第2組和第3組可以2選1，每日3～5次，每個動作10次，可以為被動運(yùn)動或主動運(yùn)動，注意運(yùn)動期間的安全保護(hù)。動作應(yīng)控制節(jié)奏不宜過快。其中，踝泵鍛煉主要促進(jìn)下肢回流，下肢功能鍛煉改善心肺功能。觀察組患者均住院2周以上，出院后均發(fā)放圖譜，教會家屬和患者，并隨時(shí)進(jìn)行電話咨詢答疑（掃描文末二維碼可查看下肢腫脹功能鍛煉圖譜詳情）。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 下肢水腫消退情況 比較兩組患者干預(yù)前、干預(yù)1周后、干預(yù)2周后的雙側(cè)踝關(guān)節(jié)及踝上10 cm的小腿周徑。測量小腿周徑用同種軟皮尺測量，測量人員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)。所有測量均由同1名護(hù)理人員完成。

1.3.2 患者生命質(zhì)量 以明尼蘇達(dá)心衰生命質(zhì)量量表（Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire，MLHFQ）評價(jià)患者生命質(zhì)量。該問卷分為21項(xiàng)條目，內(nèi)容包括下肢腫脹是否干擾日常生活及對患者的影響等；得分越高，表明生命質(zhì)量越差；得分越低，表明生命質(zhì)量越佳。該問卷的Cronbacha’α值為0.936。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述。應(yīng)用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后雙側(cè)踝關(guān)節(jié)及踝上10 cm小腿周徑 見表1。

2.2 兩組患者干預(yù)前后雙側(cè)踝關(guān)節(jié)及踝上10 cm小腿周徑差值比較 見表2。

2.3 兩組患者干預(yù)前后生命質(zhì)量評分情況 見表3。

3 討論

3.1 功能鍛煉可有效減輕老年慢性心衰患者的下肢水腫 下肢水腫是心衰患者的重要體征之一。對于長期臥床、活動度顯著減少的老年患者，其下肢浮腫的原因是多方面的，除了心衰本身造成的體循環(huán)淤血外，還與腎功能不全、鈣拮抗劑應(yīng)用、深靜脈功能不全相關(guān)［11］；尤其是下肢靜脈回流功能障礙是不容忽視的重要因素之一。利尿劑為心衰水腫傳統(tǒng)治療方法，而大劑量利尿劑的使用可能產(chǎn)生諸多不良反應(yīng)，如引起腎前性容量不足、尿酸升高、電解質(zhì)紊亂等。下肢足踝部的主動與被動運(yùn)動均有益于下肢靜脈回流，且主動運(yùn)動增加血流速度的幅度明顯高于被動運(yùn)動［12］。本研究中的下肢功能鍛煉包括踝泵功能鍛煉，對足踝做主動和被動運(yùn)動，具有較好的療效與安全性。

表1 兩組患者干預(yù)前后雙側(cè)踝關(guān)節(jié)及踝上10 cm小腿周徑 (cm，x±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后雙側(cè)踝關(guān)節(jié)及踝上10 cm小腿周徑差值比較 (cm，x±s）

表3 兩組患者干預(yù)前后生命質(zhì)量評分情況 (cm，，x±s）

3.2 圖譜參照是提升患者功能鍛煉依從性和規(guī)范性的重要保證 目前，國內(nèi)護(hù)理人員大多知曉對下肢浮腫的老年心衰患者進(jìn)行功能鍛煉，但如何鍛煉、如何評價(jià)鍛煉效果，尚無統(tǒng)一、具體的實(shí)施方法，導(dǎo)致患者依從性較差，療效欠佳。本研究以下肢功能鍛煉圖譜作為參照，護(hù)理人員按照圖譜順序，逐一幫助患者鍛煉，將圖片和動作相結(jié)合，可教會患者及家屬按圖譜鍛煉，通俗易懂，更能夠使患者接受，提高患者鍛煉的依從性。本研究結(jié)果顯示，參照下肢功能鍛煉圖譜對合并下肢浮腫的老年心衰患者進(jìn)行下肢功能鍛煉，觀察組患者在進(jìn)行鍛煉后1～2周小腿水腫消退情況優(yōu)于對照組，證實(shí)了該方法的可行性與安全性，對于臨床護(hù)理人員具有一定的參考價(jià)值。

3.3 科學(xué)適度的運(yùn)動訓(xùn)練能緩解患者呼吸困難，降低心功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)，改善生活質(zhì)量 研究顯示，利用體外物理泵刺激可顯著改善心衰患者下肢浮腫，安全有效［13-14］。對老年心力衰竭患者，因其心肺儲備功能較差，大多長期臥床，活動量少，更不利于下肢靜脈回流。王中潔等［15］報(bào)道，早期科學(xué)適度的運(yùn)動訓(xùn)練可增加患者運(yùn)動耐力，減輕活動相關(guān)的呼吸困難，降低心功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)，改善生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

應(yīng)用下肢功能鍛煉圖譜協(xié)助合并下肢水腫的老年心衰患者進(jìn)行下肢功能鍛煉，可顯著改善其水腫癥狀，提高患者運(yùn)動依從性，改善患者生存質(zhì)量。