張 月，許方蕾，張麗亞

（同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院，上海 200065）

心血管疾病已成為21世紀(jì)人類健康的頭號(hào)殺手，全球每年有1700萬(wàn)人死于心血管疾病，其中一半以上死于急性心肌梗死 (acutemyocardial infarction，AMI)［1］。在我國(guó)，心血管疾病目前為慢性疾病之首，患者數(shù)已高達(dá)2.9億，每5個(gè)成人中有1人患有心血管疾病，每年約350萬(wàn)人因罹患心血管疾病死亡，平均每10秒有1人死于心血管疾病。目前，心血管疾病患病率還在持續(xù)上升階段，病死率也居高不下。高患病率、高病死率和高額醫(yī)療費(fèi)用使心血管疾病成為我國(guó)重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題［2］。本院在上海市護(hù)理質(zhì)量控制中心的支持下，開展了系列研究，旨在構(gòu)建一套符合臨床實(shí)際、具有科學(xué)性的急性心肌梗死護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，為評(píng)價(jià)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 方法

1.1 研究方法

1.1.1 成立研究團(tuán)隊(duì) 搭建急性心肌梗死護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)研究團(tuán)隊(duì)的組織架構(gòu)，下設(shè)研究子小組、資料匯總組、咨詢專家組。明確研究人員設(shè)置、資質(zhì)及職責(zé)要求，產(chǎn)生項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目秘書和成員。

1.1.2 初擬急性心肌梗死護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 在前期大量文獻(xiàn)研究、病例回顧基礎(chǔ)上，參考中國(guó)胸痛中心認(rèn)證、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)及STEMI質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)方式，以“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”的質(zhì)量管理三維結(jié)構(gòu)模式為理論基礎(chǔ)［3］，通過(guò)專家會(huì)議討論，初步擬定急性心肌梗死護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，形成專家函詢問(wèn)卷。

1.1.3 確定函詢專家 選取相關(guān)領(lǐng)域具有較高學(xué)術(shù)水平和權(quán)威的臨床醫(yī)療、護(hù)理專家。專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：①專家代表性廣泛。包括急診科醫(yī)師、急診科護(hù)士、心內(nèi)科醫(yī)師、心內(nèi)科護(hù)士、重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士、導(dǎo)管室醫(yī)師、導(dǎo)管室護(hù)士、護(hù)理管理專家等；②專家權(quán)威程度高。具有本科及以上學(xué)歷、中級(jí)及以上職稱，從事該領(lǐng)域相關(guān)工作滿10年，專業(yè)知識(shí)豐富，學(xué)術(shù)態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)；③同意參與本研究并簽署知情同意書。最終納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)專家12名。

1.1.4 問(wèn)卷的編制 本研究設(shè)有兩輪咨詢問(wèn)卷，第1輪咨詢問(wèn)卷內(nèi)容包括3個(gè)部分：①卷首語(yǔ)。研究背景、研究目的、主要研究?jī)?nèi)容和研究方法等；②問(wèn)卷正文。包括擬定的急性心肌梗死護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，含8個(gè)一級(jí)指標(biāo)、17個(gè)二級(jí)指標(biāo)和48個(gè)三級(jí)指標(biāo)。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，收集專家對(duì)每個(gè)條目的評(píng)分，即很重要5分，重要4分，一般3分，不太重要2分，完全不重要1分。③專家情況。包括專家基本情況、專家對(duì)咨詢內(nèi)容的熟悉程度和判斷依據(jù)等。

1.1.5 問(wèn)卷發(fā)放與回收 征求各專家意見后，12名專家選擇由研究者親自送達(dá)紙質(zhì)版咨詢問(wèn)卷，請(qǐng)專家在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將問(wèn)卷返回。根據(jù)第1輪專家對(duì)條目的評(píng)價(jià)情況及建議進(jìn)行匯總整理，編制第2輪咨詢問(wèn)卷。

1.2 問(wèn)卷?xiàng)l目的篩選 本研究采用同意率（Kj）、條目重要性平均分值（Mj）、變異系數(shù)（CV）來(lái)描述條目的重要程度。以同時(shí)滿足同意率＞75%、重要性賦值均數(shù)＞3.50、變異系數(shù)＜0.25這3項(xiàng)指標(biāo)為標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)結(jié)合專家意見，研究小組集體評(píng)議進(jìn)行指標(biāo)篩選。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述。

2 結(jié)果

2.1 專家情況

2.1.1 專家一般資料 12名專家均在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成兩輪函詢，其中，男4名，女8名；年齡32～54歲，平均年齡（42.6±8.2）歲；工作年限 10～32年，平均工作年限（20.7±10.4）年；學(xué)歷：博士 3名，碩士 2名，本科 7名；職稱：高級(jí)職稱5名，中級(jí)職稱7名。

2.1.2 專家積極性 兩輪專家函詢中，各發(fā)放咨詢問(wèn)卷12份，回收12份，有效回收率均為100%，且不存在條目缺失的情況，說(shuō)明專家對(duì)參與此次函詢的積極性高，對(duì)研究問(wèn)題較重視，專家咨詢結(jié)果可信。

2.1.3 專家權(quán)威程度 專家權(quán)威程度Cr由專家對(duì)問(wèn)題的判斷系數(shù)Ca及專家對(duì)指標(biāo)的熟悉程度系數(shù)Cs的算術(shù)均值來(lái)表示，即Cr=(Ca+Cs)/2。本研究對(duì)專家的熟悉程度和判斷依據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，得出專家的熟悉程度Cs得分為0.867，專家的判斷依據(jù)Ca得分為0.955，專家群體權(quán)威系數(shù)Cr為0.911；據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，Ca≥0.700為可接受信度［4］，表明所邀請(qǐng)的專家在該領(lǐng)域具有較高的權(quán)威性，專家咨詢的結(jié)果具有可靠性。專家的熟悉程度，見表1。專家的判斷依據(jù)，見表2。

表1 專家的熟悉程度 （Cs）

表2 專家的判斷依據(jù) （Ca）

2.1.4 專家意見的集中程度 專家意見集中程度以方案的重要性賦值均數(shù)表示，兩輪專家咨詢的重要性賦值均＞3.5，表明專家一致認(rèn)為該方案具有較高的重要性。兩輪咨詢專家意見的集中程度，見表3。

表3 兩輪咨詢專家意見的集中程度

2.1.5 專家意見的協(xié)調(diào)程度 專家意見的協(xié)調(diào)程度由變異系數(shù)和kendall和諧系數(shù)進(jìn)行檢驗(yàn)。據(jù)報(bào)道，W值為 0.30～0.50［5］，提示專家意見趨于一致。第 1輪咨詢變異系數(shù)波動(dòng)范圍為0.00～0.41；第2輪咨詢變異系數(shù)波動(dòng)范圍為0.00～0.22；隨著咨詢次數(shù)的增加，變異系數(shù)逐漸減少，說(shuō)明專家的意見趨向集中。兩輪專家函詢后，專家意見的協(xié)調(diào)程度W值為0.42（P＜0.01），因此不再進(jìn)行新1輪函詢。

2.2 確定急性心肌梗死護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 通過(guò)兩輪專家函詢，根據(jù)條目篩選標(biāo)準(zhǔn)：同意率＞75%、重要性賦值均數(shù)＞3.50、變異系數(shù)＜0.25，共增加1個(gè)一級(jí)指標(biāo)，1個(gè)二級(jí)指標(biāo)，2個(gè)三級(jí)指標(biāo)，調(diào)整5個(gè)三級(jí)指標(biāo)，最終構(gòu)建了急性心肌梗死護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，包括護(hù)理管理、護(hù)理人力資源、布局與設(shè)備、院中搶救、院中康復(fù)、出院隨訪、?？谱o(hù)理敏感指標(biāo)、患者依從性、患者滿意度共9個(gè)維度50個(gè)條目（掃描文末二維碼可查看專家咨詢意見匯總表、第2輪急性心肌梗死護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)各條目重要性賦值均數(shù)與變異系數(shù)表詳情）。

3 討論

3.1 多學(xué)科協(xié)作模式是制訂急性心肌梗死護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)指標(biāo)的基本依據(jù) 隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，心肌梗死在我國(guó)的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，每年新發(fā)至少50萬(wàn)［6］。2015年《柳葉刀》雜志發(fā)表了1項(xiàng)中國(guó)急性心肌梗死患者的回顧性研究，2001—2011年，急性心肌梗死患者住院病死率一直維持在10%以上且10年內(nèi)未發(fā)生顯著變化，遠(yuǎn)高于同期西方發(fā)達(dá)國(guó)家5%～6%的平均水平［7］。為了提高救治率，在原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局的支持下，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)于2013年在廣州召開的第三屆中國(guó)胸痛中心高峰論壇上正式發(fā)布了《中國(guó)胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)》，開始注重提高急性心肌梗死的醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量。胸痛中心的建立主要強(qiáng)調(diào)，通過(guò)多學(xué)科（包括急救醫(yī)療系統(tǒng)、急診科、心內(nèi)科和導(dǎo)管室等）合作，提供快速而準(zhǔn)確的診斷、危險(xiǎn)評(píng)估和恰當(dāng)?shù)闹委熓侄危瑥亩岣呒毙孕募」Ｋ涝缙谠\斷和治療的能力。目前國(guó)外文獻(xiàn)已證實(shí)，胸痛中心的建立在降低急性心肌梗死病死率方面具有顯著效果［8-9］，本研究參考《中國(guó)胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)》，通過(guò)專家會(huì)議，根據(jù)急性心梗疾病發(fā)展進(jìn)程、治療要點(diǎn)及延續(xù)性，將多學(xué)科協(xié)作模式納入標(biāo)準(zhǔn)制訂中，搭建了本標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)框架，包括急診、導(dǎo)管室、病房或CCU 3個(gè)階段護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，盡可能做到疾病管理的全程化監(jiān)控。

3.2 縮短救治時(shí)間是評(píng)價(jià)急性心肌梗死護(hù)理過(guò)程質(zhì)量的客觀指標(biāo) 急性心肌梗死是指供應(yīng)心肌的冠狀動(dòng)脈發(fā)生閉塞而導(dǎo)致心肌的局部壞死。在短時(shí)間內(nèi)快速開通閉塞的血管，實(shí)現(xiàn)心肌再灌注可改善患者心功能，降低疾病的病死率。國(guó)外研究顯示［10］，29 222例ST段抬高型心肌梗死患者進(jìn)入醫(yī)院到首次球囊擴(kuò)張時(shí)間與院內(nèi)病死率顯著相關(guān)，如進(jìn)入醫(yī)院到首次球囊擴(kuò)張時(shí)間≤90 min，病死率為 3%，而 91～120 min、121～150 min和＞150 min治療后病死率分別為4.2%、5.7%和7.4%。美國(guó)自全球第1所胸痛中心建立以來(lái)，心肌梗死患者的入門至球囊擴(kuò)張時(shí)間（door-to-ballon，D2B）已降至70 min以下，部分中心甚至降至60 min以下，在降低病死率方面效果顯著［8］?？梢娂毙孕募」Ｋ谰戎纬晒β逝c救治時(shí)間息息相關(guān)，而首次球囊擴(kuò)張時(shí)間延遲常發(fā)生于患者入院后待做心電圖、檢驗(yàn)等一系列為明確診斷急性心肌梗死的過(guò)程中［11］。急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）最重要的就是縮短心肌梗死患者在急診的等待時(shí)間［12］。因此，本標(biāo)準(zhǔn)在制訂初期綜合文獻(xiàn)研究及專家會(huì)議意見，將“縮短救治時(shí)間”作為衡量急診科救治急性心肌梗死患者護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)，主要體現(xiàn)在救治流程上的考核，包括明確首張心電圖完成時(shí)間≤10 min；POCT（肌鈣蛋白、D-二聚體、BNP等）快速檢驗(yàn)完成時(shí)間≤20 min；遵醫(yī)囑嚼服ASP 300 mg、氯吡格雷300 mg等藥物完成時(shí)間≤5 min等。

3.3 心臟康復(fù)對(duì)提高穩(wěn)定期患者生活質(zhì)量具有重要意義 研究顯示［13］，心臟康復(fù)可以使心血管疾病患者的病死率下降28%。心源性疾病病死率下降26%，猝死率下降37%。世界衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)心臟康復(fù)的定義為確保心臟病患者獲得最佳的體力、精神、社會(huì)功能的所有方法的總和［14］，以便患者通過(guò)自己的努力在社會(huì)上盡可能恢復(fù)正常的功能，過(guò)一種主動(dòng)的生活。美國(guó)心肺康復(fù)協(xié)會(huì)建議［15］，將心臟康復(fù)分為3期，即Ⅰ期康復(fù)（院內(nèi)康復(fù)期）、Ⅱ期康復(fù)（院外早期康復(fù)/門診康復(fù)期）和Ⅲ期康復(fù)（院外長(zhǎng)期康復(fù)期）。Ⅰ期康復(fù)為2周，為住院患者提供康復(fù)和預(yù)防服務(wù)，主要以縮短住院時(shí)間、促進(jìn)日常生活及運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù)、避免臥床帶來(lái)的運(yùn)動(dòng)耐量減退、低血容量、血栓栓塞性并發(fā)癥等為康復(fù)目標(biāo)，并提醒患者戒煙。Ⅱ期康復(fù)在出院后1～6個(gè)月。Ⅲ期康復(fù)為心血管事件1年后的院外預(yù)防和康復(fù)服務(wù)，部分患者已恢復(fù)到可重新工作的狀態(tài)，關(guān)鍵是維持已形成的健康生活方式及運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、糾正危險(xiǎn)因素并提供心理社會(huì)支持。中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心臟康復(fù)委員會(huì)根據(jù)心臟康復(fù)的內(nèi)涵，提出了五大康復(fù)處方概念，包括運(yùn)動(dòng)處方、營(yíng)養(yǎng)處方、心理處方、健康教育及危險(xiǎn)因素控制處方和藥物處方。本標(biāo)準(zhǔn)在制訂初期，結(jié)合專家會(huì)議意見，根據(jù)急性心肌梗死病程發(fā)展、心臟康復(fù)周期、患者需求等方面，將心臟康復(fù)五大處方計(jì)劃內(nèi)容及落實(shí)情況作為評(píng)價(jià)康復(fù)期患者護(hù)理質(zhì)量的重要依據(jù)。

3.4 延續(xù)護(hù)理是提高患者出院后治療依從性的有效方式 伍麗霞等［16］報(bào)道，由于患者出院時(shí)心情激動(dòng)，又要辦理出院手續(xù)，很多事情待處理，對(duì)于護(hù)士的出院指導(dǎo)，僅有60%能記住，通過(guò)電話隨訪的延續(xù)性護(hù)理能補(bǔ)充出院指導(dǎo)內(nèi)容。鐘冬秀等［17］對(duì)516例住院患者調(diào)查顯示，82.7%的患者認(rèn)為出院后仍需醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理服務(wù)。根據(jù)《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）》的要求，應(yīng)大力開展延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。慢性疾病延續(xù)性照護(hù)已成為護(hù)理專業(yè)的熱點(diǎn)及迫切需解決的問(wèn)題。對(duì)急性心肌梗死患者而言，長(zhǎng)期服藥、堅(jiān)持心臟功能康復(fù)能提高心功能，改善生活質(zhì)量。歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南推薦［18］，PCI術(shù)后患者服用雙聯(lián)抗血小板藥物（阿司匹林+氯吡格雷）治療9～12個(gè)月，以降低心臟不良事件的發(fā)生率。但急性心肌梗死患者出院后堅(jiān)持服藥依從性欠佳。張亞梅等［19］報(bào)道，在 PCI術(shù)后依從性差的患者中有近97%的患者停藥時(shí)間≥6個(gè)月。韓娜等［20］報(bào)道，PCI術(shù)后6個(gè)月的患者完全遵醫(yī)囑服藥的僅為38%。通過(guò)出院后長(zhǎng)期隨訪以提高患者服藥依從性、運(yùn)動(dòng)依從性就顯得極為重要。經(jīng)專家咨詢，專家一致認(rèn)為應(yīng)將出院隨訪作為急性心肌梗死護(hù)理過(guò)程質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

3.5 護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)是客觀評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的科學(xué)工具 護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)是對(duì)護(hù)理質(zhì)量的數(shù)據(jù)化測(cè)定，客觀評(píng)價(jià)臨床護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理活動(dòng)成效的科學(xué)工具［21-22］。護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的作用包括有利于客觀地反映優(yōu)質(zhì)護(hù)理的內(nèi)涵，有助于發(fā)現(xiàn)影響護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵問(wèn)題并改進(jìn)［23］。本研究將?？谱o(hù)理敏感指標(biāo)作為急性心肌梗死護(hù)理結(jié)果質(zhì)量的評(píng)價(jià)依據(jù)，具有一定的科學(xué)性及實(shí)用性。

4 小結(jié)

以急性心肌梗死患者為中心、改善急性心肌梗死患者健康結(jié)局是我國(guó)護(hù)理質(zhì)量管理的熱點(diǎn)。本標(biāo)準(zhǔn)圍繞急性心肌梗死患者疾病發(fā)展進(jìn)程、治療要點(diǎn)及延續(xù)性，融入多學(xué)科協(xié)作理念，以期為完善急性心肌梗死護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系、提高急性心肌梗死患者臨床護(hù)理質(zhì)量的客觀評(píng)價(jià)提供依據(jù)。