卜美玲 石曉峰 苑 斌

（菏澤醫(yī)學(xué)專科學(xué)校 山東 菏澤 274000）

急性腦梗死是常見的腦血管疾病，多發(fā)生于老年人群，具有發(fā)病率高、致殘率高、致死率高的特點(diǎn)，嚴(yán)重危害人類的健康，給家庭及社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)[1]。中國缺血性卒中亞型（CISS）分型是我國學(xué)者依據(jù)臨床實(shí)際結(jié)合發(fā)病機(jī)制及新的影像學(xué)進(jìn)展提出的一種新的卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。腫瘤壞死因子樣凋亡弱誘導(dǎo)因子（tumor necrosis factorlike weak inducer of apoptosis，TWEAK）是腫瘤壞死因子超家族的新成員，對細(xì)胞的增殖、凋亡、血管生成及炎癥反應(yīng)起著重要作用。研究表明[3],sTWEAK 作為一種炎性因子可能和hs-CRP 等動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)因子相互作用，共同促進(jìn)頸部動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成及發(fā)展，從而促使急性腦梗死的發(fā)生。本研究對急性腦梗死進(jìn)行分型并分析其與血清sTWEAK 的關(guān)系，并判斷預(yù)后，從而為臨床急性腦梗死的分型和預(yù)后提供新的依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選擇菏澤醫(yī)專附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2014年11月至2017年11月的急性腦梗死患者230例。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。（2）首次發(fā)病，起病一周內(nèi)，經(jīng)顱腦影像學(xué)證實(shí)，排除腦出血、占位性病變、腫瘤、感染性疾病，近半年內(nèi)無重大手術(shù)外傷史和自身免疫性疾病等。排除標(biāo)準(zhǔn)：需排除可能影響血清sTWEAK 表達(dá)水平的疾病[5]。（1）自身免疫性疾病及使用免疫抑制劑者如：多發(fā)性硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（2）急性壞死性疾病如腦卒中、肢體壞死；（3）急慢性感染性疾病如膿毒血癥、急性肺炎；（4）腎臟慢性疾病或者損傷：腎病綜合癥、腎小球腎炎；（5）凝血或溶血性疾?。唬?）外周血管疾?。唬?）心功能不全者，BNP ＞1000pg/ml 及超聲心動(dòng)圖示左室射血分?jǐn)?shù)EF ＜40%。

采用CISS 分型對入組患者分為以下5組：大動(dòng)脈粥樣硬化組（LAA）、心源性栓塞組（CS）、穿支動(dòng)脈疾病組(PAD)、其他病因組(OE)、病因不確定組(UE)?；颊咧g的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）見表1。

1.2 方法 血清sTWEAK 的測定：采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）試劑盒對血清sTWEAK 的濃度進(jìn)行測定，嚴(yán)格按照說明書執(zhí)行。所有受試者在入院第一天清晨抽空腹靜脈血2ml，用二胺四乙酸抗凝，混合10分鐘，于4℃下3000轉(zhuǎn)/分鐘離心20分鐘，取上清液放于EP 管中，編號(hào)后置于-80℃冰箱中保存。標(biāo)本累計(jì)到一定數(shù)量時(shí)取出，于室溫下溶解待測。

1.3 隨訪 所有患者3個(gè)月后隨訪，依據(jù)mRS 評分將其分為預(yù)后良好組（mRS 評分≤2分）與預(yù)后較差組（mRS 評分＞2分），收集患者性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥、吸煙史等臨床資料。

1.4 評價(jià)指標(biāo) 比較各組間sTWEAK 的水平差異，采用單因素與多因素Logistic 分析確定急性腦梗死患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，采用X2檢驗(yàn)，運(yùn)用單因素和多因素Logistic回歸分析確定獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P ＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較 各組間在年齡、性別、吸煙、糖尿病及是否合并高血壓病上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

表1 一般資料 比較 %

2.2 血清sTWEAK 水平比較 LAA 組血清sTWEAK 水平顯著高于其他各組（P ＜0.05），其余各組兩兩比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

表2 血清sTWEAK水平比較

2.3 單因素分析 分析發(fā)現(xiàn)糖尿病史及血清sTWEAK水平與急性腦梗死患者的預(yù)后相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

表3 急性腦梗死患者預(yù)后單因素分析

2.4 多因素分析 經(jīng)多因素分析，糖尿病史及血清sTWEAK 屬于急性腦梗死患者預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR ＞1）。

表4 急性腦梗死患者預(yù)后多因素分析

3.討論

CISS 分型是我國學(xué)者提出的根據(jù)病因進(jìn)行的分類方法，其分類簡單，有較高的可信度，臨床較為常用。雷俊杰[6]等研究發(fā)現(xiàn)急性腦梗死CISS 分型與同型半胱氨酸水平有相關(guān)性，提示同型半胱氨酸水平與腦梗死關(guān)系密切，CS 型及LAA 型腦梗死合并同型半胱氨酸水平升高可能神經(jīng)功能缺損更為嚴(yán)重。急性腦梗死的預(yù)后與多種因素具有相關(guān)性，孫艷麗[7]研究發(fā)現(xiàn)急性腦梗死患者入院時(shí)血清HbA1c、Hcy 水平增高提示預(yù)后不良。梁寶毅[8]等研究證實(shí)血漿五聚素3水平高，提示患者病情較重，與腦梗死患者近期預(yù)后不良有關(guān)。

血清sTWEAK 作為一種腫瘤壞死因子，國內(nèi)外對于它的研究多集中在其與腎病、冠心病、糖尿病及外周動(dòng)脈疾病的關(guān)系[9]，目前急性腦梗死與血清sTWEAK 水平關(guān)系研究甚少。sTWEAK 與配體結(jié)合后能夠促進(jìn)低密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇、三酰甘油對動(dòng)脈管壁的損傷，加劇粥樣斑塊形成[10]。本研究通過對急性腦梗死患者進(jìn)行CISS 分型，比較各型間血清sTWEAK 的水平差異，發(fā)現(xiàn) LAA 組血清sTWEAK 水平顯著高于其他各組（P ＜0.05），其余各組兩兩比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，提示血清sTWEAK 在LAA 亞型發(fā)病中起重要作用，對CISS分型有一定影響，但其對于其余四種亞型之間的水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究通過對急性腦梗死患者進(jìn)行隨訪，經(jīng)單因素及多因素分析發(fā)現(xiàn)糖尿病史和血清sTWEAK 水平與急性腦梗死患者的預(yù)后相關(guān)，是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但在臨床上糖尿病是否可作為急性腦梗死預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素存在爭議。

綜上所述，血清sTWEAK 水平對CISS 分型中LAA 的分型有重要作用，作為急性腦梗死患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，減弱其病理作用可能會(huì)成為防治急性腦梗死的一個(gè)研究方向，可通過早期監(jiān)測患者血清sTWEAK 水平，及時(shí)進(jìn)行有效干預(yù)，從而改善患者預(yù)后。