劉志梅

(湖北省公安縣中醫(yī)醫(yī)院，湖北 荊州 434300)

急性ST段抬高型心肌梗死 （ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是由冠狀動脈血供急劇減少或冠狀動脈血管持續(xù)、完全性阻塞，引起心肌出現(xiàn)嚴(yán)重而持久的缺血、缺氧，進(jìn)而導(dǎo)致部分心肌發(fā)生壞死，為心臟性猝死的主要原因，是常見的急危重癥之一。STEMI起病急，病情發(fā)展快，救治的時效性非常重要，盡早開通血管可有效挽救瀕死心肌，防止心肌梗死范圍進(jìn)一步擴(kuò)大［1-2］。2015年，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會頒布的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》指出，及早開展心肌血流再灌注治療是提高STEMI救護(hù)時效的必要性措施［3］。本院創(chuàng)建了胸痛中心，優(yōu)化急診護(hù)理流程，增強救護(hù)時效性，縮短各救護(hù)環(huán)節(jié)時間，提高了STEMI救護(hù)水平?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采用回顧性分析法，選取2016年7月—2017年6月收治于本院胸痛中心的STEMI患者133例。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為STEMI，符合ACC/AHA指南規(guī)定的 STEMI標(biāo)準(zhǔn)［4］；發(fā)病至入院時間在 12 h內(nèi)，或在24 h內(nèi)仍然有心肌缺血的癥狀和體征，進(jìn)行性血流動力學(xué)障礙，且未行溶栓治療；行急診PCI術(shù)的STEMI患者；完整記錄快速評估時間、緊急救護(hù)處置時間及進(jìn)入醫(yī)院就診至球囊擴(kuò)張（door to balloon，D-to-B）時間的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)鍵時間節(jié)點記錄不全，無法準(zhǔn)確計算關(guān)鍵時段；繞行急診科直接進(jìn)入導(dǎo)管室。

1.2 救護(hù)流程持續(xù)改進(jìn)方法

1.2.1 開展培訓(xùn) 本院胸痛中心采取定期培訓(xùn)、分層次培訓(xùn)和重點培訓(xùn)相結(jié)合的方法，對急診分診臺、急診搶救室、導(dǎo)管室的相關(guān)護(hù)士開展了STEMI臨床護(hù)理路徑的系統(tǒng)化、專業(yè)化、規(guī)范化培訓(xùn)，包括法制觀念、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、技術(shù)服務(wù)等強化培訓(xùn)，并定期考核、檢查，要求護(hù)理人員掌握臨床緊急處理流程，提供同質(zhì)化救護(hù)水平。此外，定期組織STEMI急救情景模擬訓(xùn)練，強化救護(hù)中的時間觀念，切實提高胸痛中心護(hù)士的綜合護(hù)理水平。

1.2.2 明確職責(zé)分配 在STEMI急診搶救流程各環(huán)節(jié)評估的基礎(chǔ)上，對人力資源進(jìn)行調(diào)整，每班安排分診臺護(hù)士、急救組長及責(zé)任護(hù)士。①分診臺護(hù)士。具有3年以上急診?？乒ぷ鹘?jīng)驗，應(yīng)在仔細(xì)聽取患者自述疼痛后，在2～5 min內(nèi)完成快速評估就診患者生命體征等病情初步情況，快速評估后確認(rèn)是否應(yīng)該進(jìn)入進(jìn)一步病情評估，然后對危重患者和一般患者分別處置、擇優(yōu)選擇；隨后與值班醫(yī)師、急救組長快速交接患者病史、主要病情及生命體征，開通綠色通道號，請心內(nèi)科會診，打印急診腕帶并為患者佩戴，掛病危牌，打印輸液條碼，打印抽血條碼，填寫血檢標(biāo)本登記本，聯(lián)系導(dǎo)管室，記錄就診時間等。②急救組長。急查心電圖并識別為急性前壁心肌梗死，吸氧，心電監(jiān)護(hù) （除顫儀監(jiān)護(hù)），解除患者緊張心理，遵醫(yī)囑低分子肝素鈉4000 IU腹壁皮下注射，負(fù)責(zé)患者的轉(zhuǎn)運。③責(zé)任護(hù)士。測量患者生命體征（雙上肢血壓），遵醫(yī)囑予左上肢建立靜脈通道，以0.9%生理鹽水250 mL靜脈滴注，抽血查血常規(guī)、生化、DIC、心肌酶譜、肌鈣蛋白等，確認(rèn)轉(zhuǎn)運前的物品準(zhǔn)備等。不同崗位護(hù)士職責(zé)和分工明確，保證接診及救護(hù)過程中能夠做到有條不紊、快速有效地實施搶救。

1.2.3 動態(tài)評估設(shè)置 STEMI質(zhì)控小組每天匯報、監(jiān)督、質(zhì)控；每周總結(jié)；每月定期開展督導(dǎo)檢查。同時，收集胸痛中心對STEMI患者實施救護(hù)措施的搶救過程中各時間節(jié)點及其他反饋意見，動態(tài)評價，發(fā)現(xiàn)各救護(hù)環(huán)節(jié)中的質(zhì)量安全風(fēng)險隱患，刪減救護(hù)程序中的多余繁瑣環(huán)節(jié)，做到每一人員有分工，每一步驟有流程，時間節(jié)點記錄確切，突發(fā)事件預(yù)案明晰。利用PDCA對各環(huán)節(jié)實施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，定期調(diào)整并完善STEMI救護(hù)流程。

1.2.4 制訂STEMI急救護(hù)理流程圖 在STEMI救護(hù)方面，征詢心血管及急診科專家和專科護(hù)士意見，查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，嚴(yán)格遵照相關(guān)指南和規(guī)范，同時結(jié)合臨床實際救護(hù)情況，規(guī)范各個救護(hù)項目所用時長，不斷更新STEMI急救流程及指引，對STEMI患者的搶救形成了一套較為完善、有效的急救護(hù)理流程體系，包括分診臺護(hù)士快速評估生命體征、急診搶救室護(hù)士快速處置、聯(lián)系會診、簽訂知情同意書、轉(zhuǎn)運至導(dǎo)管室以及與導(dǎo)管室護(hù)士交接等。

1.3 研究方法與評價指標(biāo) 通過回顧胸痛中心的急診病歷及救護(hù)記錄，按照本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)選取符合標(biāo)準(zhǔn)的患者，統(tǒng)計患者的一般資料、急診救護(hù)中各項目時間節(jié)點等資料和患者滿意度。①患者一般資料。包括年齡、性別和吸煙史等。②急診救護(hù)中項目時間節(jié)點。包括急診快速評估時間、急診處置時間、進(jìn)出急診室時間、D-to-B時間。比較2016年第3季度、2016年第4季度、2017年第1季度及 2017年第2季度各搶救環(huán)節(jié)平均所用時長。③患者滿意度?；颊邼M意度測量問卷為本院急診科自行編制的問卷，對搶救后病情穩(wěn)定的患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，比較4個季度患者滿意度得分情況。④患者病情平穩(wěn)后的焦慮和抑郁情況。采用焦慮自評量表和抑郁自評量表，評分均為0～100分，評分＞50分為焦慮或抑郁狀態(tài)，評分越高，焦慮或抑郁程度越嚴(yán)重。⑤預(yù)后情況。分為搶救成功和急性心肌梗死復(fù)發(fā)。搶救成功是指患者經(jīng)臨床搶救與護(hù)理后，生命體征平穩(wěn)，臨床癥狀明顯改善。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述。應(yīng)用t檢驗、χ2檢驗和非參數(shù)秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 133例患者中，男93例，女40例，年齡30～89歲，平均年齡（66.5±13.8）歲。各季度患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 各季度STEMI患者救護(hù)時間節(jié)點 見表1。

2.3 各季度STEMI患者滿意度、焦慮及抑郁情況 見表2。

表1 各季度STEMI患者救護(hù)時間節(jié)點 （N=133，x±s）

表2 各季度STEMI患者滿意度、焦慮及抑郁情況 （N=133，x±s）

2.4 各季度STEMI患者預(yù)后情況 見表3。

表3 各季度STEMI患者預(yù)后情況 （N=133，x±s）

3 討論

3.1 提高護(hù)士素質(zhì)，提高救護(hù)時效性 STEMI的救護(hù)要求能夠快速識別并給予緊急處理［5］，由于護(hù)士是首先且最頻繁接觸患者的人員，因此對胸痛中心護(hù)士提出了較高的要求［6-8］。胸痛中心護(hù)士不僅要具備豐富的經(jīng)驗和專業(yè)知識以及專業(yè)技能儲備，如快速建立靜脈通道、吸氧等基本護(hù)理操作技能并正確使用、管理急救藥并掌握一定的心電圖識別能力［9-11］，還要具備一定的評判性思維、良好的溝通交流技巧等。楊雪峰等［12］指出，急診胸痛中心護(hù)士應(yīng)當(dāng)能夠快速、有效地辨識高危胸痛患者，面對緊急突發(fā)事件，能夠臨危不亂，采取恰當(dāng)?shù)拇胧┯枰允┚龋壳凹痹\胸痛中心護(hù)士仍需進(jìn)一步提高專業(yè)知識水平和綜合素質(zhì)。本研究顯示，患者的滿意度評分隨季度逐漸提高，而焦慮及抑郁評分隨季度逐漸降低；同時，患者的搶救成功率隨季度逐漸提高，而急性心肌梗死復(fù)發(fā)率隨季度逐漸降低。主要由于本院胸痛中心選取具有一定急診?？平?jīng)驗的護(hù)士安排在相應(yīng)崗位，明確職責(zé)分配，做到有目的、有秩序地救護(hù)，同時培養(yǎng)護(hù)士較強的組織、預(yù)見能力，對護(hù)士定期開展分層次培訓(xùn)、實戰(zhàn)模擬演練和考核，不斷總結(jié)經(jīng)驗并糾正缺陷，以在規(guī)定的時間內(nèi)熟練而快速地完成搶救工作。

3.2 改善胸痛中心配置布局，提高救護(hù)時效性 本院創(chuàng)建胸痛中心以來，對樓層布局重新布置，急診搶救室、導(dǎo)管室和影像中心設(shè)在同一樓層，重新設(shè)置地標(biāo)指引標(biāo)識，方便轉(zhuǎn)運，減少了上下樓層的轉(zhuǎn)運和等待的時間。此外，急診科配置了全套診斷儀器，可開展搶救、檢驗和診斷為一體的診療活動，避免了送檢等待時間，如心肌酶譜等指標(biāo)，直接在急診科即可開展檢驗，為患者的搶救贏得了時間。

3.3 實施時間節(jié)點的動態(tài)監(jiān)控，提高救護(hù)時效性 根據(jù)制訂的STEMI急診救護(hù)流程圖，有序開展救護(hù)工作，避免了緊急搶救中的慌亂，注重細(xì)節(jié)管理和時間觀念，嚴(yán)格掌控院內(nèi)救護(hù)各項目的時間節(jié)點，如在STEMI患者進(jìn)入急診科10 min內(nèi)完成首份心電圖，在15 min內(nèi)完成醫(yī)護(hù)人員、設(shè)備、藥品、行程路線等細(xì)節(jié)的調(diào)配和落實，及時啟動導(dǎo)管室等。同時，每天匯報、監(jiān)督、質(zhì)控；每周總結(jié)；每月討論；做到醫(yī)護(hù)人員等待患者，STEMI患者優(yōu)先，每一人員有分工，每一步驟有流程，時間節(jié)點記錄確切，突發(fā)事件預(yù)案明晰。這一過程不斷持續(xù)改進(jìn)、完善和提高，做到處處、時時運用PDCA法來控制環(huán)節(jié)質(zhì)量和效率，全程實施時間項目軸管理法，通過時間軸管理動態(tài)量化評價救護(hù)質(zhì)量管理，進(jìn)而改進(jìn)STEMI救治流程。

3.4 STEMI救護(hù)中的不可控因素分析 時效性對STEMI患者的救治非常重要，雖然指南對D-to-B時間進(jìn)行了規(guī)定，但仍然會有超過90 min的情況出現(xiàn)，這與院內(nèi)流程中的各個環(huán)節(jié)均可能相關(guān)，例如患者生命體征不穩(wěn)定需要緊急搶救、會診時間不確定、再灌注知情同意書簽署等，上訴均為不可控因素。因此，作為護(hù)士應(yīng)盡可能從所著手的工作上節(jié)約時間，不拖延、不浪費時間，嚴(yán)格把控每一個環(huán)節(jié)點，在心肌梗死預(yù)防和相關(guān)知識的普及方面加大宣傳力度，使公眾了解STEMI救治時間的緊迫性。此外，院前急救也是一個重要的環(huán)節(jié)，D-to-B反映的僅是院內(nèi)綠色通道，并不能全面反映總?cè)毖獣r間，如果院前延誤時間過多，即使進(jìn)入醫(yī)院后的D-to-B時間很短，患者也可能錯過最佳再灌注時間窗，預(yù)后無法得到改善［13］。有效開啟院前救治，院內(nèi)可繞行急診科，進(jìn)一步縮短D-to-B，提高STEMI患者的救治成功率［14-16］，改善患者預(yù)后［17］。 雖然本研究未納入院前啟動的時間，但目前本院胸痛中心已建立院前急救網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，與120急救系統(tǒng)以及各級地方醫(yī)院建立關(guān)聯(lián)，可以及時將患者信息發(fā)送至本院，提前啟動院內(nèi)診治，在縮短發(fā)病至球囊擴(kuò)張的時間方面也起到了重要作用。

4 小結(jié)

本研究在本院創(chuàng)建胸痛中心的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)了多學(xué)科多部門的聯(lián)動合作、資源整合和診療流程的優(yōu)化，全程優(yōu)化護(hù)理的實施，強化了急診醫(yī)護(hù)人員STEMI救護(hù)的時間觀念，提供STEMI患者盡可能快的接診速度、規(guī)范的分診評估、專業(yè)恰當(dāng)?shù)木茸o(hù)方法，力爭使患者在可救治的時間內(nèi)得到及時、有效的救護(hù)，從而提高了STEMI患者的救治效率，改善了患者的預(yù)后效果，提升了患者及家屬的滿意度。