劉志梅

(湖北省公安縣中醫(yī)醫(yī)院，湖北 荊州 434300)

急性ST段抬高型心肌梗死 （ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是由冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或冠狀動(dòng)脈血管持續(xù)、完全性阻塞，引起心肌出現(xiàn)嚴(yán)重而持久的缺血、缺氧，進(jìn)而導(dǎo)致部分心肌發(fā)生壞死，為心臟性猝死的主要原因，是常見(jiàn)的急危重癥之一。STEMI起病急，病情發(fā)展快，救治的時(shí)效性非常重要，盡早開(kāi)通血管可有效挽救瀕死心肌，防止心肌梗死范圍進(jìn)一步擴(kuò)大［1-2］。2015年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)頒布的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》指出，及早開(kāi)展心肌血流再灌注治療是提高STEMI救護(hù)時(shí)效的必要性措施［3］。本院創(chuàng)建了胸痛中心，優(yōu)化急診護(hù)理流程，增強(qiáng)救護(hù)時(shí)效性，縮短各救護(hù)環(huán)節(jié)時(shí)間，提高了STEMI救護(hù)水平。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用回顧性分析法，選取2016年7月—2017年6月收治于本院胸痛中心的STEMI患者133例。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為STEMI，符合ACC/AHA指南規(guī)定的 STEMI標(biāo)準(zhǔn)［4］；發(fā)病至入院時(shí)間在 12 h內(nèi)，或在24 h內(nèi)仍然有心肌缺血的癥狀和體征，進(jìn)行性血流動(dòng)力學(xué)障礙，且未行溶栓治療；行急診PCI術(shù)的STEMI患者；完整記錄快速評(píng)估時(shí)間、緊急救護(hù)處置時(shí)間及進(jìn)入醫(yī)院就診至球囊擴(kuò)張（door to balloon，D-to-B）時(shí)間的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)記錄不全，無(wú)法準(zhǔn)確計(jì)算關(guān)鍵時(shí)段；繞行急診科直接進(jìn)入導(dǎo)管室。

1.2 救護(hù)流程持續(xù)改進(jìn)方法

1.2.1 開(kāi)展培訓(xùn) 本院胸痛中心采取定期培訓(xùn)、分層次培訓(xùn)和重點(diǎn)培訓(xùn)相結(jié)合的方法，對(duì)急診分診臺(tái)、急診搶救室、導(dǎo)管室的相關(guān)護(hù)士開(kāi)展了STEMI臨床護(hù)理路徑的系統(tǒng)化、專(zhuān)業(yè)化、規(guī)范化培訓(xùn)，包括法制觀念、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、技術(shù)服務(wù)等強(qiáng)化培訓(xùn)，并定期考核、檢查，要求護(hù)理人員掌握臨床緊急處理流程，提供同質(zhì)化救護(hù)水平。此外，定期組織STEMI急救情景模擬訓(xùn)練，強(qiáng)化救護(hù)中的時(shí)間觀念，切實(shí)提高胸痛中心護(hù)士的綜合護(hù)理水平。

1.2.2 明確職責(zé)分配 在STEMI急診搶救流程各環(huán)節(jié)評(píng)估的基礎(chǔ)上，對(duì)人力資源進(jìn)行調(diào)整，每班安排分診臺(tái)護(hù)士、急救組長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士。①分診臺(tái)護(hù)士。具有3年以上急診專(zhuān)科工作經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)在仔細(xì)聽(tīng)取患者自述疼痛后，在2～5 min內(nèi)完成快速評(píng)估就診患者生命體征等病情初步情況，快速評(píng)估后確認(rèn)是否應(yīng)該進(jìn)入進(jìn)一步病情評(píng)估，然后對(duì)危重患者和一般患者分別處置、擇優(yōu)選擇；隨后與值班醫(yī)師、急救組長(zhǎng)快速交接患者病史、主要病情及生命體征，開(kāi)通綠色通道號(hào)，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，打印急診腕帶并為患者佩戴，掛病危牌，打印輸液條碼，打印抽血條碼，填寫(xiě)血檢標(biāo)本登記本，聯(lián)系導(dǎo)管室，記錄就診時(shí)間等。②急救組長(zhǎng)。急查心電圖并識(shí)別為急性前壁心肌梗死，吸氧，心電監(jiān)護(hù) （除顫儀監(jiān)護(hù)），解除患者緊張心理，遵醫(yī)囑低分子肝素鈉4000 IU腹壁皮下注射，負(fù)責(zé)患者的轉(zhuǎn)運(yùn)。③責(zé)任護(hù)士。測(cè)量患者生命體征（雙上肢血壓），遵醫(yī)囑予左上肢建立靜脈通道，以0.9%生理鹽水250 mL靜脈滴注，抽血查血常規(guī)、生化、DIC、心肌酶譜、肌鈣蛋白等，確認(rèn)轉(zhuǎn)運(yùn)前的物品準(zhǔn)備等。不同崗位護(hù)士職責(zé)和分工明確，保證接診及救護(hù)過(guò)程中能夠做到有條不紊、快速有效地實(shí)施搶救。

1.2.3 動(dòng)態(tài)評(píng)估設(shè)置 STEMI質(zhì)控小組每天匯報(bào)、監(jiān)督、質(zhì)控；每周總結(jié)；每月定期開(kāi)展督導(dǎo)檢查。同時(shí)，收集胸痛中心對(duì)STEMI患者實(shí)施救護(hù)措施的搶救過(guò)程中各時(shí)間節(jié)點(diǎn)及其他反饋意見(jiàn)，動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)各救護(hù)環(huán)節(jié)中的質(zhì)量安全風(fēng)險(xiǎn)隱患，刪減救護(hù)程序中的多余繁瑣環(huán)節(jié)，做到每一人員有分工，每一步驟有流程，時(shí)間節(jié)點(diǎn)記錄確切，突發(fā)事件預(yù)案明晰。利用PDCA對(duì)各環(huán)節(jié)實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，定期調(diào)整并完善STEMI救護(hù)流程。

1.2.4 制訂STEMI急救護(hù)理流程圖 在STEMI救護(hù)方面，征詢(xún)心血管及急診科專(zhuān)家和專(zhuān)科護(hù)士意見(jiàn)，查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，嚴(yán)格遵照相關(guān)指南和規(guī)范，同時(shí)結(jié)合臨床實(shí)際救護(hù)情況，規(guī)范各個(gè)救護(hù)項(xiàng)目所用時(shí)長(zhǎng)，不斷更新STEMI急救流程及指引，對(duì)STEMI患者的搶救形成了一套較為完善、有效的急救護(hù)理流程體系，包括分診臺(tái)護(hù)士快速評(píng)估生命體征、急診搶救室護(hù)士快速處置、聯(lián)系會(huì)診、簽訂知情同意書(shū)、轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室以及與導(dǎo)管室護(hù)士交接等。

1.3 研究方法與評(píng)價(jià)指標(biāo) 通過(guò)回顧胸痛中心的急診病歷及救護(hù)記錄，按照本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)選取符合標(biāo)準(zhǔn)的患者，統(tǒng)計(jì)患者的一般資料、急診救護(hù)中各項(xiàng)目時(shí)間節(jié)點(diǎn)等資料和患者滿(mǎn)意度。①患者一般資料。包括年齡、性別和吸煙史等。②急診救護(hù)中項(xiàng)目時(shí)間節(jié)點(diǎn)。包括急診快速評(píng)估時(shí)間、急診處置時(shí)間、進(jìn)出急診室時(shí)間、D-to-B時(shí)間。比較2016年第3季度、2016年第4季度、2017年第1季度及 2017年第2季度各搶救環(huán)節(jié)平均所用時(shí)長(zhǎng)。③患者滿(mǎn)意度。患者滿(mǎn)意度測(cè)量問(wèn)卷為本院急診科自行編制的問(wèn)卷，對(duì)搶救后病情穩(wěn)定的患者進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查，比較4個(gè)季度患者滿(mǎn)意度得分情況。④患者病情平穩(wěn)后的焦慮和抑郁情況。采用焦慮自評(píng)量表和抑郁自評(píng)量表，評(píng)分均為0～100分，評(píng)分＞50分為焦慮或抑郁狀態(tài)，評(píng)分越高，焦慮或抑郁程度越嚴(yán)重。⑤預(yù)后情況。分為搶救成功和急性心肌梗死復(fù)發(fā)。搶救成功是指患者經(jīng)臨床搶救與護(hù)理后，生命體征平穩(wěn)，臨床癥狀明顯改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述。應(yīng)用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 133例患者中，男93例，女40例，年齡30～89歲，平均年齡（66.5±13.8）歲。各季度患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 各季度STEMI患者救護(hù)時(shí)間節(jié)點(diǎn) 見(jiàn)表1。

2.3 各季度STEMI患者滿(mǎn)意度、焦慮及抑郁情況 見(jiàn)表2。

表1 各季度STEMI患者救護(hù)時(shí)間節(jié)點(diǎn) （N=133，x±s）

表2 各季度STEMI患者滿(mǎn)意度、焦慮及抑郁情況 （N=133，x±s）

2.4 各季度STEMI患者預(yù)后情況 見(jiàn)表3。

表3 各季度STEMI患者預(yù)后情況 （N=133，x±s）

3 討論

3.1 提高護(hù)士素質(zhì)，提高救護(hù)時(shí)效性 STEMI的救護(hù)要求能夠快速識(shí)別并給予緊急處理［5］，由于護(hù)士是首先且最頻繁接觸患者的人員，因此對(duì)胸痛中心護(hù)士提出了較高的要求［6-8］。胸痛中心護(hù)士不僅要具備豐富的經(jīng)驗(yàn)和專(zhuān)業(yè)知識(shí)以及專(zhuān)業(yè)技能儲(chǔ)備，如快速建立靜脈通道、吸氧等基本護(hù)理操作技能并正確使用、管理急救藥并掌握一定的心電圖識(shí)別能力［9-11］，還要具備一定的評(píng)判性思維、良好的溝通交流技巧等。楊雪峰等［12］指出，急診胸痛中心護(hù)士應(yīng)當(dāng)能夠快速、有效地辨識(shí)高危胸痛患者，面對(duì)緊急突發(fā)事件，能夠臨危不亂，采取恰當(dāng)?shù)拇胧┯枰允┚?，目前急診胸痛中心護(hù)士仍需進(jìn)一步提高專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平和綜合素質(zhì)。本研究顯示，患者的滿(mǎn)意度評(píng)分隨季度逐漸提高，而焦慮及抑郁評(píng)分隨季度逐漸降低；同時(shí)，患者的搶救成功率隨季度逐漸提高，而急性心肌梗死復(fù)發(fā)率隨季度逐漸降低。主要由于本院胸痛中心選取具有一定急診專(zhuān)科經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士安排在相應(yīng)崗位，明確職責(zé)分配，做到有目的、有秩序地救護(hù)，同時(shí)培養(yǎng)護(hù)士較強(qiáng)的組織、預(yù)見(jiàn)能力，對(duì)護(hù)士定期開(kāi)展分層次培訓(xùn)、實(shí)戰(zhàn)模擬演練和考核，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并糾正缺陷，以在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)熟練而快速地完成搶救工作。

3.2 改善胸痛中心配置布局，提高救護(hù)時(shí)效性 本院創(chuàng)建胸痛中心以來(lái)，對(duì)樓層布局重新布置，急診搶救室、導(dǎo)管室和影像中心設(shè)在同一樓層，重新設(shè)置地標(biāo)指引標(biāo)識(shí)，方便轉(zhuǎn)運(yùn)，減少了上下樓層的轉(zhuǎn)運(yùn)和等待的時(shí)間。此外，急診科配置了全套診斷儀器，可開(kāi)展搶救、檢驗(yàn)和診斷為一體的診療活動(dòng)，避免了送檢等待時(shí)間，如心肌酶譜等指標(biāo)，直接在急診科即可開(kāi)展檢驗(yàn)，為患者的搶救贏得了時(shí)間。

3.3 實(shí)施時(shí)間節(jié)點(diǎn)的動(dòng)態(tài)監(jiān)控，提高救護(hù)時(shí)效性 根據(jù)制訂的STEMI急診救護(hù)流程圖，有序開(kāi)展救護(hù)工作，避免了緊急搶救中的慌亂，注重細(xì)節(jié)管理和時(shí)間觀念，嚴(yán)格掌控院內(nèi)救護(hù)各項(xiàng)目的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，如在STEMI患者進(jìn)入急診科10 min內(nèi)完成首份心電圖，在15 min內(nèi)完成醫(yī)護(hù)人員、設(shè)備、藥品、行程路線等細(xì)節(jié)的調(diào)配和落實(shí)，及時(shí)啟動(dòng)導(dǎo)管室等。同時(shí)，每天匯報(bào)、監(jiān)督、質(zhì)控；每周總結(jié)；每月討論；做到醫(yī)護(hù)人員等待患者，STEMI患者優(yōu)先，每一人員有分工，每一步驟有流程，時(shí)間節(jié)點(diǎn)記錄確切，突發(fā)事件預(yù)案明晰。這一過(guò)程不斷持續(xù)改進(jìn)、完善和提高，做到處處、時(shí)時(shí)運(yùn)用PDCA法來(lái)控制環(huán)節(jié)質(zhì)量和效率，全程實(shí)施時(shí)間項(xiàng)目軸管理法，通過(guò)時(shí)間軸管理動(dòng)態(tài)量化評(píng)價(jià)救護(hù)質(zhì)量管理，進(jìn)而改進(jìn)STEMI救治流程。

3.4 STEMI救護(hù)中的不可控因素分析 時(shí)效性對(duì)STEMI患者的救治非常重要，雖然指南對(duì)D-to-B時(shí)間進(jìn)行了規(guī)定，但仍然會(huì)有超過(guò)90 min的情況出現(xiàn)，這與院內(nèi)流程中的各個(gè)環(huán)節(jié)均可能相關(guān)，例如患者生命體征不穩(wěn)定需要緊急搶救、會(huì)診時(shí)間不確定、再灌注知情同意書(shū)簽署等，上訴均為不可控因素。因此，作為護(hù)士應(yīng)盡可能從所著手的工作上節(jié)約時(shí)間，不拖延、不浪費(fèi)時(shí)間，嚴(yán)格把控每一個(gè)環(huán)節(jié)點(diǎn)，在心肌梗死預(yù)防和相關(guān)知識(shí)的普及方面加大宣傳力度，使公眾了解STEMI救治時(shí)間的緊迫性。此外，院前急救也是一個(gè)重要的環(huán)節(jié)，D-to-B反映的僅是院內(nèi)綠色通道，并不能全面反映總?cè)毖獣r(shí)間，如果院前延誤時(shí)間過(guò)多，即使進(jìn)入醫(yī)院后的D-to-B時(shí)間很短，患者也可能錯(cuò)過(guò)最佳再灌注時(shí)間窗，預(yù)后無(wú)法得到改善［13］。有效開(kāi)啟院前救治，院內(nèi)可繞行急診科，進(jìn)一步縮短D-to-B，提高STEMI患者的救治成功率［14-16］，改善患者預(yù)后［17］。 雖然本研究未納入院前啟動(dòng)的時(shí)間，但目前本院胸痛中心已建立院前急救網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，與120急救系統(tǒng)以及各級(jí)地方醫(yī)院建立關(guān)聯(lián)，可以及時(shí)將患者信息發(fā)送至本院，提前啟動(dòng)院內(nèi)診治，在縮短發(fā)病至球囊擴(kuò)張的時(shí)間方面也起到了重要作用。

4 小結(jié)

本研究在本院創(chuàng)建胸痛中心的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)了多學(xué)科多部門(mén)的聯(lián)動(dòng)合作、資源整合和診療流程的優(yōu)化，全程優(yōu)化護(hù)理的實(shí)施，強(qiáng)化了急診醫(yī)護(hù)人員STEMI救護(hù)的時(shí)間觀念，提供STEMI患者盡可能快的接診速度、規(guī)范的分診評(píng)估、專(zhuān)業(yè)恰當(dāng)?shù)木茸o(hù)方法，力爭(zhēng)使患者在可救治的時(shí)間內(nèi)得到及時(shí)、有效的救護(hù)，從而提高了STEMI患者的救治效率，改善了患者的預(yù)后效果，提升了患者及家屬的滿(mǎn)意度。